許 蒙 王新志

王新志是國(guó)家二級(jí)教授，博士生導(dǎo)師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局首批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，第五批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室獲批者，中醫(yī)藥傳承與創(chuàng)新“百千萬(wàn)”人才工程(岐黃工程)岐黃學(xué)者。王新志教授從事中醫(yī)腦病臨床研究40余年，對(duì)失眠、焦慮、抑郁等腦系疾病治療經(jīng)驗(yàn)豐富，在臨床中發(fā)現(xiàn)很多患者最初以入睡困難、多夢(mèng)等睡眠障礙癥狀或以情緒激越、對(duì)日?，嵤逻^分擔(dān)心或悶悶不樂、喜怒易哭等精神癥狀為主要表現(xiàn)，但反復(fù)發(fā)作后又出現(xiàn)腹脹、吞酸、大便泄而不爽等胃腸功能癥狀，單純治療胃腸疾病往往不能根治，并且腦部疾病會(huì)愈發(fā)嚴(yán)重，療效較差。因此，王新志教授認(rèn)為腦系疾病會(huì)對(duì)胃腸道功能產(chǎn)生一定影響，從而提出“臥不安”則“胃也不和”理論，在臨床治療中遵循 “未病先防”的原則，治療此類疾病的同時(shí)注意兼顧胃腸，避免了原發(fā)病進(jìn)一步發(fā)展影響胃腸功能，同時(shí)明確胃腸功能異常的根本原因，遵循中醫(yī)“治病求本”的原則，遏制了疾病的發(fā)展，取得較好的臨床療效?，F(xiàn)將王教授的理論依據(jù)及臨床經(jīng)驗(yàn)論述如下。

1 王新志教授 “臥不安”則“則胃也不和”的提出

中醫(yī)早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就提出了“胃不和則臥不安”。《素問·逆調(diào)論》: “不得臥而息有音者, 是足陽(yáng)明之逆也……陽(yáng)明者胃脈也，胃者六腑之海，其氣亦下行，陽(yáng)明逆不得從其道, 故不得臥也。”《下經(jīng)》曰:“胃不和則臥不安,此之謂也。”大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為“臥不安”單純是指臥不能寐，即西醫(yī)所說(shuō)的失眠。亦有學(xué)者認(rèn)為“臥不安”是由于胃氣不和，胃氣上逆，引起喘息不能平臥，或失眠而不得安臥，臨床中常見于失眠或肺心病、哮喘等疾病[1]。王新志教授認(rèn)為，隨著現(xiàn)在生活節(jié)奏的加快，心理精神問題也備受關(guān)注，“臥不安”不能認(rèn)為僅僅是失眠、肺心病、心力衰竭等疾病的常見癥狀，一些精神障礙疾病患者也常常出現(xiàn)該表現(xiàn)?！督饏T要略》百合病描述的癥狀與精神障礙疾病最為相似，其中記載：“百合病……意欲食復(fù)不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行；飲食或有美時(shí)，或有不用聞食臭時(shí)……諸藥不能治，得藥則劇吐利。如有神靈者，身形如和，其脈微數(shù)等。”因此，王新志教授認(rèn)為“臥不安”可見于精神障礙或失眠不得安臥，而在臨床治療該類患者的過程中，王教授發(fā)現(xiàn)隨著病程的延長(zhǎng)，部分患者出現(xiàn)了胃腸功能紊亂，因此提出“臥不安”則“胃也不和”，雖然患者同時(shí)具有腦病和胃腸道癥狀，但從根本病變部位的角度分析，則是病在大腦所致，治療上應(yīng)遵循“病在大腦，治在脾胃，利在心神，輔在四旁”[2]的治療原則。

2 中醫(yī)腦與胃腸關(guān)系的認(rèn)識(shí)

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·人身神明詮》[3]言：“腦中為元神，心中為識(shí)神。元神者，藏于腦，無(wú)思無(wú)慮，自然虛靈也；識(shí)神者，發(fā)于心，有思有慮，靈而不虛也”。腦為“元神之府”，主宰人情感、意識(shí)，腦功能出現(xiàn)異常，往往導(dǎo)致人的精神錯(cuò)亂，出現(xiàn)狂亂、煩躁、情感淡漠、神情呆滯等情感功能障礙的表現(xiàn)?！鹅`樞·海論》：“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風(fēng)府。”又言“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見，懈怠安臥”。腦藏于顱腔之中，由腦髓匯聚形成，腦主宰著人的運(yùn)動(dòng)感覺功能，只有腦髓充足，人才能運(yùn)動(dòng)自如，感覺靈敏。腦髓由腎中精氣，注入脊髓，上行入腦，故腦髓為腎精所化。《靈樞·經(jīng)脈》說(shuō)：“人始生，先成精，精成而腦髓生。”《醫(yī)林改錯(cuò)·腦髓說(shuō)》說(shuō)：“精汁之清者，化而為髓，由脊骨上行入腦，名曰腦髓。盛腦髓者，名曰髓?！簾o(wú)記性者，腦髓未滿；高年無(wú)記性者，腦髓漸空?！蹦I精為生命活動(dòng)的元?jiǎng)恿?，脾胃能夠正常運(yùn)化，全賴與腎精充足，腎精足則腦髓充盈，腦髓充盈，則正如《醫(yī)林改錯(cuò)·腦髓說(shuō)》所言：“兩耳通腦，所聽之聲歸腦；兩目系如線長(zhǎng)于腦，所見之物歸腦；鼻通于腦，所聞香臭歸于腦；小兒周歲腦漸生，舌能言一二字?！蔽骞僦T竅，皆與腦相通，然五臟各有其竅，因此五臟生理功能正常，賴于“元神”調(diào)控。然腦髓的形成，以先天之精為基礎(chǔ)，后天之精為給養(yǎng)，人才能維持正常的生理活動(dòng)及精神活動(dòng)。脾為后天之本，主運(yùn)化水谷精微，《素問·經(jīng)脈別論》曰：“食入于胃，散精于肝……飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也?！逼⑽附∵\(yùn)，氣血生化有源，九竅通利，《素問·玉機(jī)真藏論》曰：“脾為孤藏，中央土以灌四傍。”脾胃通過運(yùn)化水谷精微，為“精”“氣”“血”的生成提供充足的原料，使腦髓得以充盈。因此，腦的功能正常，則脾胃能正常地運(yùn)化水谷精微，水谷精微運(yùn)化正常又可充盈腦髓，二者為相互依存的關(guān)系。此外，二者在經(jīng)脈上也有聯(lián)絡(luò)，《靈樞·經(jīng)脈》：“胃足陽(yáng)明之脈，起于鼻之交頞中，旁約太陽(yáng)之脈，下循鼻外，入上齒中，還出挾口，環(huán)唇，下交承漿，卻循頤后下廉……至額顱。”說(shuō)明腦與胃在經(jīng)脈相通，在生理功能上更是聯(lián)系密切?！额惤?jīng)·藏象類》說(shuō)：“小腸居胃之下，受盛胃中水谷而分清濁，水液由此而滲入前，糟粕由此而歸于后，脾氣化而上升，小腸化而下降，故曰化物出焉?！?《靈樞·天年》曰：“胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，更虛更滿，故氣得上下，五臟安定，血脈和利，精神乃居?！笨梢姡⑽高\(yùn)動(dòng)的水谷精微要通過小腸分清別濁，古人很早就認(rèn)識(shí)到，在后天之精的生成過程中，腸道有著同樣重要的作用，從而才能氣血津液化生充足，腦髓充盈，腦神得養(yǎng)。

3 西醫(yī)腦與胃腸關(guān)系的的認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，大腦與胃腸道之間存在雙向聯(lián)系的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)，即腦-腸軸[4]，該通路是大腦通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腸神經(jīng)系統(tǒng)、下丘腦-垂體-腎上腺軸等與腸道進(jìn)行連接，應(yīng)用神經(jīng)、免疫等多種調(diào)節(jié)機(jī)制，在胃腸運(yùn)動(dòng)功能、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及認(rèn)知等方面起到重要的作用。

3.1 腦對(duì)胃腸道的影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)是人體的司令部，在大腦情感中樞的調(diào)控下[5]，內(nèi)側(cè)額前皮質(zhì)區(qū)接受額眶葉皮質(zhì)區(qū)的信號(hào)投射，將信號(hào)輸入至島葉和前扣帶回皮質(zhì)，經(jīng)整合后可輸至垂體參與神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，大腦面對(duì)環(huán)境刺激，產(chǎn)生情緒對(duì)腸道發(fā)出信號(hào)通過下行信號(hào)通路影響胃腸道動(dòng)力、胃腸道黏膜的通透性及腸道菌群分布等。研究表明[6]，焦慮、抑郁等精神障礙所產(chǎn)生的不良情緒刺激可以作用于下丘腦垂體-腎上腺引起血液中皮質(zhì)醇激素濃度升高，激活交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)引起胃腸道的應(yīng)激反應(yīng)，從而引起腸道菌群的失衡，導(dǎo)致胃腸功能障礙，出現(xiàn)便秘、腹瀉、腹脹等胃腸道反應(yīng)。有研究表明[7]，抑郁癥患者中腸易激綜合征患者的發(fā)病率明顯增高，且抑郁的嚴(yán)重程度與發(fā)病率呈正相關(guān)。張維西等[8]通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，失眠導(dǎo)致胃腸功能障礙大鼠血清中VIP、5-HT等腦腸肽水平降低，進(jìn)而通過腦-腸軸作用于消化道而引起胃腸運(yùn)動(dòng)功能的改變。

3.2 胃腸道對(duì)腦的影響腸神經(jīng)系統(tǒng)由胃腸道壁內(nèi)神經(jīng)組成，被稱為第二腦或腸腦[9]，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)有相同的神經(jīng)遞質(zhì)、激素和細(xì)胞因子，如5-羥色胺及5-羥色胺受體、γ氨基丁酸及GABA 受體等，在沒有中樞神經(jīng)支配的情況下可調(diào)控消化道動(dòng)力和分泌，同時(shí)通過迷走神經(jīng)介導(dǎo)形成腸道菌群-腸神經(jīng)-迷走神經(jīng)-腦軸進(jìn)行信息傳遞。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[10]，腸道微生物對(duì)精神功能障礙如焦慮、抑郁患者或者認(rèn)知功能障礙，如癡呆患者的影響依賴于迷走神經(jīng)的激活。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[11]，攝入乳酸菌可改善小鼠焦慮情緒，同時(shí)大腦γ-氨基丁酸受體的表達(dá)升高，而在切斷迷走神經(jīng)后則改善性作用減弱。Sugawara N等[12]通過實(shí)驗(yàn)研究表明，通過干預(yù)小鼠腸道菌群，會(huì)使小鼠產(chǎn)生焦慮反應(yīng)，而進(jìn)行補(bǔ)充腸道益生菌后，小鼠焦慮反應(yīng)明顯改善，同時(shí)小鼠外周神經(jīng)系統(tǒng)中5-羥基色氨酸濃度及大腦5-羥吲哚乙酸及苯乙酸的濃度均明顯高未補(bǔ)充腸道菌群組。5-羥色胺[19]作為一種具有多重生物學(xué)效應(yīng)的神經(jīng)遞質(zhì)，主要參與調(diào)節(jié)情感、認(rèn)知、情緒、睡眠等生理活動(dòng)，而5-羥基色氨酸作為5-羥色胺的前體物質(zhì)，有助于提高5-羥色胺水平。De Palma等[13]發(fā)現(xiàn)，將腸易激綜合征患者排泄物中的微生物植入小鼠體內(nèi)后，小鼠表現(xiàn)出了焦慮行為而將健康人腸道內(nèi)的微生物植入小鼠體內(nèi)后，則沒有這種反應(yīng)。

4 臨床治療經(jīng)驗(yàn)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究已經(jīng)充分證實(shí)了大腦與胃腸存在相互影響的關(guān)系，王新志教授根據(jù)患者原發(fā)病及臨床表現(xiàn)，提出治療上應(yīng)遵循“病在大腦，治在脾胃，利在心神，輔在四旁”的治療原則，倡導(dǎo)在治療焦慮、抑郁、失眠的患者原發(fā)病時(shí)，如果沒有出現(xiàn)胃腸功能障礙治療應(yīng)以未病先防為原則以顧護(hù)脾胃為主，對(duì)病程較長(zhǎng)，已經(jīng)出現(xiàn)胃腸功能障礙治療應(yīng)以治病求本為原則以治腦調(diào)脾為主，這樣可以有效縮短病程。對(duì)于焦慮、失眠、抑郁而未出現(xiàn)胃腸功能障礙的患者，王新志教授在治療原發(fā)病的同時(shí)，善用補(bǔ)益脾胃之品，如使用白術(shù)以補(bǔ)脾胃土氣，白術(shù)被古人譽(yù)為“補(bǔ)氣健脾第一要藥”，現(xiàn)代藥理研究表明，白術(shù)可以增高免疫功能和抗病能力，一般與炙甘草合用，茯苓、山藥、白扁豆、薏苡仁可健脾除濕，半夏、藿香可平降胃氣，赤石脂平和之品，善收滑脫。對(duì)于病程較長(zhǎng)，焦慮癥兼見胃腸功能障礙的患者，多是由于肝氣郁結(jié)，氣郁化火，臨床上常見胸脅苦滿，噯腐吞酸，急躁易怒等表現(xiàn)，治療上以解郁寧心，健脾和胃為治療原則，方選柴胡疏肝散加味，具體處方:白術(shù)12 g，陳皮 10 g，白芍15 g，防風(fēng)10 g， 柴胡10 g，枳實(shí)12 g，甘草6 g，合歡花30 g，夜交藤30 g。抑郁證兼見胃腸功能障礙患者，多是由于濕熱內(nèi)蘊(yùn)，阻遏腸道，氣機(jī)不利，臨床上表現(xiàn)為表情淡漠，對(duì)事物缺乏興趣，口苦，口干，時(shí)發(fā)腹痛，大便溏，排便次數(shù)增多，方用半夏瀉心湯加減。處方: 清半夏10 g，黃芩15 g，黃連12 g，甘草6 g 干姜10 g，黨參12 g，大棗 5 枚，白扁豆10 g，山藥15 g，薏苡仁10 g，酸棗仁15 g，石菖蒲12 g，遠(yuǎn)志15 g。失眠兼見胃腸道疾病患者，多是由于肝臟氣血失于滋養(yǎng)，脾胃升降不利而致土壅木郁，臨床表現(xiàn)為不寐、噯氣吞酸、納差、胸脅滿悶，大便溏泄等癥狀。治療上以安神健脾、疏肝和胃為原則，處方:黨參12 g，白術(shù)12 g，茯苓15 g，白芍10 g，甘草6 g，當(dāng)歸10 g，柴胡12 g，薄荷6 g，茯神15 g，遠(yuǎn)志15 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g。

5 結(jié)語(yǔ)

王新志教授通過多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典理論及西醫(yī)最新研究理論成果，提出自己的理論觀念，并取得了較好的臨床療效，為相關(guān)疾病的臨床治療提供思路，充分發(fā)揮中醫(yī)中藥治療腦系疾病的優(yōu)勢(shì)。