于紹卉，姚 璠，阮 征，張 紅

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦科，長(zhǎng)春 130021；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院婦科，北京 100053）

子宮腺肌癥（AM）是由于子宮內(nèi)膜組織存在于子宮肌層中，伴隨著周?chē)蛹?xì)胞代償性的增生肥大，形成結(jié)界和包塊，引起疼痛和不孕等癥狀，約15% 同時(shí)合并子宮內(nèi)膜異位癥，約半數(shù)合并子宮肌瘤[1]。近年來(lái)此病已經(jīng)成為婦科常見(jiàn)病和疑難病，育齡期女性為多見(jiàn)，患者主要以月經(jīng)異常、逐漸加重的進(jìn)行性痛經(jīng)及不孕等為主要臨床表現(xiàn)，其中進(jìn)行性加重的痛經(jīng)為最典型的表現(xiàn)，子宮腺肌癥患者的痛經(jīng)率高達(dá)64.8%～77.8%[2]，一般月經(jīng)疼痛最為明顯的是前兩天，疼痛會(huì)逐漸減輕然后消失。在中醫(yī)學(xué)古籍文獻(xiàn)中并沒(méi)有“子宮腺肌病”病名的相關(guān)記載，據(jù)其主要臨床表現(xiàn)，在中醫(yī)中屬于“痛經(jīng)”“癥瘕”“不孕”等范疇，子宮、沖任常為痛經(jīng)部位?；颊哂诮?jīng)前或經(jīng)期時(shí)，沖任上的氣血比平時(shí)變化大，導(dǎo)致沖任、胞宮氣血運(yùn)行不暢而不通，經(jīng)血刺激子宮而引起的疼痛歸屬于“不通則痛”[3]；當(dāng)沖任、胞宮失于滋養(yǎng)，子宮生命不旺盛，以致功能懈怠而導(dǎo)致病癥歸屬于“不榮則痛”[4]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)該病的發(fā)病率為13%，103 例患者中30～49 歲的占84%，已生育的占89.3%，嚴(yán)重影響了中青年婦女的生活質(zhì)量[5]。在子宮腺肌癥的治療過(guò)程中，一般情況下考慮到患者的年齡均采取保守治療方式治療，但復(fù)發(fā)率較高。對(duì)已無(wú)生育要求的婦女臨床上使用傳統(tǒng)全腹子宮切除術(shù)進(jìn)行治療，但全腹子宮切除術(shù)對(duì)患者的傷害較大，切口面積也較大，患者及家屬不易接受[6]。本文選取2018 年8 月－2019年8 月在我院治療的72 例子宮腺肌癥所致腎虛血瘀型痛經(jīng)的患者為研究對(duì)象，研究針刺配合中藥保留灌腸治療子宮腺肌癥所致腎虛血瘀型痛經(jīng)的臨床效果，取得較好的效果，且改善了患者的生活質(zhì)量，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究對(duì)象選取于在我院2018 年8月－2019 年8 月治療的子宮腺肌癥所致腎虛血瘀型痛經(jīng)的患者72 例，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀(guān)察組，各36 例。對(duì)照組年齡25～45 歲，平均年齡為35 歲，19 例已婚，17 例未婚；已育18 例，未育18 例；無(wú)流產(chǎn)經(jīng)歷的24 例，有流產(chǎn)經(jīng)歷的12 例；觀(guān)察組年齡25～45歲，平均年齡為35 歲，20 例已婚，16 例未婚；16 例已育，20例未育；無(wú)流產(chǎn)經(jīng)歷21例，有流產(chǎn)經(jīng)歷15例。2 組患者在年齡、婚育、疾病程度等資料無(wú)明顯差異，P＞0.05，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[7]西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）月經(jīng)期下腹墜痛；2）婦科檢查無(wú)陽(yáng)性體征；3）影像學(xué)診斷。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（2012 年）和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（試行，2002 年），將腎虛血瘀證擬定如下：1）主癥：經(jīng)期或經(jīng)期前后小腹綿綿作痛或冷痛，喜熱；2）次癥：①月經(jīng)量中或量少、質(zhì)稀，經(jīng)色黯淡、有血塊；②畏寒，四肢欠溫；③腰膝酸軟；④頭暈耳鳴；⑤惡心嘔吐，肛門(mén)墜脹或腹瀉；⑥面色晦暗。3）舌脈：舌質(zhì)黯淡、舌有瘀點(diǎn)、苔薄，脈沉細(xì)或沉澀。上述主癥為必備，次癥具備 2 項(xiàng)或以上，結(jié)合舌象、脈象，即可確定證型。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合子宮腺肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和腎虛血瘀型痛經(jīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2）沒(méi)有絕經(jīng)的婦女，而且年齡在25～45 歲；3）知情同意，而且能夠隨訪(fǎng)者；

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）原發(fā)性痛經(jīng)者；2）不能配合檢查及治療或?qū)υ撍幬镞^(guò)敏；3）精神病患者以及合并有（如心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等疾?。┑葒?yán)重原發(fā)性疾病的患者；4）近期備孕的婦女、哺乳期的婦女以及妊娠期的婦女；5）服用西藥治療，服用其他激素類(lèi)藥物者或停藥未超過(guò)3 個(gè)月的患者；6）要求進(jìn)行手術(shù)治療或單個(gè)腺肌瘤的最大直徑＞5 cm 或?qū)m體增大已經(jīng)超過(guò)8 周妊娠大小者；7）正在參加其他臨床試驗(yàn)的患者。

1.6 治療方法

1.6.1 觀(guān)察組 采用針刺配合中藥保留灌腸的方法。具體方法如下：針刺取穴及針?lè)ǎ弘p側(cè)的次髎、雙側(cè)的子宮穴、關(guān)元、中極、氣海、天樞、三陰交。常規(guī)消毒皮膚后，用0.25 mm 直徑的華佗牌一次性無(wú)菌針灸針在上述穴位進(jìn)針，得氣之后行平補(bǔ)平瀉法，30 min 后取針，月經(jīng)干凈后3 天開(kāi)始行針刺治療，每天 1 次，連續(xù)21 d 為1 個(gè)療程，連續(xù)觀(guān)察3 個(gè)療程。隨訪(fǎng)3 個(gè)月。中藥保留灌腸：淫羊藿25 g，菟絲子15 g，制首烏15 g，丹參15 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，桃仁15 g，醋三棱9 g，莪術(shù)9 g，雞血藤25 g，土鱉蟲(chóng)10 g，益母草25 g。月經(jīng)干凈后3 天開(kāi)保留始灌腸，給藥中藥湯劑（處方同上）加水煎湯100 mL，用一次性導(dǎo)尿管或小肛管插入肛門(mén)內(nèi)14 cm 以上，在20 min 內(nèi)將藥液推注灌完，以后再臥床30 min。1 個(gè)療程是連續(xù)用藥21 d，連續(xù)觀(guān)察3 個(gè)療程。病程期間根據(jù)病情的變化，進(jìn)行方藥的加減。

1.6.2 對(duì)照組 淫羊藿25 g，菟絲子15 g，制首烏15 g，丹參15 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，桃仁15 g，醋三棱9 g，莪術(shù)9 g，雞血藤25 g，土鱉蟲(chóng)10 g，益母草25 g。月經(jīng)干凈后3 d 開(kāi)保留始灌腸，給藥中藥湯劑（處方同上）加水煎湯100 mL，用一次性導(dǎo)尿管或小肛管插入肛門(mén)內(nèi)14 cm以上，在20 min 內(nèi)將藥液推注灌完，以后再臥床30 min。連續(xù)用藥21 d 為1 個(gè)療程，連續(xù)觀(guān)察3 個(gè)療程。病程期間根據(jù)病情的變化，進(jìn)行方藥的加減。連續(xù)進(jìn)行3 個(gè)月后，比較2 組的治療效果、不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)率及生活質(zhì)量等情況。

1.7 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 觀(guān)察2 組患者的腹痛癥狀的治療效果：痊愈：沒(méi)有腹痛，且其他癥狀也隨之消失，痛經(jīng)積分變?yōu)?，停藥后的3 個(gè)月經(jīng)周期沒(méi)有復(fù)發(fā)者。顯效：腹痛明顯減輕，且其他癥狀好轉(zhuǎn)，痛經(jīng)積分降至治療前的 1/2 以下，能夠堅(jiān)持工作者。有效：腹痛稍微減輕，但是其他癥狀好轉(zhuǎn)，痛經(jīng)積分降低至治療前的 1/2～3/4，仍然要用止痛藥才能工作者。無(wú)效：痛經(jīng)和其他癥狀沒(méi)有改變或加重者[8]。痛經(jīng)程度：重度：積分為13～15 分；中度：積分為8～12 分；輕度：積分為5～7 分。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPASS 19.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

2.1 2 組綜合療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2 組綜合療效比較（n=36） 例

2.2 2 組治療前后痛經(jīng)癥狀積分及差值比較 見(jiàn)表2。

表2 2 組治療前后痛經(jīng)癥狀積分及差值比較（，n=36） 分

表2 2 組治療前后痛經(jīng)癥狀積分及差值比較（，n=36） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與治療組比較，△△P ＜0.01

2.3 2 組治療前后腎虛血瘀證候療效比較 見(jiàn)表3。

表3 2 組治療前后腎虛血瘀證候療效比較（n=36） 例

2.4 復(fù)發(fā)情況比較 經(jīng)不同方法治療后，觀(guān)察組中有2 例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為5.56%，而對(duì)照組中卻有8 例，復(fù)發(fā)率為22.22%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.181，P=0.041）。

3 討論

針刺配合中藥灌腸在婦科疾病中應(yīng)用廣泛，包括月經(jīng)病、帶下病、癥瘕、婦人腹痛等，其中對(duì)于絕經(jīng)前后諸癥及痛經(jīng)療效更為顯著。臨床中痛經(jīng)是由于子宮腺肌病導(dǎo)致，子宮腺肌?。ˋM）是子宮肌層中存在子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)，并且周?chē)蛹?xì)胞伴隨著代償性增生和肥大，是一種雌激素依賴(lài)性疾病[9]，以形成彌漫性病變或局限性病變?yōu)橹鞯募膊　；颊叩闹饕R床表現(xiàn)為月經(jīng)量增多、進(jìn)行性痛經(jīng)、月經(jīng)周期延長(zhǎng)以及性生活質(zhì)量下降，該病的體征為子宮體積增大，會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[10]?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)理論研究認(rèn)為，子宮腺肌病的中醫(yī)病因?yàn)轲鲅鲅质侵虏∫蛩?，又是血液留滯而成的病理產(chǎn)物，瘀血留滯導(dǎo)致氣機(jī)不暢，患者在經(jīng)期或經(jīng)前會(huì)出現(xiàn)因不通則痛的小腹疼痛、腰痛、因瘀血留滯的血塊多等癥狀[11]；此外，由于少腹處有血結(jié)于此，結(jié)節(jié)因瘀久不散而形成也為“瘀血內(nèi)阻”的表現(xiàn)，因此，本病的關(guān)鍵是“瘀血內(nèi)停”[12]，該病的中醫(yī)病機(jī)為既往曾有宮腔手術(shù)操作史，或經(jīng)期、產(chǎn)后調(diào)攝不當(dāng)、房事不潔，導(dǎo)致氣血瘀滯，氣血運(yùn)行不暢，氣血不暢則離經(jīng)之血瘀積，結(jié)于下腹，遂致本病[13]。血為經(jīng)水所化，氣行則血隨，氣行則血行，經(jīng)行通暢，“瘀血”阻滯為痛經(jīng)發(fā)生的關(guān)鍵，瘀血損傷沖、任，不通則痛，故發(fā)“痛經(jīng)”。在臨床上，該病的患者常伴有如下癥狀：畏寒肢冷、手足欠溫等癥狀，由此可知陽(yáng)氣不足與本病有關(guān)。正如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》所云：“氣血者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之”[14]。腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之本，五臟之陽(yáng)氣，非此不能發(fā)[15]。腎陽(yáng)虛則氣血運(yùn)行不暢，胞宮、沖任不得溫暖，虛寒內(nèi)生，血液寒濕所凝，蓄而成瘀，因此臨床上可以見(jiàn)到脈沉細(xì)、腰酸、小腹涼、手足欠溫等癥狀出現(xiàn)在子宮腺肌癥的患者[16]。因不循經(jīng)而流的“離經(jīng)之血”的原因，故出現(xiàn)“月經(jīng)過(guò)多”“經(jīng)期延長(zhǎng)”等癥狀。瘀結(jié)少腹日久而出現(xiàn)“癥瘕”的癥狀；根據(jù)其臨床癥狀，又有氣滯、腎虛、寒凝、氣虛、痰濕、濕熱等不同，其中，腎虛血瘀為臨床常見(jiàn)證型。徐新亞認(rèn)為本病本為腎虛，標(biāo)為痰瘀。劉海燕等認(rèn)為本病病機(jī)為腎虛為本，血瘀為標(biāo)[17]。先天不足、腎虛和經(jīng)產(chǎn)致腎陽(yáng)虧虛，氣血不足，瘀血內(nèi)結(jié)，脈絡(luò)不暢，經(jīng)行或產(chǎn)后離經(jīng)之瘀血排除不盡，留于血室結(jié)于脈絡(luò)而發(fā)病[18]此為夏桂成的觀(guān)點(diǎn)。葉利群認(rèn)為分娩后或?qū)m腔術(shù)后，腎陽(yáng)虛損，外邪客于胞中，瘀阻沖任，致氣機(jī)不暢，不通則痛[19]。子宮腺肌病痛經(jīng)患者以腎陽(yáng)不足為本，寒凝血瘀為標(biāo)，多因經(jīng)行、產(chǎn)后或房勞不節(jié)，損傷腎之陽(yáng)氣，陽(yáng)虛則生寒；或冒雨涉水，寒邪入里，外寒引動(dòng)內(nèi)寒，寒邪凝滯，致使經(jīng)脈氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，發(fā)為痛經(jīng)。[20]此觀(guān)點(diǎn)為肖承驚的主張。傅友豐教授認(rèn)為本病多因素體腎氣不足，或房勞多產(chǎn)損傷腎氣，腎虛則沖任不暢，氣虛則推動(dòng)血行無(wú)力，形成瘀血，瘀血內(nèi)停，經(jīng)行不暢，積久成癥。[21]

探討針刺配合中藥灌腸治療子宮腺肌癥所致腎虛血瘀型痛經(jīng)的臨床效果為本文探討的目的，結(jié)果表明了患者在針刺配合中藥灌腸治療后，臨床的總有效率為大大提高，復(fù)發(fā)率也明顯降低，并且患者的生存質(zhì)量也得到明顯的改善。綜上所述，針刺配合中藥灌腸治療子宮腺肌癥所致腎虛血瘀型痛經(jīng)有著良好的效果，不僅可以減少患者的痛苦，還可以降低復(fù)發(fā)率，改善患者生活質(zhì)量，值得在臨床上應(yīng)用推廣。