夏 清,克曉燕,胡凱文*
(1.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院,北京 100078)
惡性腫瘤嚴重威脅人類生命健康,致死率高,臨床治療效果欠佳,無法達到多數(shù)患者滿意。中醫(yī)藥在治療腫瘤方面給我們留有寶貴臨床經(jīng)驗。胡凱文教授運用中醫(yī)療法治療腫瘤,可有效緩解患者臨床癥狀,遏制腫瘤發(fā)展,提高患者生活質(zhì)量,以下是對胡教授治療腫瘤的臨床經(jīng)驗進行介紹。
腫瘤在中醫(yī)學(xué)中屬于“積聚”的范疇,是一種占位性的病變。相比于良性積快,腫瘤具有更加豐富的血流灌注,供養(yǎng)腫瘤的血管給腫瘤細胞運動的通道,使腫瘤可以快速擴散至遠處其他臟腑器官,并在新的臟腑器官上靠奪取機體的氣血,再次化生出新的瘤體。在這一過程中,機體被腫瘤搶走了大量的營養(yǎng)物質(zhì),機體自身的生命活動則難以為繼。胡凱文教授認為腫瘤是一種陰陽合體的邪氣,腫瘤其發(fā)生發(fā)展之迅速,類似于陽動之氣;其自身血液豐富的灌注類似于陰液之聚,因其同時兼有陰陽兩種屬性,并具有生命屬性[1],這解釋了腫瘤的生長迅速與難以根治的原因。
《醫(yī)宗必讀》言:“積之成也,正氣不足,而后邪氣踞之。”正氣不足是腫瘤發(fā)病的前提與關(guān)鍵[2]?!吨胁亟?jīng)》 曰:“夫癰疽瘡毒之所作也,皆五臟六腑蓄毒不流則生矣?!痹谡摰幕A(chǔ)上,六淫、情志失調(diào)、飲食不節(jié)等因素長期作用于人體,導(dǎo)致機體陰陽失調(diào),氣機阻滯,水谷精微失于運化,氣血運行失調(diào),在人體內(nèi)部產(chǎn)生痰、瘀、濕、熱、毒等病理產(chǎn)物[3],隨病理產(chǎn)物蓄積,氣機運行失衡加重,導(dǎo)致“瘤、巖”最終形成。因該病病程較長,故腫瘤患者起病緩慢,不易察覺,但一旦出現(xiàn)明顯癥狀,往往是積聚已痼,病邪已深,正氣已虛,故臨床可見患者在短時間內(nèi)氣血耗傷,體質(zhì)量減輕[4]。腫瘤的整個病程是由一種或多種病因?qū)е?,正虛邪實成積,因積聚而致正氣更虛,最終見人體機能衰敗的過程。
胡教授認為,惡性腫瘤的主要病因病機為脾胃功能紊亂,清濁相干;而造成脾胃功能紊亂的主要原因包括高齡、不良生活方式和環(huán)境污染[5]。隨著現(xiàn)代人們生活水平的不斷提高,很多人的食物攝入早已超出自身脾胃運化功能,加之不健康的生活方式,從病理角度可見高營養(yǎng)物質(zhì)在體內(nèi)的蓄積超過了機體自穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)能力,導(dǎo)致機體發(fā)生各種異化,最終癌變?!秲?nèi)經(jīng)》曰:“皮膚薄而不澤,肉不堅而淖澤,如此則腸胃惡,惡則邪氣留止,積聚乃傷,脾胃之間,寒濕不次,邪氣稍至,蓄積留止,大聚乃起?!盵6]《諸病源候論》曰:“正谷不化反濁穢為毒?!盵7]各種原因?qū)е缕⑹Ы∵\,胃腸傳導(dǎo)功能失職,積濕生熱,機體內(nèi)產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物不能及時排除,蘊積體內(nèi),“穢濁”之氣積聚而生[8],繼而腐穢釀毒,造成機體異變,最終成癌。
《內(nèi)經(jīng)》曰:“大積大聚不可犯也,衰其大半而止,過則死,此治積聚之法也。”胡教授提出腫瘤的“綠色治療”思路:其核心是在保證生活質(zhì)量的前提下帶瘤生存,治療重點在于控制腫瘤的進展,而非一味追求根治瘤體,過度耗損人體正氣而致患者日常狀況每況愈下[9]。胡教授的中醫(yī)治療具有整體觀、全局觀,其臨床用藥特點如下。
3.1 平調(diào)陰陽,攻補兼施 《諸病源候論》曰:“積聚者,臟腑之病也。積者,臟病也,陰氣之所生也。聚者,腑病也,陽氣之所成也。虛勞之人,陰陽損傷,血氣凝澀,不能宣通經(jīng)絡(luò),故積聚于內(nèi)也?!盵10]可見腫瘤的發(fā)生始于臟腑陰陽失調(diào)。人體因各種病因所導(dǎo)致的陰陽失衡從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度可以理解為機體能量代謝失衡:能量代謝過低,部分腫瘤患者可見喜熱飲、畏寒、肢體末端偏寒或機體局部發(fā)涼等等;過高又可見到喜冷飲、燥熱、心煩等癥狀。能量代謝又與機體的物質(zhì)代謝緊密相結(jié)合,前者的失衡進而影響后者,造成局部過虛過瘀。因腫瘤本身為陰陽合體邪氣,對人身體所造成的影響也多為寒熱錯雜,虛實兼有。胡教授擅用以柴芩為核心的柴胡類方為基礎(chǔ)加減,以和解少陽為法,平調(diào)陰陽,用方如小柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯類等。柴胡類方主治少陽病,其核心病機為氣血虛弱,邪入體內(nèi),正邪紛爭,這與腫瘤基本病機相合。柴芩類方在《傷寒論》中代表的典型適用癥狀包括口苦、咽干、往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔等。這些癥狀在腫瘤患者中常見。柴胡疏肝解郁,助肝氣升舉,使腎水可以上承心火;同時黃芩清解肝氣郁熱,防止肝郁化火,逆犯脾土;干姜性守而不走,善溫助脾陽,可助脾運化,恢復(fù)脾胃中軸樞紐之功,同時又能溫痰化濕,以助行氣,除此之外,還能防止黃芩苦寒中傷脾胃。桂枝既助干姜溫脾助陽,又能通達經(jīng)絡(luò),助氣機運行;牡蠣味咸而質(zhì)重,既能化痰氣交結(jié),又可助心火下沉腎水;天花粉清郁熱而生津[11]。諸藥合用,和解少陽,使寒熱自平。
針對瘤體進展,邪實較為明顯者,胡凱文教授也擅用動物類藥對以攻邪,如蜈蚣配露蜂房,丁香配全蝎。露蜂房味甘平,可攻毒祛風,攻堅破積;蜈蚣辛溫有毒,可攻毒散結(jié),又善走竄通達,可通痹止痛。全蝎辛平有毒,具有攻毒散結(jié),通絡(luò)止痛之效;丁香辛溫,善走竄,可散寒止痛,兩藥合用,在止痛的同時攻堅破積,搜絡(luò)剔邪。這些藥對對癌性疼痛有較好的療效[12],且善于攻毒散結(jié),對復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移擴散的瘤體有遏制作用。又因蟲類藥多有毒,胡教授認為在以毒攻毒的同時應(yīng)注意中病即止,不傷正氣,故一般方中蟲類藥僅有1~2味。
3.2 調(diào)理氣機,祛痰化濁 腫瘤患者在治療過程中,因瘤體生長,情緒抑郁,藥邪干涉等因素,導(dǎo)致氣機運行失常。氣機的失常可影響臟腑經(jīng)絡(luò)功能,臨床可見脹、悶、堵等不適感;氣為血之帥,氣滯則血不行,津液停滯,臨床可見刺痛、腫脹、水液代謝失常等癥狀。治宜宣展氣機,通利三焦,使氣化正常,則諸邪積聚俱能化之。針對于此,胡教授擅用越鞠丸加減治療,臨床常用方以越鞠丸加夏枯草15 g,清半夏15 g,生薏苡仁15 g,生龍骨15 g,生牡蠣15 g。越鞠丸所治郁證,指以臟腑氣血以滯而不通為特點的廣義上的郁證。而越鞠丸組方包含了以臟腑經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)為論治的整體治療思路[13]。香附行氣解郁,好古云“香附陽中之陰,血中之氣藥,凡氣郁血氣必用之”,川芎為血中氣藥,活血行氣,蒼術(shù)升陽除濕,運脾醒脾。三藥配合,肝脾同調(diào)。神曲消滯下氣,梔子清三焦熱。因腫瘤日久病深,瘤體已成,故再加夏枯草散結(jié)消腫,配香附以治痰火凝聚;清半夏燥濕化痰,降逆止嘔,消痞散結(jié);生薏苡仁清利濕熱,在散結(jié)化痰同時給濕邪以出路;龍骨、牡蠣滋陰潛陽,軟堅散結(jié),在化痰利水的同時避免傷及陰分。胡教授常用化痰方還有:竹茹18 g,枳實15 g,生姜18 g,天花粉15 g,茯苓15 g,白芥子9 g,生甘草6 g。竹茹清熱化痰,除煩止嘔;枳實行氣消痰,使痰隨氣下;生姜溫中止嘔,化痰止咳;白芥子利氣散結(jié),善除“皮里膜外”之痰,可逐水飲,通經(jīng)絡(luò);再加天花粉清熱生津、茯苓健脾利水,甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用,以消痰濁為重,方中用藥涼熱并行,注重行瘀散結(jié),使痰濕得清,濁瘀得消,攻邪而不傷正。若是痰濕為重,臨床可見咳痰為主者,亦可根據(jù)臨床辨證用二陳湯、金水六君煎等。若氣滯氣脹明顯者,方中加香附15 g,烏藥9 g 以行氣止痛。瘀濁已祛,三焦通暢,則氣機自可恢復(fù),經(jīng)脈通順,積聚邪氣無所存,腫瘤在這種環(huán)境下自然不易生長復(fù)發(fā)。
3.3 補氣養(yǎng)血,脾腎同補 胡教授認為對腫瘤患者的臨床治療上還應(yīng)當注重補充氣血,恢復(fù)脾胃功能。脾胃受損,氣血化生不足,則元氣虧虛。且腫瘤患者多接受過手術(shù)、微創(chuàng)等治療,這些治療手段本身即會耗竭氣血津液。腫瘤晚期患者伴有明顯消瘦,有學(xué)者認為這是腫瘤引發(fā)全身性炎癥反應(yīng),擾亂組織的正常修復(fù),分解代謝加速,合成代謝減慢,導(dǎo)致食欲不振、脂肪及肌肉的丟失等[14]。其狀如《內(nèi)經(jīng)》中言:“大骨枯槁,大肉陷下”,病情進展到此時多已轉(zhuǎn)為陰陽俱虛,全身多臟器耗損?!鹅`樞·終始》云:“陰陽俱不足,補陽則陰竭,瀉陰則陽脫,如是者可將以甘藥?!崩顤|垣言:“脾胃為血氣陰陽之根蒂”。胡凱文教授臨床處方中常用黃芪90 g,熟地黃60 g,當歸15 g 補養(yǎng)氣血,這個配伍中含當歸補血湯之義,再加大劑量黃芪,氣血雙補,用藥量雖偏大,但補而不滯。胡教授處方中還多有專補脾類藥物,如白術(shù)、薏苡仁、豬苓、茯苓之類,此類藥物多藥性甘平,最大劑量可用至120 g。若患者脾胃虛寒,方中可用炒白術(shù)90 g,黨參30 g,附子6 g,干姜6 g,肉桂3 g。炒白術(shù)性甘、苦、溫,既可補脾益氣,又能利水燥濕,為“脾臟補氣健脾第一要藥”,該方還含附子理中丸之義,可治下焦虛阻,火不生土,臟腑不調(diào)。此處肉桂量小,在助附子溫經(jīng)通脈的同時又作為引經(jīng)藥引火歸原,使相火得補,而后可溫煦脾土?!毒霸廊珪しe聚》曰:“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人,多有積聚之病,蓋脾虛則中焦不運,腎虛則下焦不化,正氣不行則邪滯得以居之?!薄渡鼾S遺書·用藥權(quán)衡》云:“補者不必正治,但補腎令脾土自溫,謂之補?!盵15]胡教授在臨床用方上也常見脾腎同補,補脾不單拘泥于脾。因腫瘤患者多經(jīng)過放化療治療,這類療法攻伐太過,多嚴重損傷脾胃,致運化功能障礙,水濕飲食內(nèi)停,患者出現(xiàn)疲乏、納呆、腹脹腹瀉、惡心嘔吐等癥狀。病久及腎,先天之本受損,或腎陰不足,相火不藏,命門火衰,陽浮于外,見上焦火熱之象;或腎陽虧損,溫煦無力,出現(xiàn)畏寒、肢冷、嗜睡,精神萎靡等癥狀[16]。臨床可用六味地黃丸、七味都氣丸、引火湯等加減治療。六味地黃丸是滋補腎陰的代表方劑,在補腎的同時兼顧肝脾,全方用藥三補三瀉,使補而不滯,瀉不傷正。現(xiàn)代臨床研究表明,六味地黃丸可用于多種腫瘤的治療,在補腎抗癌相關(guān)類研究中將此方列為代表方劑[17]。若腎不納氣,加五味子;若腎陽虧虛可加附子、桂枝等藥加減變化為腎氣丸。引火湯中用巴戟天、熟地共補腎陽腎陰,同時加麥冬、五味子滋養(yǎng)肺金,使金水相生,再添茯苓助脾,通調(diào)水道,使腎元充足,水火共濟。如是則先后天補足,元氣充沛,正氣自足,機體自可抵御邪氣。
患者劉某,女,68 歲,2019 年6 月26 日初診?;颊?019 年初發(fā)現(xiàn)小細胞肺癌,胸部CT 示右肺上葉實性占位,雙肺多發(fā)結(jié)節(jié),雙肺下葉間質(zhì)性纖維化。已行化療(依托泊苷)三周期,現(xiàn)為求中醫(yī)藥治療就診。刻下癥見:乏力,怕熱,自汗,盜汗,偶有干咳,無痰,噯氣,惡心,大便偏干,夜尿頻,口苦,苔薄,脈沉細。處方:竹茹18 g,枳實15 g,生姜18 g,天花粉15 g,白芥子9 g,茯苓30 g,生甘草6 g,大棗9 g,生黃芪90 g,熟地黃60 g,當歸15 g,烏梅30 g,三七9 g。14劑,水煎,早晚服。2019 年7 月17 日二診:仍有口苦、盜汗,偶有氣短,乏力基本緩解,余癥皆緩,苔白,脈細數(shù)。更用處方:柴胡24 g,黃芩12 g,半夏15 g,黨參9 g,生姜9 g,大棗9 g,炙甘草9 g。14 劑,水煎,早晚服。服后癥狀緩解,患者自行繼續(xù)服用14 劑后停藥。9 月患者三診,自訴因乏力加重就醫(yī),平素動則汗出,口干口苦,納少,怕熱,苔白,脈細遲,情緒時有低落。更改處方為:香附15 g,川芎12 g,蒼術(shù)18 g,梔子9 g,神曲9 g,夏枯草15 g,清半夏15 g,生薏苡仁15 g,生龍骨15 g,生牡蠣15 g,烏梅30 g,北沙參30 g,麥冬60 g,五味子3 g。14 劑,水煎,早晚服。半個月后四診:仍有乏力,查體見左少腹輕壓痛,患者訴偶自覺腹部稍脹。上方加香附15 g,烏藥9 g。14 劑,水煎,早晚服。11 月五診:患者訴服上方后腹痛已完全緩解,乏力較前有減輕但仍偶感疲乏,天氣轉(zhuǎn)冷后喜溫飲,大便量多,日3 次,成型,小便頻急數(shù),夜尿3 次。處方:熟地黃60 g,山茱萸24 g,山藥18 g,牡丹皮9 g,茯苓18 g,澤瀉9 g,當歸15 g,黃芪90 g,肉桂3 g,薏苡仁60 g。14 劑,水煎,早晚服?;颊叻幒笠褵o明顯不適,繼續(xù)服用原方30 劑鞏固療效。
按語:患者首診主見氣陰兩虛之象,造成該病機的主要病因在于肺部以痰濁為因形成了瘤體。瘤體生長耗損了氣血津液,故見氣虛、陰虛有熱之象;又因瘤體阻礙氣機,導(dǎo)致氣機升降失司。臨床上雖問診無有型之痰,但治療上切不可一味補陰而不散痰結(jié),故用藥上攻補兼施,一邊用化痰方化痰散結(jié),一邊重用黃芪、熟地黃、當歸補益氣血,加烏梅止咳生津,三七活血,幫助調(diào)理氣機。二診時見患者以口苦為主訴,陰虛、氣虛征象基本緩解,此時機體正邪紛爭較為平和,故更方為小柴胡和解少陽。三診時癥狀見氣虛陰虛加重,但細問后可知此為臟腑氣機不利導(dǎo)致化源不足,若一味滋補可能導(dǎo)致瘀滯更甚,故用越鞠丸調(diào)理氣機,散結(jié)開瘀。又因患者口干苦,脈細,故加生脈飲、烏梅佐以生津。四診主以局部氣機不暢為主,故加香附、烏藥行氣止痛。五診時天氣轉(zhuǎn)涼,患者夜尿頻,虛象明顯,考慮腫瘤瘤體為體陰而用陽,且患者虛寒之象并不明顯,若用大劑量補陽類藥物可能致使化燥傷陰,故用六味地黃丸平補腎陰,意在填補腎精,滋養(yǎng)先天。在補腎的同時還用大劑量黃芪補氣,大劑量薏苡仁補脾,脾腎同補,中氣充足,使滋腎類藥物不會滋膩礙胃,并加3 g 肉桂引火歸元??v觀治療過程,胡凱文教授辨證治療時既充分考慮到了腫瘤瘤體為疾病根本病因,但用藥又不單純針對殺滅瘤體;辨證從氣機、氣血、臟腑等出發(fā),重在調(diào)理患者整體正虛邪實,從而達到控制瘤體,改善患者生活質(zhì)量的良好療效。
候星宇等認為腫瘤具有植物學(xué)特征:“根系越發(fā)達,腫瘤浸潤程度越高,破壞范圍越廣,手術(shù)清除范圍越大,腫瘤完全清除越難,復(fù)發(fā)概率越高。手術(shù)切除是一種單純的物理切割療法,類似于植物清除中的使用鏟子、鋤頭將長草的土地挖掉。化學(xué)治療則是采用化學(xué)藥物抑制腫瘤生長,類似于使用除草劑清除植物[18]”。胡教授臨床用藥從中醫(yī)理論出發(fā),通過調(diào)整人體陰陽平衡,改善患者體質(zhì),如改變植物生長的土壤一般,讓土壤(人體內(nèi)環(huán)境)不再適合植物(腫瘤)的生長,達到使腫瘤不再生長、復(fù)發(fā),減少腫瘤患者臨床癥狀,提高其生活質(zhì)量和存活時間的效果。其臨床處方多活用經(jīng)方,療效斐然,值得借鑒學(xué)習。