劉鶴玲

婦科血證可謂之常見(jiàn)的、多發(fā)的病癥[1]，中醫(yī)治療血癥應(yīng)用比較廣泛。以下對(duì)于婦科血證論治的基本規(guī)律,淺談經(jīng)驗(yàn)體會(huì)。

1 血的生成及功能

血來(lái)源于水谷精微[2],是營(yíng)養(yǎng)全身的基礎(chǔ)物質(zhì)。人體血盛形體則盛,血衰形體則衰?！鹅`樞·決氣》說(shuō):“中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血”?！鹅`樞·邪客》所著“營(yíng)氣者，泌其津液,注之于脈，化以為血,以榮四末,內(nèi)注五臟六腑”[3]，是說(shuō)人體中的血是中焦通過(guò)吸收水谷的精華，由于氣化分泌的體液，進(jìn)入心臟變?yōu)榧t色，而生成血液，流入血脈，營(yíng)養(yǎng)全身。血液的產(chǎn)生、循環(huán)、調(diào)節(jié)和心臟、肝臟、脾的功能密切相關(guān)。心臟通過(guò)主血管產(chǎn)生血液，脾臟控制血液，肝儲(chǔ)存血液。血液的功能是向全身供給營(yíng)養(yǎng)。人體經(jīng)絡(luò)、肌肉、毛發(fā)、骨骼、內(nèi)臟等組織和器官，都需要從血液中汲取營(yíng)養(yǎng)?！端貑?wèn)·五臟生成》所著:“肝受血而能視,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能攝”，是說(shuō)明血液對(duì)于人體的重要性。正如《靈樞·本臟》所說(shuō)“血和則經(jīng)脈流行，營(yíng)復(fù)陰陽(yáng),筋骨強(qiáng)勁”[4]。血液存在于人體的任何地方，血液循環(huán)都不能無(wú)故停止。血需要屬陽(yáng)的氣的溫煦推動(dòng)作用,才能正常運(yùn)行、循環(huán)流動(dòng)，才能發(fā)揮功能,不流動(dòng)的血液是有害無(wú)益的。

2 氣行與血行的關(guān)系

《論衡》：“天地氣合，萬(wàn)物自生?！狈从秤谌?，“氣”維持于生命，為一切組織活動(dòng)提供營(yíng)養(yǎng)，如精氣、津氣、水谷之氣、呼吸之氣等。又是一切組織器官的機(jī)能活力，如臟腑之氣、經(jīng)絡(luò)之氣等。血液的生成是通過(guò)脾胃化水谷精華，轉(zhuǎn)化為氣血能量注入肺部，與肺結(jié)合，通過(guò)心臟的功能，變成紅色的血液，所以說(shuō)血液來(lái)源與“氣”密不可分。血液形成后，在氣血的統(tǒng)帥推動(dòng)下，循環(huán)于經(jīng)絡(luò)。“氣為血帥，氣行則血行”[5]。氣能行血也能攝血[6]。氣的行血、攝血功能依賴于血發(fā)揮作用,血液向內(nèi)臟供給營(yíng)養(yǎng)，生成機(jī)能活動(dòng)，正常的機(jī)能活動(dòng)又促進(jìn)血液的運(yùn)作?；旱闹饕煞种皇墙蛞?，津液轉(zhuǎn)化為氣，要依靠陽(yáng)的氣化作用，中醫(yī)認(rèn)為氣屬陽(yáng)，有化氣的功能；血屬陰，主靜而凝,陰陽(yáng)相互作用。有血無(wú)氣，則血不能運(yùn)行[7]，心主液，肝藏血，脾統(tǒng)血，這些都是臟腑的“氣”發(fā)揮作用。血液通過(guò)“氣”不停循環(huán)流動(dòng)，為整個(gè)身體提供營(yíng)養(yǎng)。人體只有“氣”而無(wú)血?jiǎng)t“氣”無(wú)所依附，“氣”與血液相互作用缺一不可，《素問(wèn)》所言：“無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以生，無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以化”的記載。人體中必須有“氣”與血液相互依存才能維持機(jī)體的生命活動(dòng)。人體氣血比較旺盛，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，就能夠不受外邪侵?jǐn)_。

3 婦科血證類型及病理分析

婦科血證病與“氣”及心臟、肝臟和脾臟功能障礙密切相關(guān)?！皻狻笨墒谷梭w溫暖,消除寒冷,氣的溫煦作用能維持人體臟腑經(jīng)絡(luò)以及各組織器官旺盛的功能活動(dòng)，維持體溫相對(duì)恒定的狀態(tài)。如果身體出現(xiàn)氣虛,溫煦作用失常，則導(dǎo)致臟腑經(jīng)絡(luò)及器官功能衰弱，出現(xiàn)四肢發(fā)涼、畏寒喜暖、血和津液運(yùn)行遲緩等寒象。如果氣行阻塞不通，壅實(shí)化火，會(huì)出現(xiàn)身體發(fā)熱，臟腑經(jīng)絡(luò)等器官出現(xiàn)功能亢奮等病變。

3.1 血瘀主要表現(xiàn)為血液流動(dòng)緩慢，出現(xiàn)滯澀不通，凝聚結(jié)塊現(xiàn)象。氣行阻滯不暢是引起血瘀的主要原因，如果氣行不暢則血液運(yùn)行出現(xiàn)澀流，氣行有阻，所謂氣滯則血行必受阻。血虛也會(huì)導(dǎo)致血瘀。血虛導(dǎo)致血液無(wú)法填滿脈道，由于不能供給內(nèi)臟和四肢的營(yíng)養(yǎng)，也不能供給全身血管的營(yíng)養(yǎng)，血中之氣衰少。因此，脈澀血行緩慢，甚至瘀阻脈道，會(huì)導(dǎo)致血瘀。如果身體出現(xiàn)血寒、血熱、外傷等情況都能導(dǎo)致血瘀。身體血瘀阻絡(luò)會(huì)出現(xiàn)肢體疼痛、麻木、皮膚發(fā)紫斑。血瘀常見(jiàn)于痛經(jīng)、閉經(jīng)、崩漏、產(chǎn)后諸癥、子宮肌瘤等。氣血運(yùn)行不暢，不通則痛[8]，身體出現(xiàn)血瘀時(shí)間長(zhǎng)了，瘀血不消，會(huì)因?yàn)樘N(yùn)熱而出現(xiàn)低燒。血液瘀滯而新血不生可以引起出血，又可引起血虛。身體出現(xiàn)血瘀，疏泄不及滯澀于胞宮或沖任二脈，則會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)、崩漏或閉經(jīng)。

3.2 血熱熱毒侵入血分，進(jìn)入血液而引起的癥狀。外因熱邪或熱毒侵襲肺衛(wèi)，由氣入營(yíng)，由營(yíng)入血，屬于溫病范疇，在婦科多見(jiàn)外感風(fēng)熱或毒熱等證，最常見(jiàn)的臨床癥狀是陰虛火旺，氣滯變火，積熱郁血，以及進(jìn)入血液的濕熱引起的癥狀。多見(jiàn)于月經(jīng)先期、倒經(jīng)、崩漏等。若濕熱入于血分可見(jiàn)赤帶、月經(jīng)間期出血。如果血熱時(shí)日久長(zhǎng)就會(huì)灼傷血中陰津，就會(huì)引起血燥、陰血枯涸而導(dǎo)致經(jīng)閉。

3.3 血寒血虛與寒邪相互作用的癥狀，血遇寒則凝，寒凝脈滯，血脈流行不暢，血的功能降低，身體出現(xiàn)血虛、血瘀諸證。血行不暢阻滯于經(jīng)脈，會(huì)出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)疼痛怕冷。沖任寒凝則月經(jīng)周期后延、不能按期來(lái)潮甚至出現(xiàn)閉經(jīng)。寒邪凝滯于胞宮則胞宮虛寒而不孕。血寒形成的原因多是寒邪侵入人體，易使氣血津液凝結(jié)、經(jīng)脈阻滯或過(guò)食生冷，陽(yáng)氣虛弱、陰寒過(guò)盛所致。

3.4 血虛血虛分為人體內(nèi)的血液量少和血的功能不全。①體內(nèi)血液量少:主要是突然失血或新的血液生成不足引起的。產(chǎn)后出現(xiàn)大出血、血崩、經(jīng)血淋瀝不盡，生血不足，導(dǎo)致體內(nèi)血液量少。生血不足的原因是心臟、肝臟、脾臟等臟腑功能出現(xiàn)障礙，功能受損所致，關(guān)鍵是脾胃功能虛弱，運(yùn)化水谷精微、化生氣血不足,長(zhǎng)養(yǎng)五臟功能受損。②血的功能不全:氣虛則血滯，氣虛就會(huì)影響到血的生成,以致血行不暢，流行緩慢，使人體血虛，導(dǎo)致血的功能不足。血虛癥狀常伴發(fā)血熱、血寒、血瘀等病理情況，相互之間或有因果關(guān)系，不是孤立的存在，在月經(jīng)病和產(chǎn)后病中很常見(jiàn)。

4 分型治療婦科血證

婦科血證分為4種證型，血瘀、血虛、血熱、血寒，治療法按消、補(bǔ)、清、溫4種方法。臨床上有“血以調(diào)為補(bǔ)”[9]的說(shuō)法。“調(diào)”是調(diào)經(jīng)治本,使異常的月經(jīng)恢復(fù)正常。血瘀的原因是血液循環(huán)變慢，凝結(jié)成塊狀或成死血，經(jīng)絡(luò)阻塞出現(xiàn)疼痛。又因血瘀所致出現(xiàn)發(fā)熱，血瘀內(nèi)停，新血不生，血不歸經(jīng)、出血等癥狀外，常出現(xiàn)的病證就是血虛。補(bǔ)血是活血化瘀使其血行順暢，充分發(fā)揮血的動(dòng)能。血熱使血液流動(dòng)加速，脈搏跳動(dòng)的頻率變快，這樣會(huì)灼傷脈絡(luò)，灼熱之血不能歸經(jīng)而走，循絡(luò)而行，離經(jīng)之血失去了血的營(yíng)養(yǎng)功能。同時(shí)伴發(fā)的癥狀表現(xiàn)為血少、血虛。針對(duì)血熱，泄熱涼血，引血?dú)w經(jīng)，恢復(fù)血液的功能相當(dāng)于在補(bǔ)血。血行不暢,經(jīng)絡(luò)阻隔，瘀積于臟腑，不能調(diào)養(yǎng)身體。寒凝疼痛，伴發(fā)癥狀同樣表現(xiàn)為血虛血少。使用“溫”法，溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血祛瘀，使血行通暢，散化凝結(jié)同樣也等于補(bǔ)血。通過(guò)調(diào)整糾偏，消化血瘀，泄熱涼血，溫經(jīng)散寒，達(dá)到的效果就是補(bǔ)血?！把哉{(diào)為補(bǔ)”，就是經(jīng)過(guò)調(diào)理和糾偏，就能夠恢復(fù)和充分發(fā)揮血的功能作用。其次，補(bǔ)血法還要通過(guò)益氣，充實(shí)其陰血物質(zhì)，以提高血中之氣的功能，促使氣血陽(yáng)生陰長(zhǎng)，而促進(jìn)新血自生;通過(guò)養(yǎng)其陰津，陰陽(yáng)和調(diào)而氣血自足。

4.1 血瘀證類

4.1.1 活血化瘀用于血瘀氣阻，血行滯澀等證[10]。此藥主要用于促進(jìn)血液循環(huán)，促進(jìn)血中之氣，解除血管阻塞，疏通經(jīng)絡(luò)。常用的方劑如失笑散、產(chǎn)后生化湯、佛手散等。

4.1.2 破瘀散結(jié)用于血瘀成積、脈道阻塞等癥狀。使用破除瘀血的藥物，配合使用破血消癥、軟堅(jiān)散結(jié)藥物，破除瘀血，消散有形之死血凝塊，祛瘀生新以疏通經(jīng)絡(luò)。常用的方劑如抵當(dāng)湯、桂枝茯苓丸等。

4.1.3 養(yǎng)血活血用于血虛脈空，血行緩澀癥狀。通過(guò)補(bǔ)血，氣血充盈血脈才能流行通暢，即所謂“若欲通之，必先充之”的法則[11]。機(jī)體經(jīng)過(guò)補(bǔ)養(yǎng)血液還能促進(jìn)活血化瘀，常用的方劑有四物湯。四物湯中的熟地黃有補(bǔ)陰益精以生血之功效；白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng);當(dāng)歸味甘，性辛、溫，入肝、心、脾經(jīng)，有補(bǔ)血活血功效；川芎能行血中之氣，增強(qiáng)活血功能。四物湯中紅花、桃仁少用養(yǎng)血，用多能活血，再多用能破血。所以要在補(bǔ)養(yǎng)血液的基礎(chǔ)上活血，就能夠使血液充盈而化除瘀血。

消除無(wú)形的血瘀，選用川芎、當(dāng)歸、紅花、益母草；瘀血不明顯的，消化瘀血選用紅花、桃仁、劉寄奴、沒(méi)藥、五靈脂、蒲黃等；消除有形的血塊則用莪術(shù)、三棱、丹參、桃仁、蘇木、血竭；破血祛除有形的死血選用虻蟲(chóng)、水蛭、大黃等藥。氣行以帥血行，在運(yùn)用活血化瘀法時(shí)，還需配合使用疏理氣機(jī)的藥物。如果出現(xiàn)血瘀熱盛，配合涼血的藥物，使血循經(jīng)而不溢出脈外。如果出現(xiàn)血虛，就需要補(bǔ)血以促生血。如果兼有肝郁氣滯就需要疏肝調(diào)氣。

4.2 血熱證類

4.2.1 清熱涼血用于血熱所致月經(jīng)失調(diào)、沖任不固等癥狀，常用的方劑有清熱固經(jīng)湯、清經(jīng)湯，主要以涼血藥物配合清熱之劑，涼氣血和營(yíng)衛(wèi)、調(diào)理沖任氣血。如有濕熱蘊(yùn)于血分，選用清肝利濕湯、芩連四物湯。

4.2.2 養(yǎng)陰化燥用于日久血熱，灼耗陰液、津枯液燥所引起的癥狀，常用的方劑有兩地湯、四物湯等。如有燥熱內(nèi)結(jié)，多選用三合湯，藥物組成為：川芎、連翹、白芍、生地黃、甘草、梔子、大黃、玄明粉、當(dāng)歸。

4.3 血寒證類溫經(jīng)散寒，用于內(nèi)外寒邪侵入血分、寒邪凝滯經(jīng)脈等證。因?yàn)樘撃苌?，寒久必虛，故?dāng)溫補(bǔ)，以溫陽(yáng)散寒[12]。常用的方劑有溫經(jīng)湯，或少腹逐瘀湯等，使機(jī)體血液溫散流通，祛瘀生新，祛寒散凝則疏通經(jīng)絡(luò)。在實(shí)際應(yīng)用中，要根據(jù)病情配合溫補(bǔ)氣血的藥物。氣滯血瘀，血瘀又加重氣滯，氣滯則陽(yáng)氣不通，寒邪不能祛除，所以還要配合使用行氣通絡(luò)，溫經(jīng)散寒祛除瘀血的藥物。

4.4 血虛證類

4.4.1 益氣養(yǎng)血通過(guò)補(bǔ)中益氣以氣帶血，使之陽(yáng)生陰長(zhǎng)。氣足則能促進(jìn)血的功能，使新血旺盛以達(dá)到氣血雙補(bǔ)的目的。常用的方劑如參芪四物湯、人參養(yǎng)榮丸、八珍益母丸、八珍湯、十全大補(bǔ)湯等。使用益氣養(yǎng)血藥時(shí)，根據(jù)病情需要配合溫陽(yáng)、升陽(yáng)、健脾補(bǔ)腎的藥物。

4.4.2 滋陰養(yǎng)血用于陰血虛諸證。此法偏重于補(bǔ)充陰血物質(zhì)的不足，多使用血肉有情之品。常用的方劑有三膠四物湯等，偏于陰虛者多選用兩地湯加減。在使用滋陰養(yǎng)血的法時(shí)，根據(jù)病情需要配合清熱、治燥類藥物。

綜上所述，婦科的血癥治療主要分血瘀證類、血熱證類、血寒證類、血虛證類4類分型治療，兼有氣虛、陰虛、血燥、沖任失調(diào)及肝、脾、腎等臟腑的功能失調(diào)等，按“同病異治，異病同治”的原則治療，在臨床要上辨證論治，不斷總結(jié)，掌握婦科血證論治的基本規(guī)律。