曹柏龍，苗桂珍*，杜啟明，劉巧巧，賀思圣，陳子泮

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 101121；2.北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院，北京 100009；3.賀思圣名醫(yī)傳承工作站通州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院分站，北京 101121；4.山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250000）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation,LDH）是指腰椎間盤的纖維環(huán)變性、破裂，髓核組織突出，壓迫和刺激神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)所引起的一系列癥狀和體征，是引起腰痛和下肢痛的常見病 。自2016 年開始，在首都國(guó)醫(yī)名師賀思圣教授的指導(dǎo)下，運(yùn)用“賀氏管針”療法聯(lián)合腰背肌康復(fù)訓(xùn)練治療腰椎間盤突出癥，療效頗佳，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 70 例患者均為2016 年1 月－2019年8 月在我院門診及住院治療的LDH 患者，年齡18～70 歲，其中男40 例，女30 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組35 例（男/女=22/13）和對(duì)照組35 例（男/女=18/17），治療組平均年齡（42.83±12.60）歲；對(duì)照組平均年齡（41.48±11.54）歲，2 組平均年齡、腰腿痛評(píng)分（JOA）和Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分等一般資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《24 個(gè)專業(yè)105 個(gè)病種中醫(yī)診療方案》中有關(guān)LDH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。患者多有腰部外傷、慢性勞損或寒濕史，大部分患者在發(fā)病前多有慢性腰痛史；腰痛向臀部及下肢放射；腹壓增加（咳嗽、噴嚏）時(shí)疼痛加重；脊柱側(cè)彎，腰椎生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動(dòng)受限；下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過(guò)敏或遲鈍，病程長(zhǎng)者可出現(xiàn)肌肉萎縮，直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力可減弱；X 線攝片檢查脊柱側(cè)彎、腰生理前突變淺，病變椎間盤可能變窄，相應(yīng)邊緣有骨贅增生。CT 或MRI 檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡18～70 歲，生活可自理；患者知情同意，清醒、安靜狀態(tài)下完成相關(guān)診治。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 影像學(xué)提示巨大型、游離型腰椎間盤突出癥，或神經(jīng)明顯受損，累及鞍區(qū)，出現(xiàn)大小便失禁等，病情嚴(yán)重，必須手術(shù)治療者；孕婦；精神障礙者；未知情同意者。

1.5 治療方法 2 組患者均接受腰背肌康復(fù)訓(xùn)練作為基礎(chǔ)治療。治療組在基礎(chǔ)治療上增加“賀氏管針”療法（選穴：三焦俞、腎俞、氣海俞、大腸俞、關(guān)元俞、腰陽(yáng)關(guān)、命門、八髎）治療，操作方法：病人取俯臥位，穴位皮膚常規(guī)消毒，用中研太和牌一次性使用針灸針（管針0.25 mm×50 mm）針刺，用左手的拇指和食指捏針管下端，固定在穴位上，用右手食指靠放在中指邊緣上，再以食指輕彈針柄，使針刺進(jìn)皮膚。各穴均采用“賀氏管針”之“左三右二”“三進(jìn)二退”補(bǔ)法操作，得氣后出針，不留針，每周3 次。對(duì)照組在基礎(chǔ)治療上增加布洛芬緩釋膠囊（仁和藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093691）0.3 g，每日2 次對(duì)癥止痛。治療4 周后觀察療效。

腰背肌鍛煉方法有：1）直腿抬高練習(xí)，患者取仰臥位，雙下肢伸直，不負(fù)重情況下雙下肢交替做直腿抬高練習(xí)，然后逐漸增加負(fù)重下進(jìn)行練習(xí)。2）三點(diǎn)支撐法，患者取仰臥位雙臂交叉放于胸前，頭及雙足為著力點(diǎn)，使軀干和下肢撐起抬離床面。3）五點(diǎn)支撐法，患者取仰臥位，頭、雙肘、雙足為著力點(diǎn)，用力將軀干和下肢離開床面，做腰背肌的過(guò)伸鍛煉。4）飛燕點(diǎn)水法，患者取俯臥位，雙上肢向后伸，雙下肢及胸部同時(shí)抬離床面做腰背肌的背伸運(yùn)動(dòng)。5）退走訓(xùn)練，患者于空曠地帶，每次倒走30 min 左右[2]。在門診或住院時(shí)就診時(shí)將鍛煉方法教授給患者，并在以后 2 周內(nèi)來(lái)門診 3 次鍛煉演練，接診醫(yī)生隨時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)并糾正錯(cuò)誤動(dòng)作，保證患者練習(xí)動(dòng)作的準(zhǔn)確性，并囑咐患者在家中練習(xí)，開始癥狀明顯時(shí)練習(xí)時(shí)間要短，后逐漸增加練習(xí)時(shí)間，練習(xí)時(shí)允許有輕微疼痛，動(dòng)作力度要適中[3]。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 療效性指標(biāo) 根據(jù)《24 個(gè)專業(yè)105 個(gè)病種中醫(yī)診療方案》[1]中有關(guān)LDH 的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，即參照J(rèn)OA 腰腿痛評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)：包括1）下腰痛評(píng)分（0～3 分）、2）腿部的疼痛和/或麻木感（0～3分）、3）步態(tài)（0～3 分）、4）直腿抬高試驗(yàn)（0～2分）、5）感覺障礙（0～2分）、6）運(yùn)動(dòng)障礙（0～2分）、7）膀胱功能（-6～0 分），8）臥床翻身、站立、洗澡、彎腰、坐約1 h、舉或拿物、行走（共7 項(xiàng)目，每項(xiàng)0～2分）。所有項(xiàng)目累計(jì)總分29 分，分值越少，病情越嚴(yán)重。治療改善率=[（治療后評(píng)分-治療前評(píng)分）/（滿分29-治療前評(píng)分]×100%。

1.6.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床控制：腰腿痛及相關(guān)癥狀消失，直腿抬高試驗(yàn)陰性，恢復(fù)正常工作，改善率≥75%；顯效：腰腿痛及相關(guān)癥狀基本消失，直腿抬高試驗(yàn)陰性，基本恢復(fù)正常工作，改善率≥50%且＜75%；有效：腰腿痛及相關(guān)癥狀減輕，直腿抬高試驗(yàn)可疑陽(yáng)性，部分恢復(fù)工作，但停藥有復(fù)發(fā)，改善率≥25%且＜50%；無(wú)效：腰腿痛及相關(guān)癥狀體征無(wú)改善，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，或者加重，改善率＜25%。臨床控制、顯效及有效病例均納入總有效率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.6.3 Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分 ODI 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，觀察腰痛腿痛程度、個(gè)人生活料理情況、提舉重物情況、行走狀況、坐立狀況、站立狀況、睡眠狀況、性生活狀況、社會(huì)生活狀況、旅行狀況進(jìn)行評(píng)分。每項(xiàng)最低分0 分、最高分5 分，共10 項(xiàng)，總分=（所得分?jǐn)?shù)/5×回答的問題數(shù)）×100%。分值越高，病情越嚴(yán)重。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，JOA、ODI 以（）表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床總療效比較 見表1

表1 2 組臨床總療效比較（n=35） 例

2.2 2 組治療前后JOA 評(píng)分和ODI 評(píng)分比較 見表2

表2 2 組治療前后JOA 評(píng)分和ODI 評(píng)分比較（，n=35）

表2 2 組治療前后JOA 評(píng)分和ODI 評(píng)分比較（，n=35）

注：與本組治療前比較，## P ＜0.01，△P ＜0.05；與對(duì)照組比較▲P ＜0.05

3 討論

腰椎間盤突出癥是腰椎的退行性病變，患者腰椎間盤組織發(fā)生突出后，形成不對(duì)稱的小關(guān)節(jié)，局部形成不穩(wěn)定的椎體[4]。突出物對(duì)人體造成損害比較大，應(yīng)盡早治療。目前臨床對(duì)于腰椎間盤突出癥的治療方法主要包括藥物治療、推拿手法治療、物理治療、針灸治療、介入注射治療、手術(shù)治療等[5]。LDH 常引發(fā)神經(jīng)根受壓，神經(jīng)功能受累，腰脊旁肌功能減退，誘發(fā)疼痛，肌肉功能減退嚴(yán)重降低脊柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，損害椎間小關(guān)節(jié)，加重疼痛[6]。近年來(lái)，腰背肌康復(fù)訓(xùn)練治療腰椎間盤突出癥在臨床中運(yùn)用十分普遍。

20 世紀(jì)30 年代，賀惠吾醫(yī)師經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐和總結(jié)，以臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為理論基礎(chǔ)，創(chuàng)立了用一根長(zhǎng)約6 cm的針管作為進(jìn)針器代替押手，注重“七伎五法”操作手法的一套針灸技術(shù)，命名為“管針術(shù)”，形成了針灸的獨(dú)特學(xué)派。賀思圣教授是“賀氏管針”的學(xué)術(shù)傳承人。賀思圣教授認(rèn)為，針刺后留針20～30 min是宋代之后的針灸常規(guī)，古代針灸經(jīng)常不留針，主要是通過(guò)針灸補(bǔ)瀉手法操作達(dá)到“氣至病所”即可出針。“賀氏管針”在繼承中國(guó)古典針灸文化基礎(chǔ)上，重視補(bǔ)瀉手法“調(diào)氣”對(duì)于針灸治療的效果，強(qiáng)調(diào)“虛則責(zé)脾，實(shí)則責(zé)肝”。其中補(bǔ)法“左三右二”“三進(jìn)二退”施用三進(jìn)刺。一進(jìn)刺：針刺到天部，根據(jù)患者的體質(zhì)和耐受程度，選用“雀啄術(shù)”或“下三上二提插術(shù)”以促進(jìn)經(jīng)氣流動(dòng)，再用“左三右二捻轉(zhuǎn)術(shù)”溝通經(jīng)脈以候氣，當(dāng)患者感到局部酸脹并沿向經(jīng)脈走行擴(kuò)散時(shí)即用二進(jìn)刺。二進(jìn)刺：將針繼刺到人部，重復(fù)一進(jìn)刺的手法，候氣后即用三進(jìn)刺。三進(jìn)刺：將針繼刺到地部，仍重復(fù)一進(jìn)刺的手法，候氣后施用“回旋術(shù)”；向右捻二三次增強(qiáng)針感，然后趁患者吸氣之際（自然呼吸）乘勢(shì)出針，捫其穴孔，無(wú)令氣瀉，此為針刺補(bǔ)法操作手法[7]。

賀思圣教授認(rèn)為L(zhǎng)DH 的主要病機(jī)包括：1）內(nèi)因：腎中精氣虧虛，腰部失其濡養(yǎng)、溫煦。亦或因精氣虧虛則腎氣不充。偏于陰虛則腰府不得濡養(yǎng)，偏于陽(yáng)虛則腰府不得溫煦，所以發(fā)生腰痛。2）外因：或因風(fēng)寒、濕、熱等外邪阻滯經(jīng)脈，氣血瘀阻。寒為陰邪，因其性收斂阻閉，侵犯肌膚經(jīng)絡(luò)，扼郁陽(yáng)氣，阻滯營(yíng)陰，導(dǎo)致腰部經(jīng)絡(luò)氣血不暢；濕邪侵襲，因其性重著、黏滯，留置于筋骨肌肉，閉阻氣血，致使腰部經(jīng)氣不運(yùn)；熱邪常與濕合，或?qū)е聺裉N(yùn)生熱而阻滯于于腰部，造成經(jīng)脈不暢而致腰痛。3）不內(nèi)外因：經(jīng)脈以通為健，跌仆挫扭，影響腰部氣和血液的運(yùn)行，以致氣血瘀阻，經(jīng)絡(luò)不暢，凝澀血脈，不通而痛。中醫(yī)認(rèn)為本病屬“腰痛病”范疇?？傮w的病因病機(jī)為肝腎虧虛為本，風(fēng)寒濕邪和外傷瘀血為標(biāo)。所以治療腰間盤突出癥要以補(bǔ)腎益氣，祛邪通絡(luò)為主。

本次所運(yùn)用的針灸取穴主要為膀胱經(jīng)和督脈兩條經(jīng)脈，督脈為“陽(yáng)脈之?！?，督脈行于背部正中，其脈多次與手足三陽(yáng)經(jīng)及陽(yáng)維脈相交會(huì)，主一身之陽(yáng)氣，主要生理機(jī)能為調(diào)節(jié)陽(yáng)經(jīng)氣血，督脈行脊里，與腰府有密切聯(lián)系。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)循行過(guò)腰骶，連下肢，針刺其腰部背俞穴可壯骨生髓。八髎穴舒筋通絡(luò)止痛；三焦俞外散三焦之熱，利水強(qiáng)腰；氣海俞、大腸俞、關(guān)元俞可疏經(jīng)通絡(luò)，活血止痛[8]。腎俞補(bǔ)腎助陽(yáng)，調(diào)補(bǔ)腎氣。針刺三焦俞、腎俞、氣海俞、大腸俞、關(guān)元俞、腰陽(yáng)關(guān)、命門等局部穴位可以疏通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)腎通督[9]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究也提示針刺腎俞穴對(duì)感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度有顯著的改善作用[10]。

在本次試驗(yàn)中，2 組均給予腰背肌康復(fù)訓(xùn)練作為基礎(chǔ)治療，治療組在基礎(chǔ)治療上增加賀氏管針療法，每周針刺3 次。對(duì)照組在基礎(chǔ)治療上增加布洛芬緩釋膠囊對(duì)癥止痛，一共治療4 周。2 組JOA 評(píng)分和ODI評(píng)分均有明顯改善（P＜0.01 或P＜0.05）。與對(duì)照組相比，治療組可更好的改善JOA 評(píng)分和ODI 評(píng)分（P＜ 0.05）。治療過(guò)程中未見明顯不良反應(yīng)，提示“賀氏管針”療法聯(lián)合腰背肌康復(fù)訓(xùn)練安全有效。其作用機(jī)理可能為針刺督脈和膀胱經(jīng)上的腧穴直接作用于受損的神經(jīng)根，改善神經(jīng)周圍的微循環(huán)，加速神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，促進(jìn)局部炎癥的吸收。而腰背肌鍛煉可以增加背伸肌和韌帶的力量，減輕脊柱內(nèi)壓力，糾正脊柱畸形，維持腰椎的穩(wěn)定和靈活性，促進(jìn)腰椎最佳生物力學(xué)動(dòng)態(tài)平衡的恢復(fù)，降低 LDH 的復(fù)發(fā)率[2]。本研究穴位精練，便于記憶，操作方法易于規(guī)范化，療效穩(wěn)定，便于中醫(yī)適宜技術(shù)的推廣。且管針術(shù)由于其本身進(jìn)針無(wú)痛，易被患者接受，操作過(guò)程中不用留針，更利于行動(dòng)不便的中老年人，值得臨床進(jìn)一步研究。