祝 福 周宿迪 屠彥紅 魯 建 高士秀 宋若會 鄭日新

腺樣體肥大(Adenoidal hypertrophy)是指腺樣體受到鼻咽部及其毗鄰部位或腺樣體自身炎癥的反復(fù)刺激，致使腺樣體發(fā)生病理性增生肥大，繼而引發(fā)睡眠打鼾、張口呼吸(甚或憋醒)、鼻塞流涕等癥狀，是兒童常見病[1]。

鄭氏喉科起始于明中葉(約1521年)，迄今歷傳500年16世，隸屬于新安醫(yī)學(xué)體系，是我國著名的中醫(yī)世家，2012年被國家中醫(yī)藥管理局確立為“全國首批中醫(yī)學(xué)術(shù)流派”之一。鄭氏喉科家傳醫(yī)學(xué)世系相傳，涉及醫(yī)學(xué)學(xué)科主要為喉科(病種含咽喉口齒唇舌疾病)、大方脈(內(nèi)科)、小方脈(兒科)，旁及外科、婦科疾病[2]。鄭氏喉科在多年的臨證實踐過程中發(fā)現(xiàn)腺樣體肥大的患兒多伴隨盜汗(Night sweats)的癥狀，基于鄭氏喉科辛凉養(yǎng)陰之學(xué)術(shù)特色予以清熱散結(jié)、護元之法，并佐以固表止汗之劑，患兒睡眠打鼾和盜汗的癥狀能得到明顯緩解，療效確切。

1 西醫(yī)對小兒腺樣體肥大和盜汗的認識

小兒腺樣體肥大是臨床上兒童常見的疾病之一，好發(fā)年齡為3～5歲，患兒多表現(xiàn)為鼻塞、流涕、睡眠打鼾、張口呼吸等癥狀[1]。由于腺樣體的特殊位置和生理特性，腺樣體可因鼻咽部及其毗鄰部位或自身的炎癥反復(fù)刺激而發(fā)生病理性增生肥大，呈現(xiàn)出反復(fù)發(fā)作的特點[3]?；純罕侨魈?、睡眠打鼾，導(dǎo)致夜臥不安，呼吸不暢，肺擴張不足，長期以往則會損傷患兒的肺功能，使其處于缺氧狀態(tài)，導(dǎo)致內(nèi)分泌功能紊亂，出現(xiàn)一系列全身癥狀。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為出汗是由于機體受到相應(yīng)的刺激后，信息傳入神經(jīng)中樞，通過交感神經(jīng)發(fā)出沖動，作用于患者的汗腺，從而分泌汗液。正常的出汗是人體的生理現(xiàn)象，對體溫有調(diào)節(jié)作用。盜汗為睡眠時汗出過多，屬于病理現(xiàn)象。

腺樣體肥大患兒由于年紀小，神經(jīng)系統(tǒng)多發(fā)育不完善，自主神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)能力不足，大腦皮質(zhì)功能不成熟，導(dǎo)致支配汗腺的交感神經(jīng)興奮性異?；钴S，尤其是夜間睡眠時亦會處于興奮狀態(tài)，加之腺樣體肥大患兒抗抵力較差，更易引起盜汗[4]。腺樣體肥大和盜汗二者互相影響，形成惡性循環(huán)，對小兒正常的生長發(fā)育極其不利。

2 中醫(yī)對小兒腺樣體肥大和盜汗的認識

古代醫(yī)家由于光源的限制，不能窺及腺樣體，故小兒腺樣體肥大在中醫(yī)古籍中并無明確的病名記載。根據(jù)其癥狀特點，突出以鼻塞、流涕、睡眠打鼾、張口呼吸為主的臨床表現(xiàn)形式，故許多醫(yī)家命名各異，在臨床中多歸于“鼾眠”“頏顙不開”“痰核”“窠囊”等范疇。“邪之所湊，其氣必虛”，臨床上小兒腺樣體肥大多為本虛標實之證，其病因不外內(nèi)因和外因兩方面。外因責(zé)之于小兒寒溫失調(diào)，感受六淫邪毒，以外感風(fēng)熱多見；內(nèi)因多責(zé)之于小兒臟腑嬌嫩、形氣未充，或因先天不足，或因后天飲食失宜，或因久病不愈，病后失調(diào)，導(dǎo)致正氣虛弱，肺失宣肅，脾失健運，腎虛不能氣化，水液輸布失常，痰濁內(nèi)生，進一步阻滯氣機，氣血運行不暢；小兒陽盛之體，易從熱化，久則痰、熱、瘀、毒等病理產(chǎn)物互結(jié)于鼻咽部，從而發(fā)為本病[5，6]。

腺樣體肥大患兒素體薄弱，本元稟賦不足，加上睡眠打鼾、張口呼吸或憋氣亦會耗傷肺氣，肺與皮毛相表里，肺氣司毛竅之開合，肺氣不足則肌表疏松，表虛不固，腠理易于開泄而致汗出[7]。盜汗的患兒汗出過多，津液大傷，日久耗損正氣，正氣奪則虛，易致外邪反復(fù)入侵，進而使腺樣體肥大。換言之，盜汗是腺樣體肥大疾病常見的伴有癥狀，盜汗也會加劇腺樣體肥大的病情嚴重程度。

3 鄭氏喉科治療腺樣體肥大伴盜汗經(jīng)驗管窺

新安醫(yī)學(xué)安徽鄭氏喉科學(xué)術(shù)流派，世傳500年16世，善用辛涼養(yǎng)陰法治療咽喉感染性疾病，其代表性著作《重樓玉鑰》對咽喉熱病辨治詳盡，特色鮮明。由于腺樣體位于人體上部的鼻咽部，而“內(nèi)關(guān)咽喉為第一”易感風(fēng)邪的患病部位，因此，鄭氏喉科認為腺樣體肥大可歸屬于咽喉熱病范疇。針對咽喉熱病病因病機的共性，鄭氏喉科確立了辛涼養(yǎng)陰的原則，“辛”以散邪，“涼”以清熱，“養(yǎng)陰”以固正護本，祛邪而不傷正[8]。金芬芬等[9]用鄭氏喉科經(jīng)驗方“紫正地黃散”加減治療腺樣體肥大，患者鼻塞、張口呼吸、打鼾等癥狀、體征均明顯改善，取得了滿意的療效。

鄭氏喉科認為腺樣體肥大為本虛標實之病，反復(fù)風(fēng)邪侵襲，風(fēng)邪熱毒相摶致氣滯血瘀是發(fā)病之標。本元稟受不足是發(fā)病之本，腺樣體肥大為局部病理變化[10]。小兒陽常有余，感邪后易于化熱，但其臟腑嬌嫩，形氣未充，而又脾常不足，對于小兒熱性病癥，不應(yīng)一味地以苦寒清熱，涼遏氣機，臨證時應(yīng)注意顧護脾胃，培補元氣。基于辛涼養(yǎng)陰之說，鄭氏喉科治療腺樣體肥大以參芪相伍“護元”，清熱散結(jié)通竅為治則。此類患兒多伴盜汗，鄭氏喉科認為盜汗者多因患兒本元稟受不足致表虛不固，腠理開泄異常所致，證候多屬虛證，以陰虛證為主。針對腺樣體肥大伴盜汗患兒應(yīng)機治之，合用以牡蠣散或玉屏風(fēng)散，則效如桴鼓。鄭氏喉科常用固澀斂汗藥物諸如浮小麥、糯稻根、煅牡蠣、碧桃干等皆為藥食同源之品，藥性平和，易被患兒及家屬接受。

《醫(yī)方類聚》所載玉屏風(fēng)散為扶正固表之經(jīng)典名方，能益氣固表、實衛(wèi)止汗，主治表虛汗出；牡蠣散出自《太平惠民和劑局方》，能斂陰止汗、益氣固表，可療諸虛不足、津液不固之證，尤適于體常自汗、夜臥即甚者，兩方是治療自汗、盜汗的基礎(chǔ)組方和代表方[11]?，F(xiàn)代藥理學(xué)相關(guān)實驗研究表明，玉屏風(fēng)散和牡蠣散都可以調(diào)節(jié)機體免疫功能[12，13]，增強患兒體質(zhì)，與鄭氏喉科護元扶正的理念相契合。

4 驗案舉隅

患兒李某，男，10歲。因“睡眠打鼾伴盜汗2個月余”于2019年11月2日初診。患兒2個月前因感冒后出現(xiàn)睡眠打鼾，曾就診于外院予相關(guān)檢查診斷為腺樣體肥大，予抗生素治療后未見明顯好轉(zhuǎn)，遂求診于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭氏喉科學(xué)術(shù)流派傳承示范門診?？淘\患兒睡眠打鼾、張口呼吸，白天有鼻塞流涕癥狀，入睡1 h內(nèi)頭頸和背部出汗，偶有憋醒，面色萎黃無華，舌質(zhì)淡紅，舌體嫩而少津，苔薄黃。擬診：腺樣體肥大伴盜汗，證屬氣陰兩虛。治以清熱散結(jié)通竅、參芪相伍“護元”，養(yǎng)陰佐以固表止汗。處方：炙黃芪15 g，敗醬草15 g，黨參10 g，北沙參12 g，玄參9 g，白芷6 g，藿香10 g，煅牡蠣15 g，浮小麥15 g，酸棗仁10 g，茜草10 g，酒黃芩10 g，蘆根15 g，蒲公英10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g。7劑，水煎服。

二診：2019年11月9日，患兒家屬代訴鼾眠聲音減弱，張口呼吸、憋醒、夜間盜汗好轉(zhuǎn)，鼻塞流涕癥狀減輕，面色黃，舌質(zhì)淡紅，舌體嫩，苔薄黃。守方減浮小麥，另加辛夷3 g。共7劑，煎服法同前。

三診：2019年11月16日，患兒家屬代訴偶有睡眠打鼾，輕微張口呼吸，無憋醒，無明顯盜汗，鼻塞流涕癥狀明顯減輕，但遇冷時偶有噴嚏，面色紅，舌質(zhì)淡紅，舌體嫩，苔薄白。處方：二診方減去敗醬草及辛夷，加炒白術(shù)6 g，防風(fēng)6 g。共7劑，煎服法同前。

小兒臟氣清靈，隨撥隨應(yīng)，易趨康復(fù)，經(jīng)3次治療后該患兒病情便明顯好轉(zhuǎn)。隨訪3個月患兒未出現(xiàn)明顯鼻塞、打鼾、盜汗等癥狀。另囑患兒家屬注意患兒的飲食起居，防寒保暖，少食辛辣炙煿之物。

按：本案患兒腺樣體肥大診斷明確，初診時患兒睡眠打鼾伴盜汗，并有明顯的鼻塞流涕、張口呼吸等癥狀，結(jié)合患兒面色診及舌質(zhì)舌苔，辨證為氣陰兩虛證。治以清熱散結(jié)通竅、參芪相伍“護元”，養(yǎng)陰佐以固表止汗。處方中炙黃芪甘溫升補，可溫分肉、實腠理、補虛損，能益氣固表升陽、行滯通痹消腫、托毒斂瘡生??；黨參補中益氣、健脾益肺，養(yǎng)血生津；北沙參清熱滋陰，補益肺氣；參芪相伍以“護元”。鄭梅澗《箑余醫(yī)語》認為本元稟受不足患兒易感外邪是因為中氣愈虛而肺氣先絕，不能護衛(wèi)皮毛，表邪趁虛而入，治療時“必消息于補中益氣湯及六君及升柴等”，重用參芪鼓舞氣血，資生營衛(wèi)，扶正固本，正氣得復(fù)，則諸癥除矣。另選用大量辛凉藥物，敗醬草清熱祛瘀、排膿通竅，酒黃芩、茜草、牡丹皮、赤芍、蘆根、蒲公英、玄參清熱解毒、透邪解郁、散結(jié)通竅；藿香芳香化濕通竅；酸棗仁養(yǎng)陰安神斂汗；煅牡蠣斂陰潛陽、固澀止汗；浮小麥甘能益氣，涼可除熱，并能加強止汗之效。二診患兒打鼾聲音減小，仍有鼻塞流涕癥狀，夜間盜汗好轉(zhuǎn)，故減去浮小麥，加用辛夷增強通竅之力。辛夷為鼻科要藥，辛溫升散，氣味芳香，走竄上達，善通鼻竅，新安醫(yī)家程杏軒《醫(yī)述》記載：“肺胃陽氣虛衰，不能上透于腦，致濁陰上干陽位而窒塞者，宜辛夷之辛香以通達之?！比\患兒病情偶有反復(fù)，鼻塞流涕癥狀均明顯減輕，無盜汗，因而減去敗醬草，但患兒病后依舊表虛，衛(wèi)氣不固，易為風(fēng)邪所侵，故加炒白術(shù)以益氣健脾、防風(fēng)以走表而祛風(fēng)邪，行玉屏風(fēng)散之意，益氣固表，疏風(fēng)散邪，補中兼疏而不留邪，散中寓收而不傷正，以補為固，相反相成，補正氣，實衛(wèi)氣，乃培固根本之法。

5 結(jié)語

鄭氏喉科守正創(chuàng)新，秉承流派學(xué)術(shù)精華，源于臨床實踐、基于經(jīng)典和流派理論，創(chuàng)新發(fā)微腺樣體肥大的因機證治。臨證治療腺樣體肥大伴盜汗患兒，針對主病，從咽喉熱病的病機特點來論治，充分體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治的觀念，針對兼證，應(yīng)機治之，圓機活法。鄭氏喉科秉承流派學(xué)術(shù)特色，遵辛凉養(yǎng)陰之法，臨證療效滿意，值得我們進一步傳承與發(fā)揚。