RET融合型非小細(xì)胞肺癌的研究進(jìn)展

2021-03-27 12:49:31鄭玉軍姜巍陳東妍李顏君代璐璐黃磊王明吉

中國(guó)肺癌雜志 2021年8期

鄭玉軍姜巍陳東妍李顏君代璐璐黃磊王明吉

惡性腫瘤已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅全球人類健康的公共衛(wèi)生問題之一，2020年最新的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[1]顯示，肺癌位居全球惡性腫瘤發(fā)病第二位，年新發(fā)病例約為220.6萬(wàn)例；死亡首位，每年因肺癌死亡人數(shù)約為179.6萬(wàn)例。20世紀(jì)末開始，隨著分子生物學(xué)的迅猛發(fā)展，盡管仍有40%非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）的分子發(fā)病機(jī)制未明，但基礎(chǔ)研究陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了肺癌不同類型的驅(qū)動(dòng)基因，由此推動(dòng)了臨床針對(duì)NSCLC各種不同驅(qū)動(dòng)基因的個(gè)體化精準(zhǔn)靶向治療。針對(duì)表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor, EGFR）、間變淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase, ALK）及c-ros原癌基因1-受體酪氨酸激酶（c-ros oncogene 1, receptor tyrosine kinase, ROS1）等基因變異，靶向藥物（如吉非替尼[2]、厄洛替尼[3]、克唑替尼[4]等）針對(duì)性強(qiáng)、有效率高，極大地改善了患者的預(yù)后。文獻(xiàn)[5-7]報(bào)道染色體重排在NSCLC中的發(fā)生率較低（1%-7%），但靶向治療有效率高且耐受性好，融合基因變異也因此成為當(dāng)前肺癌分子靶向治療研究的熱點(diǎn)。轉(zhuǎn)染原癌基因（transfection proto-oncogene gene, RET）融合基因在NSCLC患者中，是繼EGFR和ALK等基因之后發(fā)現(xiàn)的新型驅(qū)動(dòng)基因，研究[8]表明RET融合可能是EGFR、ALK及ROS1均未突變肺癌患者的主要發(fā)病途徑，抑或是此類NSCLC患者致病的新靶點(diǎn)。含有該基因變異的患者具有獨(dú)特的臨床特征，提示該靶點(diǎn)是NSCLC中特異性較高的分子標(biāo)志物。

1 RET融合基因概述

1.1 RET的結(jié)構(gòu)及生理功能 RET原癌基因是正常發(fā)育過(guò)程中所需的一種受體酪氨酸激酶（receptor tyrosine kinase,RTK），1985年最先在轉(zhuǎn)化小鼠的NIH/3T3細(xì)胞中被發(fā)現(xiàn)[9]，由位于染色體10q11.2上的RET（在轉(zhuǎn)染過(guò)程中重新排列）原癌基因編碼，含有21個(gè)外顯子，全長(zhǎng)60 kb，編碼一種跨膜酪氨酸蛋白激酶受體，同其他酪氨酸蛋白激酶一樣，RET蛋白也是由胞外區(qū)、跨膜區(qū)和胞內(nèi)酪氨酸蛋白激酶功能區(qū)組成（該區(qū)通過(guò)細(xì)胞外信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)來(lái)調(diào)節(jié)細(xì)胞的分化和增殖），其中胞外區(qū)與細(xì)胞間的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)有關(guān)[10]。與其他受體酪氨酸激酶不同，RET不直接與其配體結(jié)合，其配體為膠質(zhì)細(xì)胞源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（glial-cell derived neurotrophic factor, GDNF）家族，包括GDNF、NINneuturin、ARTartimin和PSP persephin四種。這些GDNF家族配體（GFL）與GDNF家族受體-α（GFRα）（共受體）結(jié)合。隨后，GFL-GFRα復(fù)合物介導(dǎo)RET同源二聚化，導(dǎo)致RET胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域內(nèi)酪氨酸殘基的反式自磷酸化，激活細(xì)胞增殖的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)級(jí)聯(lián)途徑，包括MAPK、PI3K、JAK-STAT、PKA和PKC路徑，從而調(diào)節(jié)細(xì)胞的正常生理功能[11]。在胚胎發(fā)育過(guò)程中，這種激酶在腎臟和腸神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育中具有重要作用。另外，RET維持組織的穩(wěn)態(tài)也非常重要，包括神經(jīng)、神經(jīng)內(nèi)分泌、造血和男性生殖細(xì)胞組織；因此，RET失活會(huì)影響多個(gè)系統(tǒng)功能，包括泌尿生殖系統(tǒng)、胃腸系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和造血系統(tǒng)[12]。

1.2 RET的致瘤作用 RET結(jié)構(gòu)和功能的變異可導(dǎo)致腫瘤發(fā)生，RET原癌基因已經(jīng)被證實(shí)與多種惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展具有相關(guān)性，最主要的致癌變異為基因融合和突變。首先是染色體重排[13-16]，RET基因通過(guò)本身斷裂再與其他基因接合的方式發(fā)生重組，成為一個(gè)新的融合基因，產(chǎn)生包含RET激酶結(jié)構(gòu)域和伙伴蛋白二聚化結(jié)構(gòu)域的融合蛋白；在NSCLC中，至今已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了至少12個(gè)融合RET伴侶基因（KIF5B-RET, CCDC6-RET, NCOA4-RET, MYO5CRET, EPHA5-RET, TRIM33-RET, CLIP1-RET, ERC1-RET,PICALM-RET, FRMD4A-RET, RUFY2-RET, TRIM24-RET RET）。其中KIF5B-RET融合最為常見。對(duì)于所有RET融合變體，染色體融合導(dǎo)致伴侶基因的卷曲螺旋結(jié)構(gòu)域和RET細(xì)胞內(nèi)激酶結(jié)構(gòu)域之間的混合，盡管有斷點(diǎn)，其功能保持不變。RET伴侶基因的卷曲螺旋結(jié)構(gòu)域誘導(dǎo)RET不依賴配體的同源二聚化并通過(guò)自動(dòng)磷酸化激活RET酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域。RET融合蛋白的激活機(jī)制類似于NSCLC中ALK融合的致癌激活，但與ROS1明顯不同。在EML4-ALK融合基因中，EML4中的卷曲螺旋結(jié)構(gòu)域與ALK激酶結(jié)構(gòu)域融合，賦予寡聚化和組成型激酶活化，而卷曲螺旋結(jié)構(gòu)域在NSCLC中的ROS1融合基因中并不一致地存在，并且它們不必驅(qū)動(dòng)腫瘤發(fā)生[14]。RET的第二常見致癌變異為直接或間接突變[17-19]。RET激活突變可導(dǎo)致細(xì)胞外半胱氨酸殘基替代氨基酸，破壞分子內(nèi)二硫鍵，形成新的分子間共價(jià)二硫鍵，導(dǎo)致配體無(wú)關(guān)的二聚化；這些體細(xì)胞或種系的改變與人類某些癌癥的發(fā)病機(jī)制相關(guān)。激活的RET重排和突變具有相同的致癌基因特征，即均通過(guò)形成二聚體使RET活化，從而確定了相同的治療靶點(diǎn)。例如，不同融合伴侶的RET融合蛋白和各種位點(diǎn)RET突變蛋白在體外和體內(nèi)轉(zhuǎn)染原代細(xì)胞，并以不依賴配體的方式激活下游信號(hào)通路。RET除融合和突變外的其他機(jī)制也可能參與RET介導(dǎo)的腫瘤發(fā)生。首先，在沒有明確的RET基因改變的情況下，RET表達(dá)的增加可能有助于某些腫瘤的生長(zhǎng)和生存。RET已被證明[20,21]是雌激素受體（estrogen receptor, ER）的直接轉(zhuǎn)錄靶點(diǎn)，這一發(fā)現(xiàn)與胚系ESR2（編碼ERβ，抑制RET活化）失活突變的罕見家族性甲狀腺髓樣癌（medullary thyroid cancers, MTC）中ER介導(dǎo)的RET表達(dá)增加可能一致[22]。另有研究[23-25]表明，ER陽(yáng)性乳腺癌內(nèi)分泌治療獲得性耐藥時(shí)，檢測(cè)RET表達(dá)增加，通過(guò)對(duì)RET的抑制可以恢復(fù)乳腺癌內(nèi)分泌治療的敏感性。第二，RET已被確定為多種腫瘤細(xì)胞系中主要組織相容性復(fù)合體（major histocompatibility complex, MHC） I類表達(dá)的強(qiáng)負(fù)調(diào)節(jié)因子[26]。這一發(fā)現(xiàn)提示RET抑制可能上調(diào)抗癌免疫應(yīng)答。

臨床上，R ET基因的致瘤作用最初發(fā)現(xiàn)于乳頭狀甲狀腺癌（papillary thyroid carcinomas, PTCs），不同形式的染色體異位和插入導(dǎo)致PTCs/R ET融合基因的形成，被認(rèn)為是乳頭狀甲狀腺癌的驅(qū)動(dòng)突變（10%-20%）[27]；在MTC、NSCLC、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤2型（multiple endocrine neoplasia type 2, MEN2）、先天性巨結(jié)腸等惡性腫瘤中，均發(fā)現(xiàn)存在RET基因融合現(xiàn)象。NSCLC常見的KIF5B-RET型融合突變，KIF5B和RET分別位于10p11.22和10q11.21，相距10.6 Mb，通過(guò)臂間倒位后相融合，形成KIF5B-RET融合基因，由KIF5B的N端殘基和RET激酶的C端殘基組成。KIF5B和RET雙螺旋DNA的融合斷點(diǎn)并非完全一致，目前已發(fā)現(xiàn)KIF5B-RET至少存在7種變體。其中K15:R12是最常見的一種變體，占KIF5BRET融合基因變體的60%-70%。正常肺組織中無(wú)KIF5BRET及RET的表達(dá)，但在有RET融合基因的肺腺癌組織中表達(dá)水平較高，而且這種融合基因從未在其他類型的腺癌中發(fā)現(xiàn)，包括卵巢癌和結(jié)腸癌[28]。RET的另一種常見致癌變異為RET基因突變，研究[29]發(fā)現(xiàn)，體細(xì)胞RET突變見于約65%的散發(fā)性MTC中，而這些MTC又占所有MTC的3/4。多數(shù)為RET M918T突變，其他RET突變，包括E768D和A883F44；除了點(diǎn)突變，還檢測(cè)到小的插入和缺失。與RET重排一樣，隨著越來(lái)越多地使用下一代測(cè)序（next-generation sequencing, NGS）平臺(tái)來(lái)檢測(cè)人類腫瘤標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)了多個(gè)瘤種中經(jīng)典的和新的RET突變包括乳腺癌中的RET C634R，子宮內(nèi)膜癌和默克爾細(xì)胞癌中的RET E511K，副神經(jīng)節(jié)瘤和非典型類肺癌中的RET M918T，結(jié)直腸癌、腦膜瘤、胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors, GIST）和肝癌中的RET V804M突變等[30]。

2 RET的檢測(cè)方法

精準(zhǔn)檢測(cè)是精準(zhǔn)治療的前提。R ET基因融合在NSCLC中占到1%-2%，和ROS1、c-MET等其他驅(qū)動(dòng)基因變異一樣，屬于相對(duì)少見而并不罕見。由于我國(guó)NSCLC患者的基數(shù)龐大，RET融合陽(yáng)性患者的絕對(duì)數(shù)量非常大。目前對(duì)RET基因融合檢測(cè)的推薦已經(jīng)在很多國(guó)內(nèi)外指南和共識(shí)中有所體現(xiàn)。2020年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)協(xié)作中心（Chinese Society of Clinical Oncology, CSCO）NSCLC診療指南對(duì)不可手術(shù)和晚期NSCLC患者進(jìn)行RET基因檢測(cè)（II級(jí)推薦）。分子檢測(cè)樣本以組織為主，如果組織不夠或無(wú)法獲取，可以通過(guò)血液循環(huán)腫瘤DNA（circulating tumor DNA, ctDNA）檢測(cè)。研究表明ctDNA特異性可以接近100%，但是敏感性略差，存在假陰性。而ctDNA檢測(cè)陰性的患者強(qiáng)調(diào)要盡可能再次進(jìn)行組織檢測(cè)。基因融合的檢測(cè)主要基于3個(gè)層面（蛋白、DNA和RNA）；包括4種方法即免疫組織化學(xué)（immunohistochemistry, IHC）、熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization, FISH）、逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（reverse transcriptase polymerase chain reaction, RTPCR）及NGS；現(xiàn)在FISH是融合檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)槿诤显诜伟┲邪l(fā)生率比較低，F(xiàn)ISH用于初篩的性價(jià)比不高，而作為第二平臺(tái)的驗(yàn)證非常重要。IHC在ALK等融合基因中已經(jīng)廣泛應(yīng)用，但是RET抗體的敏感性和特異性均很低，所以IHC作為初篩還有待于進(jìn)一步的臨床研究驗(yàn)證，評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)和與其他平臺(tái)的一致性還需要更多的臨床實(shí)踐證實(shí)。目前主要推薦RT-PCR及NGS方法檢測(cè)，NGS包括DNA NGS（可同時(shí)檢測(cè)多個(gè)突變，但內(nèi)含子區(qū)域覆蓋率低，降低其檢測(cè)敏感性）及RNA NGS（其優(yōu)勢(shì)為不存在內(nèi)含子覆蓋率問題，同時(shí)可獲得融合伴侶信息，直接檢測(cè)融合表達(dá)）。大多數(shù)的RET融合能通過(guò)NGS檢測(cè)到，尤其是，RNA NGS檢測(cè)敏感性更高[31]。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）肺癌指南推薦診斷時(shí)采用廣譜NGS同時(shí)檢測(cè)RET融合、EGFR、ALK、ROS1、BせF V600E、NTRK及MET ex14變異。使用NGS技術(shù)檢測(cè)我國(guó)肺癌患者，RET融合陽(yáng)性的發(fā)生率為1.4%[32]。

3 RET融合型NSCLC患者的臨床病理特征

RET融合型NSCLC患者的具有獨(dú)特的臨床病理特征，發(fā)病年輕（≤60歲），不吸煙，與性別相關(guān)性不大；病理學(xué)發(fā)現(xiàn)腺癌多見，腫瘤細(xì)胞中印戒細(xì)胞比例≥10%，體積更小（≤3 cm），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更早，低分化多見[33]，病理多為乳突狀或鱗屑狀形態(tài)，與放射性暴露的相關(guān)性有爭(zhēng)議[34-36]，同時(shí)伴有其他致癌性驅(qū)動(dòng)基因改變的可能性小。我國(guó)學(xué)者[32]的一項(xiàng)回顧性研究收集6,125例應(yīng)用NGS檢測(cè)的中國(guó)肺癌患者，分析RET融合患者的臨床特征，男性占42.9%，女性占56%。中位年齡58歲（35歲-81歲）；組織類型：腺癌為72.8%，鱗癌為1.2%，腺鱗混合癌為3.6%，其他類型為21.4%。RET融合伴侶類型：KIF5B為54%、CCDC6為17%、EML4和NCOA4為3%，其他為26%。

4 RET融合型NSCLC治療進(jìn)展

2012年首次在NSCLC中發(fā)現(xiàn)RET融合靶點(diǎn)，2016年多靶點(diǎn)抑制劑卡博替尼（Cabozantinib）、凡德他尼（Vandetanib）治療RET融合陽(yáng)性NSCLC的III期臨床研究相繼發(fā)表，2017年特異性RET抑制劑開始進(jìn)行臨床試驗(yàn)，BLU-667和LOXO-292在RET融合陽(yáng)性NSCLC中展現(xiàn)出強(qiáng)大活性，2020年5月LOXO-292被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration, FDA）批準(zhǔn)上市，隨后，2020年9月4日普拉替尼（BLU-667）獲FDA批準(zhǔn)上市。

特異性RET抑制劑出現(xiàn)以前，RET融合NSCLC從現(xiàn)有治療手段中顯著獲益有限。含培美曲塞化療方案的客觀緩解率（objective response rates, ORR）45%和中位無(wú)進(jìn)展生存（median progression-free survival, mPFS）9個(gè)月，與ALK及ROS1重排型肺癌一致[37]。2020年中國(guó)多中心回顧性研究[38]，2011年-2018年，10家醫(yī)院共入組62例RET融合NSCLC患者，50例為IIIb期/IV期，40例接受了一線化療，28例接受了二線化療，評(píng)估化療方案的療效。結(jié)果顯示：一線化療PFS為5.2個(gè)月-9.2個(gè)月；二線化療PFS為2.8個(gè)月-4.9個(gè)月。

RET融合NSCLC同樣未能從免疫治療中獲得顯著療效，RET融合肺癌患者中PD-L1表達(dá)情況報(bào)道差異極大（0%-70%）[39-41]。真實(shí)世界回顧性研究[42]，21個(gè)中心入組107例晚期NSCLC患者，其中9例RET融合，接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitors, ICIs）治療ORR為37.5%，PFS為7.6個(gè)月。另一項(xiàng)回顧性研究[43]，納入10個(gè)國(guó)家24個(gè)中心551例接受ICI單藥治療的具有至少一個(gè)致癌性驅(qū)動(dòng)突變的晚期NSCLC患者，其中RET融合患者16例，ORR為6.3%，PFS為2.1個(gè)月。

臨床嘗試多激酶抑制劑（multikinase inhibitors, MKIs）［凡德他尼（Vandetanib）[44]、舒尼替尼（Sunitinib）[44]、索拉非尼（Sorafenib）[44]、卡博替尼（Cabozantinib）[44]、侖伐替尼（Lenvatinib）[45]、阿來(lái)替尼（Alectinib）[46]、多維替尼布（Dovitinib）[47]、普納替尼（Ponatinib）[48]及阿帕替尼（Apatinib）[49]］治療RET變異NSCLC，然而這些TKIs僅有中等程度的緩解率，緩解持續(xù)時(shí)間有限，毒性也較為顯著。如卡博替尼及凡德它尼治療RET融合型NSCLC，卡博替尼的ORR和中位PFS分別為28%及5.5個(gè)月[50]；而凡德它尼分別為18%及4.5個(gè)月[51]；均明顯低于ALK（83%及25.7個(gè)月）[52]，ROS1（mPFS：9.1個(gè)月-19.3個(gè)月）基因融合和EGFR突變（80%及18.9個(gè)月）[53]NSCLC患者靶向治療的數(shù)據(jù)，與細(xì)胞毒化療取得的數(shù)據(jù)相似；而且MKIs 3級(jí)/4級(jí)毒性發(fā)生率高，70%以上的患者需要減量。分析MKIs療效低下且高毒性的研究發(fā)現(xiàn)[14]，從生化和細(xì)胞分析來(lái)看，多靶點(diǎn)RET抑制劑對(duì)全長(zhǎng)、野生型RET具有不同的活性，其效價(jià)也不同；另外，生化半抑制濃度（biochemical half-maximal inhibitory concentration, IC50）在<5 nmol/L-100 nmol/L范圍內(nèi)，如卡博替尼的IC50對(duì)于血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體2（vascular endothelial growth factor receptor 2, VEGFR2）和RET分別為0.035 nmol/L及5.2 nmol/L，卡博替尼對(duì)于RET的標(biāo)準(zhǔn)劑量下，由于VEGFR2抑制引起的不良反應(yīng)如高血壓，蛋白尿，手足綜合征等明顯增加。因此，MKIs靶向RET及非-RET包括VEGFR2等多靶點(diǎn)的同時(shí)，導(dǎo)致的不良反應(yīng)限制其長(zhǎng)期應(yīng)用及高選擇性RET的充足劑量。

由廣東省人民醫(yī)院楊衿記[41]教授團(tuán)隊(duì)牽頭，聯(lián)合全國(guó)13家中心，共同完成一項(xiàng)對(duì)攜帶RET融合NSCLC人群、中國(guó)最大的多中心回顧性研究，共計(jì)129例患者，大多數(shù)患者的腫瘤原發(fā)灶-淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移（tumor-node-metastasis, TNM）分期為III期-IV期（n=110, 85.3%），45例晚期患者的總生存期（overall survival, OS）為20.3個(gè)月；接受3種不同治療的患者，其中PFS無(wú)明顯差異（中位PFS：MKIs：3.8個(gè)月；ICIs：2.5個(gè)月；化療：3.5個(gè)月）。綜上，臨床迫切需要高效高選擇性且低毒性的針對(duì)RET基因的抑制劑。

隨后，特異性R ET抑制劑被研發(fā)出來(lái)，為晚期R ET基因重排的NSCLC患者帶來(lái)了希望。I期/II期LIBRETTO-001研究[54]中，評(píng)估selpercatinib對(duì)RET驅(qū)動(dòng)型NSCLC患者的療效，結(jié)果顯示：105例既往接受過(guò)含鉑雙藥化療晚期患者的ORR為64%，39例未經(jīng)含鉑雙藥化療初治患者組的ORR為85%，10例顱內(nèi)轉(zhuǎn)移患者的ORR為91%；中位PFS為18.4個(gè)月，1年P(guān)FS率為68%；最常見的3級(jí)或4級(jí)不良事件是高血壓、轉(zhuǎn)氨酶升高、低鈉血癥和淋巴細(xì)胞減少；30%患者需要減少劑量，而2%患者由于毒性而停藥。因?yàn)镾elpercatinib在初治、經(jīng)治及合并腦轉(zhuǎn)移的RET融合NSCLC患者中均顯示了具有臨床意義的緩解和持續(xù)抗腫瘤活性，且毒性可耐受，因此，2020年5月8日，F(xiàn)DA加速批準(zhǔn)selpercatinib用于RET融合基因陽(yáng)性的轉(zhuǎn)移性NSCLC患者。

Pralsetinib（普拉替尼）是另一種選擇性RET-TKI，在RET融合型NSCLC中的研究結(jié)果令人印象深刻。ARROW試驗(yàn)是一項(xiàng)I期/II期研究[55]，評(píng)估了Pralsetinib在RET融合腫瘤患者中的作用。結(jié)果顯示，80例經(jīng)治患者（占49%，其中32%接受過(guò)3線及以上化療）的ORR為61%，26例初治療患者的ORR為73%。無(wú)論RET基因融合類型、既往是否接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療，患者均可觀察到治療反應(yīng)。緩解持續(xù)時(shí)間（duration of response,DoR）未達(dá)到，6個(gè)月DoR率為83%。最常見的不良事件（3級(jí)及以上）包括中性粒細(xì)胞減少、高血壓和貧血。2020年9月，F(xiàn)DA加速批準(zhǔn)Pralsetinib治療轉(zhuǎn)移性RET融合陽(yáng)性NSCLC患者。2021年3月獲得國(guó)家藥品監(jiān)督管理局（National Medical Products Administration, NMPA）批準(zhǔn)既往接受過(guò)含鉑化療的RET基因融合陽(yáng)性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC成人患者。這些RET抑制劑已經(jīng)改變了RET融合型NSCLC的治療前景，并取代了化療方案，成為RET變異NSCLC患者的一線治療方法。

5 RET抑制劑耐藥后研究進(jìn)展

臨床前研究和早期臨床報(bào)告[56,57]報(bào)道了多重耐藥突變。MKIs如卡博替尼可誘導(dǎo)一種門控（gatekeeper）突變，即V804L耐藥突變，而凡德它尼和選擇性RET抑制劑Selpercatinib可誘導(dǎo)溶解前突變（G810A/S）。一項(xiàng)臨床研究[58]發(fā)現(xiàn)，一例KIF5B-RET融合型NSCLC患者對(duì)Selpercatinib有顯著的初始反應(yīng)后，ctDNA分析提示RET溶解前突變包括RET G810R、G810S和G810C出現(xiàn)在臨床耐藥之前。尸檢報(bào)道了在多個(gè)疾病部位含有G810S、G810R和G810C突變，表明G810殘基的進(jìn)化導(dǎo)致了一種共同的耐藥機(jī)制。在Selpercatinib的I期/II期研究[54]中發(fā)現(xiàn)，CCDC6-RET融合型NSCLC患者的腫瘤組織及RET另一融合型NSCLC及RET突變的MTC患者的血漿中發(fā)現(xiàn)了另一耐藥機(jī)制即RET G810的獲得性突變。

TPX-0046[55]是一種選擇性的下一代RET/SRC抑制劑，與Selpercatinib和Prasetinib在結(jié)構(gòu)上存在差異，酶聯(lián)分析發(fā)現(xiàn)，TPX-0046可以拮抗野生型和各種突變的RET以及SRC，但對(duì)VEGFR2無(wú)效。TPX-0046在基因工程鼠Ba/F3 KIF5B-RET、TT和LC2/ad細(xì)胞中有效抑制RET磷酸化和細(xì)胞增殖，IC50約為1 nmol/L。

TPX-0046在Ba/F3細(xì)胞增殖中可以拮抗SFM-G810R，且IC50為17 nmol/L，而BLU-667和LOXO-292的IC50>500 nmol/L。TPX-0046在體內(nèi)多種RET驅(qū)動(dòng)的癌細(xì)胞和患者來(lái)源的異種移植腫瘤模型中顯示出顯著的抗腫瘤療效。目前尚需開展進(jìn)一步的臨床研究。