陳大威 郝婷婷

1 脾腎相關(guān)理論源流

脾腎相關(guān)理論最早出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在《素問·五臟生成》中有：“腎之合骨也，其榮發(fā)也，其主脾也?！盵1]闡明脾腎的重要性，強調(diào)了先天有賴于后天所化之精氣的濡養(yǎng)、滋生，且以脾運化之水谷精微為主；在《傷寒論》中，張仲景對太、少二陰病的論述中也體現(xiàn)脾腎相關(guān)的重要性，提出了補益脾腎的治療方法，《金匱要略·虛勞病脈證并治》中，小建中湯、黃芪建中湯、薯蕷丸健脾益氣，扶正達(dá)邪，八味腎氣丸扶助腎陽、補益腎氣從而引火歸源、正復(fù)邪除,這即是最早的脾腎同治[2]；劉河間的《素問玄機原病式·火類》記載:“土為萬物之母,水為萬物之元,故水土同在于下,而為萬物之根本也。地干而無水濕之性,則萬物根本不潤,而枝葉衰矣。”[3]；薛立齋認(rèn)為臨床上脾腎虧虛的病癥較多見，治療的關(guān)鍵在于調(diào)補脾腎，或因脾土久虛而導(dǎo)致腎虧,或因腎虧而不能生土,兩者之間存在著互為因果的關(guān)系[4]。李中梓《醫(yī)宗必讀》指出“腎為臟腑之本，十二脈之根，呼吸之本，三焦之源，而人資以為始者也。故曰腎水者先天之根本也?！薄拔笟庖唤^，百藥難施。一有此身，必資谷氣。谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調(diào)于五藏而血生，而人資之以為生者也。故曰后天之本在脾?！盵5]認(rèn)為脾腎是人體先后天之根本，強調(diào)脾腎同補原則，取先后天互濟(jì)互助之意；何夢瑤在《醫(yī)碥》中提到:“茍先天水火一有偏勝，則稟受失其中和，而后天培養(yǎng)之功為不可少矣”[6]，指出脾腎平調(diào)，則臟腑功能調(diào)和，百病不侵；吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中指出：“天之氣在腎，是父母之所賦；后天之氣在脾，是水谷之所化……二氣互用，故后天之氣得先天之氣,始化生而不窮也”[7]，提出脾腎互濟(jì)在人體生命活動中的重要作用，進(jìn)一步補充和完善了脾腎相關(guān)理論。

2 基于脾腎相關(guān)理論論治慢性腎臟病理論基礎(chǔ)

2.1 脾、腎二臟之間聯(lián)系生理方面，脾為后天之本，氣血化生之源，主運化水谷精微，五臟均依賴于脾供養(yǎng)，正如《景岳全書》:“脾為上臟，灌溉四傍，是以五臟中皆有脾氣”[8]。而脾胃功能正常發(fā)揮依賴于腎氣的充實，先后天之精充沛，五臟六腑得以滋養(yǎng)，使全身氣血生化生生不息?！犊朴崽蒙⒂洝分兄v到:“五臟六腑之精，腎藏而司其輸泄……則五臟六腑之精相續(xù)不絕?！标U述了腎的疏泄功能在精氣化生當(dāng)中的重要作用。脾主運化布散水谷精微下溉于腎，以滋腎中精氣，腎受五臟六腑之精氣而藏，腎中精氣充盛，在蒸騰氣化作用下上滋五臟之陰陽，升降有序，平調(diào)五臟功能。脾居中焦，主運化轉(zhuǎn)輸水液，為氣機升降和水液代謝之樞紐，經(jīng)三焦將濁液下輸于腎，以尿液排出，腎主氣化將濁中之清經(jīng)脾之樞紐上輸于肺，布散全身?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗分校骸澳I者至陰也?！盵9]《素問·金匱真言論》:“腹為陰，陰中之至陰，脾也?！盵9]脾、腎二臟均為陰臟，同氣相求，脾主運化水谷精津，腎主封藏納氣，脾為輸布，腎為斂降，共同協(xié)調(diào)體內(nèi)精津運行，是為同氣相求的體現(xiàn)。病理方面，脾腎二臟均為陰臟，其正常功能賴于陽氣的溫煦，腎陽不足則脾陽不充，故水谷精微運化及水液輸布功能異常。脾土克制腎水，若脾陽不足，腎中之陽氣難以得到充實，則腎水失于蒸騰氣化，水液內(nèi)停，也體現(xiàn)了水土不濟(jì)之意[10]。

2.2 從脾腎相關(guān)探討慢性腎臟病病因病機中醫(yī)古籍對慢性腎臟病病名沒有相關(guān)記載，故后世醫(yī)家結(jié)合臨床表現(xiàn)，將其歸為“尿血”“尿濁”“水腫”“虛勞”“癃閉”“關(guān)格”等范疇，《丹溪心法》曰: “水則腎主之，土谷則脾主之，惟腎虛不能行水，惟脾虛不能制水……故腎水泛濫，反則以浸漬脾土……水滲于皮膚，注于肌肉而發(fā)腫矣?！盵11]說明脾、腎二臟在水腫病發(fā)病過程中的病理關(guān)系?！吨T病源候論·水腫病諸候》曰：“水病無不由脾腎虛所為?！盵12]進(jìn)一步闡述脾腎在水病的發(fā)生、發(fā)展過程中的臨床意義，在慢性腎臟病濕濁證候中脾腎不足是必然證候。后世醫(yī)家從脾腎相關(guān)對慢性腎臟病的病因病機論治也有了獨到的認(rèn)識，如程錦國[13]認(rèn)為，慢性腎臟病整體上一方面表現(xiàn)為肺脾腎虛損，另一方面表現(xiàn)為風(fēng)邪、水濕、濕熱、瘀血、痰濁與濕濁。慢性腎臟病臨床上往往表現(xiàn)為虛實夾雜證候。在其發(fā)病發(fā)展過程中，因?qū)嵵绿?，因虛致更實，機體感受外邪，釀生濕熱，又生瘀血，日久則傷及臟腑正氣，可謂“因?qū)嵵绿摗?，而脾腎虧虛，氣血生化、運行不暢，則易生濕熱、濁毒、瘀血之邪，可謂“因虛致實”，虛、實互為因果，久則成本虛標(biāo)實之證，遷延難愈。張琪[14]認(rèn)為，在慢性腎臟病的病機演變過程中，主要病理基礎(chǔ)是脾腎虛衰，強調(diào)在慢性腎臟病辨證時應(yīng)注重脾腎的作用，同時也應(yīng)重視邪氣留滯的影響，辨別虛實輕重，慢性腎臟病多虛實夾雜、瘀血濕濁互見；龔去非[15]認(rèn)為，慢性腎病的基本病機是肺脾腎三臟俱損，開闔不利，水濕內(nèi)停，濕熱內(nèi)蘊，進(jìn)而氣滯血瘀，濁毒停聚。筆者基于脾腎相關(guān)理論、古代經(jīng)典源流及近代醫(yī)家辨證論治思想基礎(chǔ)，結(jié)合自己臨床治療心得認(rèn)為，慢性腎臟病基本病理狀態(tài)是“脾腎虧虛為本，濁毒內(nèi)蘊為標(biāo)”，腎之固攝賴于脾之運化，脾之生化有賴于腎中元氣鼓舞，補益中氣，固攝下元，脾腎充實，則氣血旺盛，陰陽平和，故慢性腎病應(yīng)以補益脾腎為本；濕濁、瘀血、濁毒等實邪均以濕邪蘊久而化生，脾腎充實則濕邪祛，濁毒瘀血自消，故所謂祛邪，亦在調(diào)理脾腎。故治療時調(diào)理脾腎貫穿始終。

3 分型論治

3.1 脾腎陽虛 水濕浸漬型慢性腎臟病在中晚期往往出現(xiàn)脾腎陽氣不足、失于溫煦的證候，陽氣是一身根本之氣，氣血津液化生、循行需要在陽氣溫煦作用下進(jìn)行[16]，正如張介賓在《類經(jīng)圖翼·大寶論》云:“天之大寶,只此一丸紅日；人之大寶,只此一息真陽?！边M(jìn)一步詮釋了陽氣對氣血津液代謝的重要性，所以陽氣不足則常常出現(xiàn)水濕內(nèi)停證候，臨床以顏面、周身盡腫，面色白，神疲乏力，肢體沉重，怕冷，腰部酸困、冷痛，少尿等為主要臨床表現(xiàn)，兼以胃脘冷痛，食少，納呆，完谷不化，大便溏瀉。舌脈多表現(xiàn)為舌體淡胖，苔水滑或白膩，脈沉細(xì)或沉弦。治療宜溫補脾腎，利濕消腫、固攝精微為法，選方濟(jì)生腎氣丸化裁。主方：炮附片(先煎)、肉桂、茯苓、澤瀉、牛膝、山藥、車前子、黨參、黃芪、白術(shù)、熟地黃。若怕冷明顯可增加炮附片用量，加干姜、淫羊藿以增加溫補腎陽之力；若胃脘脹滿，可加枳殼以理氣調(diào)中；若蛋白尿持續(xù)不降，可增加黃芪用量，加芡實、金櫻子以增補脾腎、收攝精微；若伴有胸水、腹水較嚴(yán)重者，加葶藶子以瀉肺利水消腫。

3.2 氣陰兩虛 水濕內(nèi)停型慢性腎臟病初期是以陽虛證候多見，日久則耗傷陰津，或者長期應(yīng)用激素治療，激素本屬陽熱類藥物，日久更傷陰液，終形成氣陰兩虛之勢。朱肱《類證活人書》有：“無陰則陽無以生，無陽則陰無以化”[17]，說明陰氣化生需要陽氣滋養(yǎng)，傷陽則陰無以化，發(fā)為氣陰兩虛證，氣虛則水行不暢發(fā)為水腫，陰虛則易生虛熱，臨床以全身水腫，以下肢明顯，按之沒指，腰膝酸軟，疲乏無力，食少納呆，食后腹脹，五心煩熱，潮熱汗出，耳鳴，舌脈表現(xiàn)為舌質(zhì)淡紅，苔少或無苔，脈沉細(xì)。治療宜益氣養(yǎng)陰，補益脾腎，化瘀利水為法，選方六味地黃湯合四君子湯加減化裁。主方：生地黃、山萸肉、山藥、牡丹皮、茯苓、澤瀉、黃芪、黨參、白術(shù)、牛膝、丹參、益母草。若五心煩熱、顏面潮紅較重，可加二至丸以養(yǎng)陰津清虛熱；若小便短少、淋漓熱痛，益母草可加量應(yīng)用亦或加黃柏、車前子以通利下焦之濕熱；若口中黏膩不爽，加白扁豆、薏苡仁等以化濕和胃；若口苦、小便色黃兼有里熱者，加柴胡、黃芩以清解郁熱。

3.3 濁毒內(nèi)盛 脾腎衰敗型慢性腎臟病后期脾腎功能衰憊，氣機升降失司，水濕內(nèi)蘊化生濁毒壅滯三焦，形成本虛標(biāo)實之證，朱丹溪《格致余論》云: “濕者土濁之氣……濁氣熏蒸，清道不通，沉重而不爽利，似乎有物以蒙冒之?！标U明濁毒是本病主要致病因素，故應(yīng)首辨濁毒性質(zhì)，次辨脾腎虛損程度，治療宜攻補兼施、分清主次，臨床需靈活掌握。臨床以面色蒼黃無華，爪甲色淡，神疲乏力，少氣懶言，口中臭穢，惡心，嘔吐，食欲減退，脘腹脹滿，小便量少，大便黏膩或秘結(jié)，顏面及四肢浮腫，舌質(zhì)暗淡，苔黃白膩，脈沉細(xì)無力。治療宜清熱瀉濁、通利三焦、培補脾腎為法，選方柴苓湯合大黃附子湯加減化裁。主方：柴胡、黃芩、制半夏、黨參、甘草、豬苓、茯苓、澤瀉、炒白術(shù)、澤瀉、大黃、附片(先煎)、桂枝、牛膝、生地黃、桔梗。若中焦虛寒者，胃脘發(fā)涼，食后腹脹滿者去大黃，加干姜、砂仁、陳皮、木香以溫潤中焦脾陽、醒脾合胃；若邪熱內(nèi)蘊較重，口干、口苦，可加知母、黃連以清熱解毒；若出現(xiàn)頭痛、頭暈者可加鉤藤、天麻、杜仲以平肝益腎息風(fēng)。

3.4 氣陰兩虛 瘀熱互結(jié)型氣虛則統(tǒng)攝無力，血不歸經(jīng)，流于脈外發(fā)為瘀滯，陰虛則水不制火，相火妄動，二者形成瘀熱互結(jié)之證，臨床以頭暈，神疲乏力、耳鳴，腰膝酸困，心煩不寐，手足發(fā)涼，顏面、四肢腫或不腫，五心煩熱，小便淋漓、澀痛，腰部刺痛，口干，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅有瘀點或瘀斑，脈弦細(xì)澀。治療宜滋補脾腎、清利濕熱、化瘀通淋為法，選方麥味地黃丸合四君子湯加減化裁。主方：麥冬、五味子、生地黃、山藥、山萸肉、茯苓、黨參、炒白術(shù)、牛膝、黃芪、丹參、川芎、地龍、益母草、車前子、紅花。若畏寒乏力，可加炮附片(先煎)、西洋參以溫補原陽；若納差食少，可加炒麥芽、焦山楂以開胃健脾納食；若惡心、嘔吐，可加半夏、竹茹以降逆和中止嘔；大便秘結(jié)甚者，可加酒大黃(后下)，萊菔子以瀉熱通腑。

4 驗案舉隅

王某，女，45歲。2017年6月初診，病史：顏面及雙下肢水腫3個月?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予抗生素后熱退、瀉止，復(fù)又出現(xiàn)肉眼血尿、水腫，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)：潛血(+++)，尿蛋白(++)，腎活檢：腎組織14個腎小球中4個全球性硬化，腎小球體積增大，系膜中-重度增生，腎小管局灶萎縮，免疫熒光：IgM(++)。診斷為：系膜增生性腎小球腎炎伴腎小球硬化。曾給予雷公藤、免疫抑制劑等治療1個月，水腫略有減輕。前來我科就診，癥見：患者顏面及雙下肢水腫，腰膝酸軟，周身乏力，少氣懶言，怕冷、易感冒，口干，面色萎黃無華，小便色黃、淋漓，舌體瘦，質(zhì)暗紅，苔厚膩略黃，脈沉細(xì)弦。辨病屬水腫病，辨證屬脾腎氣陰兩虛，邪熱內(nèi)擾，傷及血絡(luò)，脾失健運，水濕內(nèi)停。治療以補脾益腎，利水消腫，兼清里熱。方用六味地黃湯和四君子湯加減化裁，處方：生地黃15 g，山萸肉10 g，茯苓25 g，澤瀉15 g，黃芪30 g，黨參15 g，白術(shù)25 g，懷牛膝15 g，車前子15 g，益母草20 g，炒蒲黃15 g，茜草15 g，芡實30 g，白茅根20 g。28劑水煎服，日1劑。1個月后二診，水腫減輕，乏力較前好轉(zhuǎn)，畏寒減輕，苔白，厚膩程度減輕，脈沉細(xì)數(shù)。尿常規(guī)：潛血(++)，蛋白(+)。上方去車前子，蒲黃，黃芪增至45 g，加丹參20 g。續(xù)服6個月后三診，水腫消退，面色好轉(zhuǎn)，無明顯乏力，小便色淡黃，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。復(fù)查尿常規(guī)：潛血(-)，蛋白(-)。為鞏固療效，去澤瀉，茯苓減至15 g，炒白術(shù)減至12 g，芡實減至20 g，續(xù)服6個月，面色紅潤，精神振作，期間多次復(fù)查尿常規(guī)：潛血、蛋白均為(-)，停藥觀察。隨訪1年，尿檢均正常。

按：本證屬脾腎氣陰兩虛兼濕熱、水濕內(nèi)停，服用1個月后癥狀好轉(zhuǎn)，熱邪盡去，故去車前子、蒲黃，加量黃芪，以加強益氣固攝，減少蛋白尿，加丹參以祛除絡(luò)脈之瘀滯，減少血尿；6個月后癥狀消退，故減量茯苓、白術(shù)恐燥性太過傷及陰津，但仍需補益脾腎之虛，亦恐外邪侵襲，亦恐內(nèi)邪滋生。

5 結(jié)語

脾腎相關(guān)理論由古至今日趨完善，雖然廣泛地被近代醫(yī)家應(yīng)用于慢性腎臟病治療當(dāng)中，雖取得一定的臨床療效，但治療方法、思路仍較為局限，這就有待于我們對脾腎之間的物質(zhì)基礎(chǔ)、互濟(jì)關(guān)系研究的深入，特別是脾腎相關(guān)性在慢性腎臟病病因病機之中的內(nèi)涵關(guān)系，這對慢性腎臟病治療體系的完善是至關(guān)重要的，這就要求我們通過對其理論的充實與歸納，開創(chuàng)慢性腎臟病的辨證論治、立法遣方的新思路，如張琪[18]擅于在復(fù)雜多變的證型中,抓住主要矛盾進(jìn)行論治,且法隨證變,藥隨證立,重視脾腎,臨床多有成效。故筆者結(jié)合自身臨床實踐，將脾腎相關(guān)理論運用于慢性腎臟病診療當(dāng)中，臨床收效顯著，值得借鑒。