李 霞，謝 瑋，衛(wèi)楊林，姚茹冰*

（1.海軍軍醫(yī)大學(xué)中醫(yī)系，上海 200433；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院，上海 200137）

腹診是中醫(yī)的診法之一。腹診通過(guò)探按腹部的寒熱、軟硬、脹滿(mǎn)、壓痛、血脈搏動(dòng)等情況，判斷相關(guān)臟腑的病變及證之虛實(shí)變化。失眠是指經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類(lèi)病證。中醫(yī)認(rèn)為，營(yíng)衛(wèi)失和，衛(wèi)陽(yáng)不得入于陰是失眠的病機(jī)關(guān)鍵。中焦居于脘腹，是營(yíng)衛(wèi)二氣產(chǎn)生之源，因此，運(yùn)用腹診診查以臍為中心的脘腹部，對(duì)臨床診治失眠具有重要意義。

1 失眠的病機(jī)

1.1 營(yíng)衛(wèi)失和是失眠的病機(jī)關(guān)鍵 失眠，《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱(chēng)之為“目不瞑”“不得臥”，《難經(jīng)》始稱(chēng)“不寐”。營(yíng)衛(wèi)二氣有規(guī)律的升降運(yùn)動(dòng)是健康睡眠的基礎(chǔ)。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》言：“營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外……衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽(yáng)二十五度，分為晝夜，故氣至陽(yáng)而起，至陰而止”[1]。衛(wèi)氣晝行于陽(yáng)，夜行于陰，行于陽(yáng)，人則寤，行于陰，人則寐。失眠的發(fā)生，是衛(wèi)氣不能按時(shí)入陰，致?tīng)I(yíng)衛(wèi)失和而致。如《靈樞·大惑論》言：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)。留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿(mǎn)，陽(yáng)氣滿(mǎn)則陽(yáng)蹻盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不得瞑矣?！币虼?，營(yíng)衛(wèi)失和是失眠發(fā)生的病機(jī)關(guān)鍵。

1.2 五臟不安易致?tīng)I(yíng)衛(wèi)失和 五臟不安，五臟功能失調(diào)易致?tīng)I(yíng)衛(wèi)失和而誘發(fā)睡眠不安。營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，衛(wèi)氣則能按時(shí)入陰、出陽(yáng)?！鹅`樞·衛(wèi)氣行》言：“其始入于陰，常從足少陰注于腎，腎注于心，心注于肺，肺注于肝，肝注于脾，脾復(fù)注于腎為周?！奔葱l(wèi)氣夜入于陰，經(jīng)足少陰腎經(jīng)首注于腎，然后按心、肺、肝、脾、腎之五行相克之序循行于五臟中，發(fā)揮溫煦五臟的功能。如五臟中某一臟的功能失調(diào)，均能影響衛(wèi)氣的循行，進(jìn)而使?fàn)I衛(wèi)失和而致失眠。因此，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》言失眠，“五藏之氣相搏，其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑?！?/p>

2 腹診診查失眠的原理

2.1 中焦脘腹是失眠的病位 失眠的病機(jī)是五臟不安，營(yíng)衛(wèi)不和?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》言：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五藏六府，皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)?！薄鹅`樞·本神》言：“脾藏營(yíng)，營(yíng)舍意，脾氣虛則四肢不用，五臟不安。”中焦所化生的水谷精氣是五臟精氣之源，中焦脾胃失和，精氣乏源，不能濡養(yǎng)五臟，則五臟不安。中焦所化生精氣中的精純?nèi)岷驼邽闋I(yíng)氣，剽悍滑利者為衛(wèi)氣，即“清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)”，中焦是營(yíng)衛(wèi)二氣化生之源。因此，五臟不安，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行失常所致失眠，其病位主要在中焦?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》言：“胃不和，則臥不安”[2]，亦提示了失眠與中焦脾胃密切相關(guān)。

2.2 中焦脘腹是經(jīng)脈循行之始 十二經(jīng)脈，從手太陰肺經(jīng)開(kāi)始，依次傳至足厥陰肝經(jīng)，再傳至手太陰，陰陽(yáng)相貫，如環(huán)無(wú)端，而手太陰肺經(jīng)，起于中焦。因此，中焦脘腹是十二經(jīng)脈循行之始。營(yíng)氣由中焦脾胃所化生，行于脈中，《靈樞·營(yíng)氣行》言：“營(yíng)氣之道，內(nèi)谷為寶。谷入于胃，乃傳之肺……氣從太陰出注手陽(yáng)明，上行注足陽(yáng)明 ……與太陰合?！睜I(yíng)氣是沿十二經(jīng)脈流注次序行于脈中，周而復(fù)始，營(yíng)氣循行另有一條支別為任督二脈。十二經(jīng)脈中除足太陽(yáng)膀胱經(jīng)外，其他十一條經(jīng)脈或者經(jīng)過(guò)腹部，或者其支別絡(luò)于腹部，與腹部密切聯(lián)系。如《靈樞·經(jīng)脈》說(shuō)：“手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口”“大腸手陽(yáng)明之脈……下膈屬大腸”“脾足太陰之脈……入腹屬脾絡(luò)胃”“胃足陽(yáng)明之脈……下挾臍，入氣街中”“小腸手太陽(yáng)之脈……抵胃屬小腸”“肝足厥陰之脈……抵小腹，挾胃屬肝絡(luò)膽”。奇經(jīng)八脈中督脈、任脈、沖脈皆起于胞中，同出于會(huì)陰，稱(chēng)為“一源三歧。”

總之，中焦脘腹是失眠的主要病位，又是營(yíng)氣循行之十二經(jīng)脈之始，診查中焦脘腹部，對(duì)五臟不安，營(yíng)衛(wèi)失和之失眠的辨證及臨床治療具有意義。

3 腹診診察失眠的方法

腹診對(duì)于臟腑疾病的診斷具有重要意義。如《診病奇侅》說(shuō)：“胸腹者，五臟六腑之宮城，一身資養(yǎng)之根本，陰陽(yáng)氣血之發(fā)源，若欲知其臟腑何如，則莫如診其胸腹”[3]。俞根初在《通俗傷寒論》中列“按胸腹”一節(jié)，提出“欲知其臟腑何如，則莫如按胸腹”[4]。

3.1 腹部分區(qū) 腹診診查失眠，辨明病位，審察病機(jī)，首先應(yīng)重視腹部分區(qū)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早將腹診運(yùn)用于中醫(yī)臨床中，將腹部分為胸脅、腹里、心下、大腹、小腹、少腹、臍上、臍下、環(huán)臍、臍中等區(qū)域。并對(duì)臍為中心的腹部五臟分區(qū)進(jìn)行了初步探索。如《素問(wèn)·大奇論》曰：“肺之雍，喘而兩胠滿(mǎn)；肝雍，兩胠滿(mǎn)，臥則驚，不得小便；腎雍，腳下至少腹?jié)M。”《難經(jīng)》在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上，以臍為中心將腹部劃分為臍中、臍上、臍下、臍左、臍右5個(gè)五臟分區(qū)。《難經(jīng)·十六難》曰：“假令得肝脈，……臍左有動(dòng)氣，按之牢若痛”“假令得心脈……臍上有動(dòng)氣，按之牢若痛”“假令得脾脈……當(dāng)臍有動(dòng)氣，按之牢若痛”“假令得肺脈……臍右有動(dòng)氣，按之牢若痛”“假令得腎脈……臍下有動(dòng)氣，按之牢若痛”，即以臍為中心，分為臍中、臍上、臍下、臍左、臍右五臟分區(qū)，認(rèn)為5 個(gè)區(qū)域分別是脾、心、腎、肝、肺的臟腑生理功能在腹部的反映?！秱s病論》將腹部分為心下、胸脅、腹、臍、少腹等區(qū)域，認(rèn)為胸部為心肺之所居，心肺的病變?cè)谕庵饕憩F(xiàn)為胸部；脅為胸下兩側(cè)部位，肝經(jīng)貫膈循胸脅，故多對(duì)應(yīng)肝膽病變等[5]。日本漢方醫(yī)學(xué)擅用經(jīng)方，并重視經(jīng)方與腹部癥狀對(duì)應(yīng)，把腹部分為心下、胸脅、脅下、小腹、臍傍等5 個(gè)區(qū)域，通過(guò)腹診判斷疾病的虛實(shí)，決定臨床證型[6-7]；《中醫(yī)診斷學(xué)》將腹部劃分為心下、胃脘、大腹、小腹、少腹等5 個(gè)區(qū)域，并對(duì)所屬臟腑進(jìn)行了闡述[8]。

總之，腹部分區(qū)對(duì)明確病變之臟腑經(jīng)絡(luò)，確立治則，選方用藥有一定意義。而縱觀各種腹部分區(qū)法，《難經(jīng)》的腹部五臟分區(qū)對(duì)五臟不安致失眠的診斷最具臨床意義。

3.2 腹診手法 腹診手法甚多，但不外乎觸、按、叩等方法。隋代《諸病源候論》是我國(guó)最早的證候診斷學(xué)專(zhuān)著，該書(shū)雖未提腹診之名，卻有腹診之實(shí)，對(duì)腹診提出8 種標(biāo)準(zhǔn)手法，即仰按、起按、揣摸、推移、切按、動(dòng)搖、轉(zhuǎn)側(cè)、持之等[9]；日本《和漢診療學(xué)》的腹診手法，在腹部望診結(jié)束后，從全腹到局部的腹部皮膚溫度、發(fā)汗情況、肌張力、腹主動(dòng)脈搏動(dòng)（臍上悸）、局部抵抗力、壓痛、心窩部振水音等進(jìn)行探查?，F(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)不同疾病提出了不同的腹診手法，如劉啟泉等[10]在胃脘、臍部通過(guò)觸、摸、按壓等手法，判斷脾胃疾病的病因、病位。筆者認(rèn)為腹診手法，醫(yī)者首先保暖雙手，觸及腹皮溫度，觀察寒熱；其次通過(guò)輕按腹部放松腹部肌肉；最后從臍左開(kāi)始，逆時(shí)針?lè)较蛟诟共课迮K分區(qū)使用緩探、推移、按壓等手法，觀察腫塊、脹滿(mǎn)、壓痛及血脈的搏動(dòng)（臍上悸，臍下悸）情況，以審察臟腑氣機(jī)變化，再施以方藥。

4 腹診診查失眠的意義

腹診診查失眠疾病，有利于辨明病位，審察病機(jī)，遣方用藥。根據(jù)腹部分區(qū)與臟腑之間的相關(guān)性，如臍中脹滿(mǎn)、寒熱、壓痛及臍中悸，提示脾胃功能失調(diào)而致，治以調(diào)理脾胃；臍上脹滿(mǎn)、寒熱、壓痛及臍上悸，提示心神不安，治以養(yǎng)心安神；臍下脹滿(mǎn)、寒熱、壓痛及臍下悸，提示腎虛不固，治以補(bǔ)腎滋陰；臍左脹滿(mǎn)、寒熱、壓痛，提示肝氣不舒，治以疏肝；臍右脹滿(mǎn)、寒熱、壓痛，提示肺失宣降，治以清肺。臨床實(shí)踐亦發(fā)現(xiàn)，當(dāng)肝氣郁滯時(shí)臍的左側(cè)按之脹滿(mǎn)或壓痛，施以疏肝理氣之品，改善癥狀的同時(shí)，腹征明顯緩解；再如失眠屬心脾兩虛證者臍中、臍上觸之悸動(dòng)，表現(xiàn)為臍中悸、臍上悸，在服用歸脾湯后癥狀明顯緩解。現(xiàn)代臨床中有醫(yī)家根據(jù)腹部經(jīng)穴密布的特點(diǎn)，提出腹診后開(kāi)展腹針的治療，如脾胃病的治療，取上中下脘、天樞、章門(mén)等[11]。因此，對(duì)于失眠患者，腹診后不僅可遣方用藥，亦可施以腹針，調(diào)節(jié)腹部經(jīng)絡(luò)，溝通臟腑，使五臟達(dá)到平衡狀態(tài)，以改善睡眠。

5 病案舉例

患者某女，61 歲，2019 年3 月初診。患者長(zhǎng)期入睡困難，加重10 天。每于夜間入睡前常感恐懼，入睡后易驚醒，多夢(mèng)，平時(shí)易驚，日間頭暈，心慌，面色少華，舌質(zhì)暗苔白膩，脈弦滑。腹診：患者腹部平軟，無(wú)脹滿(mǎn)、腫塊。臍上一寸處有按之壓痛。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）16 分；抑郁自評(píng)量表（SDS）：47.5 分；焦慮自評(píng)量表（SAS）：38.75 分。據(jù)腹診及中醫(yī)診斷學(xué)辨證相符，辨為失眠，心脾兩虛證；治以健脾益氣，養(yǎng)心安神。方予歸脾湯合酸棗仁湯加減，14劑，水煎服，日1 劑。二診時(shí)患者失眠癥狀明顯改善，腹診：按壓痛明顯改善，效不更方，繼續(xù)治療。治療2 個(gè)月后，PSQI 評(píng)分8 分，睡眠明顯改善。

按：該患SDS、SAS 評(píng)分顯示并無(wú)抑郁、焦慮傾向，PSQI 評(píng)分為16 分，為失眠癥。該患脾氣素虛，無(wú)力運(yùn)化水濕，濕阻氣機(jī)，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行失常，故見(jiàn)失眠，頭暈，面色少華，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈弦滑等；中焦脾虛，氣血生化乏源，營(yíng)衛(wèi)失和，不能養(yǎng)心神，心神不寧，則見(jiàn)失眠，心慌，易驚醒等。中醫(yī)腹診：腹部平軟，無(wú)脹滿(mǎn)，臍上一寸處有按之壓痛，屬脾虛氣血乏源，不能養(yǎng)心神，病位主要在心脾兩臟，根據(jù)中醫(yī)腹診，本證應(yīng)重視養(yǎng)心神，因此，在用歸脾湯以益氣補(bǔ)血，健脾養(yǎng)心的基礎(chǔ)上，加用養(yǎng)血安神之酸棗仁湯，共奏健脾益氣，養(yǎng)心安神之效。

6 結(jié)語(yǔ)

綜上，腹診是中醫(yī)診斷學(xué)的重要組成部分，腹診可廣泛應(yīng)用于各種疾病的辨證論治。腹診對(duì)失眠的辨證論治，據(jù)失眠病位在中焦脘腹，病機(jī)為五臟不安，營(yíng)衛(wèi)失和的特點(diǎn)，運(yùn)用腹診手法探查腹部五臟分區(qū)，明辨病位病機(jī)，再施以方藥，對(duì)臨床診治失眠，特別是頑固性失眠的治療具有重要意義。