趙 蕓，李 平

（北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，北京 100029）

精神分裂癥（schizophrenia）是以先天不足加后天情緒刺激等不明原因引起的感知、思維、情感、認知以及行為等多方面障礙，并以心理活動與環(huán)境不協(xié)調為特征的一組精神疾病，屬中醫(yī)神志疾患。不同神志病表現出的臨床癥狀和病機各有不同，其中各臟腑氣血的改變不一定都會累及到神，引起神志變化，相反一旦出現精神的異常，都會累及到“神”這個層次，故筆者認為“神”可作為一個單獨的層次致病。目前中醫(yī)從“神”角度認識精神分裂癥并不多見。因此本文試結合神機升降出入理論對精神分裂癥的三大主癥進行探討，以期為臨床精神分裂癥的防治提供新思路。

1 神的分類

神是指人的一切精神心理活動，具體到感知覺、記憶、睡眠以及人格體質等內容，決定著人的思維、情感、意識、意志等神志活動的方向，統(tǒng)率所有神志共同完成人的神志活動[1]。《靈樞·本神》曰：“故生之來謂之精，兩精相搏謂之神”；《靈樞·大惑論》云：“故神勞則魂魄散，志意亂”，從某種意義上說明神與生俱來，“神”可被看成是維持生命存在和延續(xù)生命現象的一種力量[2]。神志活動屬無形，藏于內而形于外，是魂、魄以及意、志產生的物質基礎[3]。其中魂魄又為五臟神之中最重要的隨行，附屬于神的活動。結合張介賓《類經》所言：“神之為義有二：分言之，則陽神曰魂，陰神曰魄，以及意志思慮之類皆神也”；《醫(yī)學衷中參西錄·方劑篇》亦云：“魂魄者，心神之左輔右弼也?！惫士烧J為魂魄是神在外的不同表現，分屬陰陽，其中魂為陽神，魄為陰神。一般而言，魂魄合一，白晝共藏于神，共同執(zhí)行神的一切神志活動；夜晚，魂歸于肝，魄藏于肺，各司其職?？追f達疏注曰“魂魄，神靈之名，本從形氣而有；形氣既殊，魂魄各異。附形之靈為魄，附氣之神為魂也?！庇纱苏f明神為陽神與陰神之總司，神志活動的復雜性主要通過陽魂和陰魄的不同生理作用分別作用于人的精神和形體，據此有人認為神魂魄的關系基本包括了大腦皮層及皮層下中樞的主要功能,相當于巴甫洛夫高級神經活動學說中的條件反射和非條件反射[4]。

2 陽神與陰神的生理作用

2.1 陽神的生理作用 魂者，《說文解字》曰：“魂，陽氣也?！薄鹅`樞·本神》有云：“隨神往來謂之魂……肝藏血，血舍魂?！鄙砬闆r下，神、魂由陽氣所化，是陽氣升發(fā)的表現，故可認為魂為陽神之別使，藏于肝，主陽氣之升發(fā)，其作用是表象和較高級的，具體表現在對溫度的高低、視物的遠近、聲音的頻率、睡眠深淺、氣味的厚薄、聽覺的強弱等[5]，如《朱子語類·卷三》曰：“人之能思慮計畫者，魂之為也；能記憶辨別者，魄之為也。”現代認為魂主要是指非本能的、較高級的，偏于興奮的精神心理活動，比魄更高級，類似于思維、想象、評價、決斷以及意志等精神活動[5]。

2.2 陰神的生理作用 魄者，《說文解字》曰：“魄，陰神也。”《靈樞·本神》曰：“并經而出者謂之魄，肺藏氣，氣舍魄?！鄙砬闆r下，魄精由陰氣所生，是陰氣斂降的表現，故可認為魄為陰神之別使，藏于肺，以肺氣檢之鼓之。魄為陰神，宅居于肺，其作用是實象和基礎的，具體表現在人的感覺、運動和反射等活動，包括聽覺、視覺、感覺、嗅覺、排便、睡眠、平衡等，是低級的認知活動[6]。如《祭義》曰：“耳目之聰明為魄”；《朱子》曰：“魄盛則耳目聰明，能記憶。”“老人目昏耳嘖，記事不得者，魄衰也?！奔雌桥c人的感知覺、行為以及記憶有關?，F代認為，與生俱來的、本能的、較低級的、偏于抑制的神經精神活動為魄[5]。

3 神機升降失常為陽性及陰性癥狀之特征

3.1 陽神易亢為陽性癥狀之特征 魂即陽神，由陽氣所化，是陽氣升發(fā)的表現，通過升發(fā)的特性表現出一系列陽性癥狀?！瓣柋M在上”陽神主動，主升發(fā)，主興奮。故魂主升發(fā)的病理特性表現在精神分裂癥主要為陽神易亢，具體表現形式可為高亢、飛越以及發(fā)泄過度。早見李東垣對狂病的發(fā)病機理進行過闡述：“或多怒者，風熱下陷于地中也。妄見、妄聞、起妄心，夜夢亡人，四肢滿閉轉筋，皆肝母太盛而為邪也。”“幻覺”和“幻聽”皆由暴怒不止，引動木火上升，沖心犯腦，陽神升發(fā)太過，神系無主所致。臨床可見到精神分裂癥患者在出現精神病性癥狀前常有較長一段時間的不易察覺的非特異性前驅癥狀，其中包括情緒的改變如情緒波動，易激惹，狂躁，多疑善怒以及焦慮等。并且誘因都存在突然的負性生活事件（失戀、喪偶、失業(yè)以及投資失敗等），這些不良情緒刺激因子，都提示與陽氣升發(fā)太過密切相關。“諸躁狂越，皆屬于火”，林佩琴在《類證治裁》中記載：“少年情懷不遂……獨言獨笑……自屬肝膽火逆，直犯膻中?！本穹至岩坏┻M入急性期，必化火生風，火性炎上，風火相煽，陽魂受累，心神擾動，則生狂亂。故出現精神亢奮、狂躁不安、打人毀物、言語興奮，情緒高漲，思維飄逸等一系列興奮、高亢、激越的陽性表征。待若進一步發(fā)展至氣郁血瘀，可出現嚴重的精神病性癥狀，如妄聞妄見，幻覺幻聽，頭脹頭緊，莫名害怕等一系列癥狀。就現代精神分裂癥的分類而言，精神分裂癥的陽性癥狀主要以情緒高漲，心煩易怒、情緒易激惹、幻覺以及妄想為主要表現，以上足以說明易亢的陽神可以表現為精神分裂癥的陽性癥狀，病機常為陽熱亢盛、風火擾神或肝郁血瘀。

3.2 陰神易斂為陰性癥狀之特征 魄為陰神，由陰氣所化，是陰氣斂降的表現，通過斂藏的特性表現出一系列陰性癥狀?！瓣帤鈴南隆?，陰神主靜、主降、主肅殺。故魄主斂藏的生理特性表現在精神分裂上主要為陰神易斂，具體表現形式可為壓抑、遲滯以及發(fā)泄不及。《素問·靈蘭秘典論篇》說：“心者，君主之官，神明出焉；肺者，相傅之官，治節(jié)出焉?！笨梢婈幧窨梢酝ㄟ^肺魄治理與調節(jié)全身氣機而起到調節(jié)神志的作用。肺性清涼，其氣主收斂、肅降，若肺魄斂降太過，過度克制心火，可引起心陽不足，心神受傷，進而出現情緒低落、反應遲滯、心胸憋悶、悲愁欲哭等壓抑表現，如《靈樞·本神》中就早有病機論述：“心氣虛則悲,實則笑不休?！睔鈱訇枺瑲獠蛔?，則陽易虛，若魄氣不足，亦可表現為“陽虛陰盛”，出現情感平淡，言語貧乏、思維形式單一等功能障礙。另外精神分裂癥從急性期轉至慢性期，日久魄傷神斂，脾胃虛寒，影響到水谷運化，痰蘊蒙神，則神機抑郁而為癲證[7]。如陳士鐸在《辨證錄》提到“陽虛為本，痰濁為標”的觀點，謂：“癲病之生也，多生于脾胃之虛寒，所生水谷，不變精而變痰痰凝胸膈不得化，流于心而癲癥生矣。”故臨床可見思維聯(lián)想障礙、思維懶散，神疲納呆、意志薄弱、苔薄白、脈弦滑等陽虛痰阻，神機蒙蔽的一系列臨床表現。就現代精神分裂癥的癥狀分類而言，精神分裂癥的陰性癥狀主要是指精神功能的減退或缺失，包括思維貧乏、情感淡漠、意志缺乏、孤僻內向等表現[8]，以上足以說明斂藏的陰神可以表現為精神分裂癥的陰性癥狀，病機常為陽虛陰盛或痰蒙神竅。

4 神機出入失常為認知損害之特征

4.1 神機不出 《靈樞·本神》曰：“生之來，謂之精，兩精相搏謂之神?！本撸从谙忍?，后藏于腎，而腎在神為志，志舍于精，精盛則志強，則能作強；精乏志弱，則志傷忘其所言。腎主藏精，主骨生髓，髓充于腦，腦髓得養(yǎng)，則神機正常[9]?！肚f子·至樂》曰：“萬物皆出于機，皆入于機。”成玄英疏：“機者，發(fā)動，所謂造化也”[10]。所謂機，是指神藏于腦髓。另有醫(yī)家唐容川在《醫(yī)經精義》中云：“蓋髓者，腎精所生，精足則髓作。髓在骨內，髓作則骨強，所以能作強，而才力過人也。”“精以生神，精足神強，自多技巧。髓不足者力不強，精不足者智不多?！彼璩渚?，神養(yǎng)志，故認為腎精富養(yǎng)則腦髓充，腦髓充盈而神志旺。若神機無精可出則腦髓空，腦髓空則出現認知損害，具體病機主要為先天腎精不足，或精失所藏，或腦髓空虛失養(yǎng)，皆可導致神機不出，故志弱不能作強，主要表現為執(zhí)行能力的下降，計算能力的的減退或喪失等。

4.2 神機不入 精之所生，源于先天，腎為藏精之器，若腎精虧虛，氣化功能失常，則凝聚成痰，閉阻神竅，神機不入也可發(fā)為癲證。如《素問·調經論》載：“病在腎，罵詈妄行，癲疾為狂?！本洌从诤筇炱⑽?，脾胃為生痰之源，后天飲食失宜，脾虛濕盛，則斂聚為痰，神機蒙蔽，神機無得以入，影響到陰神的斂藏，因此失志狂越，如《世醫(yī)得效方》記載“飲酒房勞，酒入百脈，令人恍惚失?！奔啊饵c點經》記載“酒病邪痰，發(fā)狂如瘋”，說明酒性烈，飲酒過多，趁體大虛，易生濕助痰，閉阻心神，而致神志不寧，主要表現為工作、學習的注意力難以集中以及記憶能力的下降等認知損傷。

5 從升降出入辨治精神分裂癥

5.1 滋陰斂魂“重陽者狂”，邪實者，“氣、火、痰、瘀”不離，陽魂有余，陰魄不足。故祛邪同時應不忘滋陰斂魂。《金匱要略》曰：“見于陽者，以陰法救之?！比缜档萚1]提出臟腑虛損，氣血不足無以濡養(yǎng)肝魂而肝魂妄動，魂不守舍，晝不能明，夜不能寐者，需使用養(yǎng)血柔肝滋陰斂魂之品。孫文軍等[11]提出對于氣滯、痰濕、血瘀等實邪擾動心神所致的陽性癥狀，其治法除了活血化瘀、行氣止痛之外，還應理氣開郁。目前西醫(yī)治療精神分裂癥的陽性癥狀療效較好，但是針對西藥引起的一系列不良反應，可應用中醫(yī)神魂魄理論，泄陽神同時，應不忘陰神的斂藏。

5.2 助陽升魂“重陰者癲”，陰盛者，“氣、血、陰、陽”各虛，陰魄不足，陽魂壓制太過，故重在助陽升魂。《金匱要略》曰：“見于陰者，以陽法救之?！比缜橹疽蛩匾鸬钠菬o所依附、或魄衰而導致的軀體障作，感覺異常、反應遲鈍、記憶減退等癥狀，都可以通過益氣補陽，助陽升魄，以恢復陰陽的相對平衡。就精神分裂癥陰性癥狀而言，利用生黃芪、巴戟天、山萸肉、黃精、黨參、菟絲子、桑寄生等益氣助陽之品可以達到改善精神分裂癥反應遲鈍、記憶力減退，視聽力障礙以及周身感知覺異常癥狀等。另外表情淡漠、意識減退、懶散退縮、舌胖苔膩突出，屬陽虛痰盛者，需適當使用半夏、茯苓、膽南星、竹茹、枳實、石菖蒲、遠志等和中化痰之品。

5.3 填精斂神 精不足者，髓不充，精少神衰，神機自滅?！夺t(yī)林改錯》中明確指出：“小兒無記性者，腦髓未滿，高年無記性者，腦髓漸空”[12]。故精，源于先天，充于后天。先天腎精不足，神空志弱；精化氣、氣生神，后天氣機郁滯，清明難升，則神機不出。煙建華等[10]認為神志就是精化氣基礎上產生的更高層次的生命活動,因此精質是神志之根柢，氣化是神志之發(fā)端?！额愖C治裁》提出：“使之神明下通于腎，腎之精華上升于腦，精能生氣，氣能生神，神定氣消?！笨梢姎鈾C的調暢也是機體“陰平陽秘，精神乃治”的保障[13]。故針對神機不出者補之以精，用熟地黃、黃精、山茱萸、菟絲子、刺五加等補腎填精，精生則髓充，另用柴胡、郁金、香附、等疏機理氣，調氣則神拾。就精神分裂癥而言，針對先天精氣不足，髓?？仗撜?，一方面補腎藏精，后天氣機不暢者另一方面調暢氣機，聚精斂神。補精不忘斂精，共奏養(yǎng)精拾神之功。

5.4 化痰祛瘀 痰和瘀在這里都屬有形邪氣，兩者一直以來都作為精神疾病的很重要的一個病因病機，既可以單獨為病也可以相互為病共同阻礙神機的升降出入。單獨為病時，化痰法可以祛除痰邪造成的神機不通的局面，如唐啟盛教授臨床上善于重用中藥青礞石治療熱痰導致的精神分裂癥，一方面取其“墜痰下氣”之功，使上蒙心神之痰下行至腸胃，神機出入之竅得通，上亢的陽神得降，故可表現為精神亢奮、狂躁剛暴、喧擾不寧、毀物打罵、動而多怒等臨床特征的減少[14]；另一方面青礞石平肝，肝氣平則陽神得斂藏，可表現為妄想的減輕。另外活血破瘀法單獨運用早見于張仲景應用抵擋湯、抵當丸治療下焦蓄血證，取其中水蛭、虻蟲入神竅破瘀通絡之功，使神機出入之竅得通。痰瘀不離，朱丹溪提出“痰挾瘀血，遂成窠囊”，生理上津血同源，氣血相關，從而決定了病理上的因痰致瘀或因瘀致痰的相互交結為患的格局[15]。故化痰應不忘祛瘀。針對后天脾胃運化功能失常，痰阻血瘀，蒙蔽腦竅，神機不入者，一方面運用石菖蒲、遠志、龍腦、瓜蔞、青礞石等化痰開竅，另一方面取桃仁、天麻、紅花、川芎、赤芍等活血化瘀?？傊岛宛龆伎梢宰鳛橛行螌嵭皩е律駲C升降出入的失常，只有通過化痰或祛瘀或化痰祛瘀法同時運用，打開神機升降出入之竅，神機才能出入有常，升降有序。

6 小結

神機的和諧有賴于魂魄之間的相互配合，陽神主升，陰神主降，一升一降，一動一靜，升降有序，動靜結合，陰陽協(xié)調才能共同完成神主精神意識的功能。神既為陰陽神之總司，神源于先天腎精，藏于腦髓，后天痰濁瘀阻也礙于神機的出入。精神分裂癥主要為先天遺傳導致的腎精腦髓空虛，腦竅失養(yǎng)或后天損傷以及病理產物導致的痰濁蒙竅，由此神機出入失常，神不入則精不得斂，神不出則神無以升，以上足以說明神機升降出入失常與精神分類癥的三大主癥密切相關。