葉金飛，曾麗華，李茂飛，朱 玲

（1.廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院婦兒中心，廣州 510406）

圍絕經期抑郁癥（perimenopausal depression disorder,PDD）是指婦女絕經及其前后1 年，因自身調節(jié)能力較差而出現(xiàn)的心理和認知障礙。以情緒低落、焦慮、抑郁、思維遲緩伴有植物神經紊亂為主要表現(xiàn)[1-2]，屬于圍絕經期綜合征（perimenopausal syndrome,PMS）的一種嚴重類型[3]。抑郁癥是一種慢性、嚴重損害性疾病，而圍絕經期抑郁癥以持續(xù)性情緒低落為特點，社會功能危害性大，自殺危險性高[4]。研究證明，女性患抑郁癥的概率約為男性的2 倍，而圍絕經期婦女抑郁癥患病率又是絕經前的2 倍，圍絕經期抑郁癥的總發(fā)病率約為5.9%～23.8%，且日益增長[5-6]。首次發(fā)病于圍絕經期，同時滿足圍絕經期綜合征及抑郁癥診斷標準即可診斷為圍絕經期抑郁癥[1]，現(xiàn)大多聯(lián)合使用改良Kupperman 評分、生存質量評分（quality of life score）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton’s depression scale，HAMD）、Zung 氏抑郁自評量表（SDS）等評估癥狀嚴重程度。中醫(yī)古籍無類似病名記載，根據(jù)相似的臨床癥狀，散見于“百合病”“臟躁”“卑惵”“郁證”等病癥?！跋脖瘋?，象如神靈所作”（《金匱要略·婦人雜病脈證并治》）、“心中常有所怯”（《證治要訣·怔仲》），精神情志異常是其主要表現(xiàn)。圍絕經期抑郁癥發(fā)病機制尚待研究，西醫(yī)多認為與內分泌紊亂和社會心理因素密切相關[7]。中醫(yī)治療本病療效較好[8-11]，且大多責之于心肝脾腎失調，以腎虛肝郁、脾虛肝郁、心腎不交為主要辨證類型[12]。朱玲教授為嶺南羅氏婦科第四代主要傳承人，博士研究生導師，從事婦科臨床工作二十余載，對圍絕經期抑郁癥有其獨特見解，認為瘀血是其發(fā)病的重要因素，圍絕經期抑郁癥婦女由虛致瘀，因瘀致郁是其基本病變過程，治療上應明辨標本緩急，審因運用活血化瘀、補腎調臟之法，標本同調。

1 因虛致瘀，因瘀致郁

1.1 五臟虛損是圍絕經期抑郁癥發(fā)病之本 圍絕經期抑郁癥是圍絕經期綜合征的一種嚴重類型，臨床上除了焦慮、抑郁等情志改變，還具典型的潮熱、盜汗、身體不適等常見圍絕經期綜合征癥狀，這是由圍絕經期的生理變化所決定的?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長……五七陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮；六七三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！庇帧鹅`樞·天年》曰：“五十歲,肝氣始衰，肝葉始薄”，圍絕經期女性多達七七前后，陽明脈衰，經水臨斷，肝脾腎三臟不足是其基本生理。先天后天不足，則氣血生化乏源，運行無力，心無所養(yǎng)，肺失灌溉，五臟漸虛。調節(jié)不及，腎虛不足以養(yǎng)肝，腎虛不能上濟心火、充養(yǎng)脾胃，則易發(fā)為潮熱、盜汗、腰酸、胸悶、失眠、納呆等常見圍絕經期癥狀，而抑郁癥亦在此前提下釀生。抑郁癥總屬情志異常。憂郁之名，首見明清，《景岳全書》云：“又若憂郁病者，則全屬大虛，本無邪實，此多以衣食之累，利害之牽，及悲憂驚恐而致郁者，總皆受郁之類?！毖云湟蕴摓楸?。同時《素問·宣明五氣》云：“心藏神，肝藏魂，脾藏意，肺藏魄，腎藏志?！薄端貑枴り庩枒蟠笳摗吩唬骸案卧谥緸榕?，心在志為喜，脾在志為思，肺在志為憂，腎在志為恐。”言五臟分司五志，與情志活動密切相關，故有《靈樞·本神》曰：“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，實則怒?！薄端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉?！薄夺t(yī)方集解》云：“人之精與志皆藏于腎，腎精不足則志氣衰……故迷惑善忘也?！苯允谴祟悺Ｓ纱丝梢妵^經期抑郁癥情緒低落、焦慮抑郁的發(fā)生與五臟虛損密切相關。另有《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。”《景岳全書》曰：“真陽不足者，必神疲氣怯?！眹^經期抑郁癥女性陰陽失調，或陽虛無以養(yǎng)神，或陰損及陽，陽氣無以生發(fā)，亦是圍絕經期抑郁癥發(fā)生的重要因素。

1.2 血脈瘀阻是圍絕經期抑郁癥發(fā)病之標 然則五臟虛損，陰陽失調，圍絕經期綜合征皆有之，何以致郁?瘀血使然。清代醫(yī)家葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出：“大凡經主氣，絡主血，久病血瘀?！背蔀榱擞绊懞笫赖那Ч琶?。朱玲以此為基礎，結合多年臨癥經驗，認識到病能致瘀，瘀能致郁，是圍絕經期抑郁癥的關鍵因素。圍絕經期綜合征女性病虛而不能自復，久則釀生瘀血，瘀血日漸積聚，可成為新的致病因素，影響人的情緒，圍絕經期抑郁癥由此而生，臨證辨治應抓住其本質?！毒霸廊珪び糇C》曰：“經言五郁者，言五行之化也，氣運有乖和，則五郁之病生矣。其在于人，則凡氣血一有不調而致病者，皆得謂之郁證,亦無非五氣之化耳?！薄夺t(yī)林改錯》云：“瞀悶，小事不能開，即血瘀?！毖悦鲊^經期抑郁癥乃血氣失調所致。圍絕經期抑郁癥婦女五臟虛損：腎失藏精，心失主宰，脾失運化，肝失貯藏，肺失助行皆令血液減少，血脈不利，瘀血內生；陰陽失調，陽虛無以生血行血，陰虛內熱，煎熬津液，血行不利，則易積成瘀血。其次，正如清·蕭塤所言：“婦人以血為本，婦人從于人，凡事不得行，每致憂思忿怒，郁氣思多?！迸孕乃剂岘?，善懷多郁，適逢面臨圍絕經期時家庭、工作、社會轉變壓力，亦加重瘀血生成。血瘀致郁者有二：一則阻滯脈道，運行不暢，使五臟怫郁；二則壅塞脈管，新血不生，使神失所養(yǎng)。正如《靈樞·平人絕谷》所言：“血脈和則精神乃居。”五臟虛損、陰陽失調，致瘀血內生，血脈瘀阻，是圍絕經期抑郁癥女性的病機特點。

2 從瘀論治，精神關懷

2.1 從瘀論治是治療圍絕經期抑郁癥的基本大法 圍絕經期抑郁癥血瘀病機貫穿其中，治療時應分清主次，瘀血之標較重時，宜先通利脈道，祛瘀生新。朱玲常以血府逐瘀湯加減使用。王清任言此方：“急躁，平素和平，有病急躁，是血瘀……夜睡夢多，是血瘀。此方一、兩付全愈，外無良方?！保ā夺t(yī)林改錯》）可見其效。瘀血不顯或瘀血既去者，則宜扶正補虛，調和陰陽，以培本助效。圍絕經期抑郁癥女性因內分泌失調而致“腎氣-天癸-沖任-子宮”軸的異常，五臟虛損，陰陽失調，其中又以腎陰虧虛較為常見，損及腎陽。朱玲治療上多以補腎陰為主，遵循“陰中求陽，陽中求陰”的原則，常用左歸丸、左歸飲為基礎加減，以熟地黃、生地黃、山萸肉、山藥等滋陰補血之品配伍菟絲子、淫羊藿等溫陽益陰，也常配伍續(xù)斷、牛膝補腎益氣，以達補腎糾偏，“陰平陽秘，精神乃治”的目的。圍絕經期抑郁癥婦女先天之氣血漸虧，又后天生化乏源，肝、心、脾、肺亦有虛損，臨床宜辨證給藥。脾腎兩虛者，朱玲常用黨參、白術、五指毛桃健脾益氣，補氣生血，同時配伍牛膝、菟絲子、續(xù)斷、山萸肉補腎填精。累及心肝時，則注重行氣疏肝，養(yǎng)心安神，喜用甘麥大棗湯、逍遙散加減養(yǎng)心神，緩肝急。潮熱、盜汗等肺衛(wèi)不固之像顯著時，常配伍生脈散、桂枝、白芍和營補肺以收效。在顧護培本的基礎下，亦宜加用柴胡、當歸、川芎以行氣活血顧護血瘀之標?！秲冉洝吩疲骸懊}舍神。”現(xiàn)代醫(yī)學統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，腦血管病患者合并抑郁癥高達 35%～40%[13]。臨床上常見圍絕經期抑郁癥婦女并發(fā)高血壓、腦梗等，治療宜顧護基礎疾病，適當使用黃芪、葛根、柴胡升舉清陽，改善血供。

2.2 精神關懷是治療圍絕經期抑郁癥的輔助手段 陳無擇《三因極一方論》曰：“七情人之常性，動之則先自臟腑郁發(fā)。外形于肢體，為內所因?！眹^經期抑郁癥婦女面臨工作、家庭、身體轉變的十字路口，轉變不及，常出現(xiàn)憂思過度，不能自抑的情況，是圍絕經期抑郁癥出現(xiàn)的內在因素。朱玲認為，此類人群除了藥物的調治，給予人文關懷亦是重要的環(huán)節(jié)。臨床上常注意傾聽患者訴求，耐心、細心解答患者疑惑，情況嚴重者可介入心理輔導。同時研究證明圍絕經期抑郁癥患者因性激素的波動變化，多存在血脂異常，是影響脈道通利的重要因素[14]。朱玲常注意交代患者糾正不良飲食習慣，低鹽低脂，清淡飲食，適當運動，避免情緒的過大波動，以求《黃帝內經》“法于陰陽，和于術數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”之意。

3 病案舉例

邱某，51 歲，退休干部，于2019 年10 月7 日初診?；颊咄＝?0 月，半年前無明顯誘因出現(xiàn)情緒低落，悲傷欲哭，頭暈、頭痛，至當?shù)蒯t(yī)院就診，查腹部及顱腦CT 平掃示：左側腎上腺增生，右側基底節(jié)腔隙性腦梗塞。性激素6 項示，F(xiàn)SH：48.15 mIU/mL、LH：19.91 mIU/mL，E2：47.74 pg/mL，PRL：189.4 uIU/mL，T：0.13 ng/mL，P：0.794 ng/mL?？偰懝檀迹?.74 mmol/L，低密度脂質膽固：6.74 mmol/L。予營養(yǎng)腦細胞等對癥治療后頭暈好轉出院，但情緒低落未見明顯緩解，特來求治。癥見：神清，精神差，面部多發(fā)黃褐斑，自訴情緒低落，悲傷欲哭，傾訴欲強，情緒波動大，有輕生念頭，乏力，眼部不適，頭脹痛，頸部酸痛，左肩酸脹疼痛，左耳耳鳴，納差，眠一般。舌暗，苔白。Zung 氏抑郁自評量表標準總分：71 分。Kupperman 評分：31 分。既往史：高血壓病史9 年，既往血壓控制可，半年前始血壓波動較大，現(xiàn)服用厄貝沙坦膠囊、絡活喜，血壓控制可。西醫(yī)診斷：圍絕經期抑郁癥；中醫(yī)診斷：臟躁，氣滯血瘀證。處方：桃仁10 g，川紅花3 g，當歸10 g，生地黃15 g，牛膝15 g，川芎10 g，桔梗10 g，赤芍15 g，枳殼10 g，炙甘草10 g，柴胡10 g，葛根30 g，麥冬10 g，大棗15 g，白術15 g。共3 劑，水煎服，每天1劑，飯后0.5～1 h 服用。

二診（2019 年10 月11 日）：訴服藥后情緒較前穩(wěn)定，胡思亂想的情況明顯減少，頭脹痛及耳鳴癥狀皆明顯減輕，但左肩酸脹疼痛，面部烘熱，汗出較多，口淡，納差，眠可，大便每日2～3 次，質偏爛。觀其神清，精神可，舌淡紅邊有齒痕，苔白稍膩。辨證為脾腎兩虛。處方：太子參30 g，麥冬10 g，五味子10 g，炒白扁豆15 g，茯神15 g，川芎10 g，懷牛膝15 g，山萸肉10 g，續(xù)斷15 g，菟絲子15 g，佛手10 g，葛根30 g。共3 劑，水煎服，每日1 劑，飯后0.5～1 h服用。

三診（2019 年10 月15 日）：自訴精神、胃口、烘熱汗出癥狀均較前好轉，但仍有情緒低落，眠可，大便正常。舌暗淡，苔白。Zung 氏抑郁自評量表標準總分：53 分；Kupperman 評分：15 分。辨證為脾腎兩虛。處方：麥冬10 g，大棗15 g，五味子10 g，太子參20 g，當歸10 g，川芎10 g，知母10 g，淫羊藿10 g，懷牛膝15 g，糯稻根30 g，炙甘草10 g，葛根30 g，共3 劑，水煎服，每日1 劑，飯后0.5～1 h 服用。

四診（2019 年10 月20 日）：訴身體狀況大好，精神好，食欲大增，自覺對生活充滿熱情，已能與朋友外出垂釣，未再出現(xiàn)盜汗癥狀，只覺頸椎、左肩偶有酸脹感，耳鳴偶有，眠可，大便正常。面部黃褐斑色淡，舌質淡邊有齒痕，苔薄白。Zung 氏抑郁自評量表標準總分：38 分。Kupperman 評分：3 分。辨證為脾腎兩虛，守前方去糯稻根加羌活10 g 祛風解肌。再進3 劑，此后情緒穩(wěn)定，無特殊不適，隨診3 月余未再發(fā)作。

按：量表的運用，有助于病情的診斷，Kupperman評分＞30 分為重度，16 分≤分值≤30 分為中度，6分＜分值≤15 分為輕度，≤6 分為正常[15]。Zung 氏抑郁自評量表標準總分＞70 分為重度，60 分≤分值≤69 分為中度，50 分＜分值≤59 分為輕度，≤50 分為正常[16]。本例患者51 歲，退休干部，停經10 月，情緒低落，悲傷欲哭半年余，有輕生念頭，Zung 氏抑郁自評量表標準總分：71 分，Kupperman 評分：31 分，診斷為圍絕經期抑郁癥，圍絕經期癥狀重度，抑郁癥重度。患者發(fā)病無明顯誘因，以明顯抑郁輕生為主要表現(xiàn)，伴有較重的耳鳴、盜汗、肩部不適等圍絕經期綜合征癥狀。其病機為瘀血內阻，脾腎不足，累及心肺，瘀血病機當為首重。治療上宜先祛瘀攻邪，助脈道復通。二診便癥狀緩解，血瘀既去，當以補腎調陰陽，顧護五臟為主。于補腎中配伍大棗、甘草，和中補脾助腎，補后天以助先天；于養(yǎng)陰之品中配伍菟絲子、山萸肉，使陰得陽升而源泉不竭。同時根據(jù)次診癥狀偏重不一，或用糯稻根養(yǎng)陰止汗，或以羌活祛風解肌，靈活化裁。治療過程始終不忘細心解除患者煩惱，注意顧護患者高血壓、腔隙性腦梗等基礎疾病，以柴胡、葛根升舉清陽，使患者逐步恢復正常。最終Zung 氏抑郁自評量表標準總分：38 分，Kupperman 評分：3 分。抑郁癥狀及圍絕經期癥狀均明顯消失。