彭秋偉，韓 曼*，姜 泉，徐 潤，王 建，肖戰(zhàn)說，夏聰敏

（1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029）

姜泉教授系國醫(yī)大師路志正教授學術(shù)經(jīng)驗繼承人，中國中醫(yī)科學院首席研究員，是全國著名的中醫(yī)風濕病專家，行醫(yī)36 載，學驗頗豐，尤善治療“類風濕關(guān)節(jié)炎”“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”“干燥綜合征”“結(jié)締組織病”等疑難疾病。

結(jié)締組織病是泛指結(jié)締組織受累的疾病，可表現(xiàn)為多器官、多系統(tǒng)受累，血液系統(tǒng)是最常受累的系統(tǒng)之一，病因不明且鑒別診斷困難，臨床上醫(yī)生往往缺乏對血液系統(tǒng)的重視，常致病情延誤乃至加重。然而各種風濕免疫病均可累及血液系統(tǒng)，較為常見的是系統(tǒng)性紅斑狼瘡與類風濕關(guān)節(jié)炎[1]。結(jié)締組織病對血液系統(tǒng)的影響復(fù)雜多樣，最常見的癥狀是貧血、白細胞減少和血小板減少，尤以貧血多見[2]。目前西醫(yī)治療以糖皮質(zhì)激素以及免疫抑制劑為主，盡管療效尚可，但隱患頗多，諸如感染、出血等，嚴重影響患者的預(yù)后，影響患者生活質(zhì)量[3-4]。姜泉在對血液系統(tǒng)受損的診治中充分發(fā)揮中醫(yī)獨特優(yōu)勢，認為血液系統(tǒng)受損中貧血以及白細胞減少應(yīng)參“虛勞”論治，血小板減少當參“血證”論治，基于中醫(yī)整體觀念，兼顧原發(fā)免疫病，四診合參，針對具體情況辨證施治，臨床療效屢驗。筆者有幸侍診學習，現(xiàn)將姜泉診治結(jié)締組織病合并血液系統(tǒng)受損的臨床思路整理如下，與同道共享。

1 貧血及白細胞減少的論治

1.1 氣血同病論病機 現(xiàn)代醫(yī)學認為結(jié)締組織病血液系統(tǒng)損害的病因大致有三，即：結(jié)締組織病與血液病存在相同的免疫因素[5]；結(jié)締組織病會影響正常造血[3]；治療結(jié)締組織病的藥物（包括細胞毒及免疫抑制劑）對造血有直接損害。

結(jié)締組織病患者素體不足，或平日勞倦思慮過度，或疾病日久不愈，臟腑功能衰退，風寒濕之邪乘虛而入，痹阻經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)發(fā)為痹病，氣血衰少，正虛邪戀，四肢百骸失養(yǎng)，而致關(guān)節(jié)肌肉酸痛無力，或筋惕肉瞤、肌肉萎縮等[6]。

姜泉結(jié)合臨癥所見，患者貧血及白細胞減少時，癥見面色無華、頭痛眩暈、心悸氣短、倦怠乏力、爪甲色淡、肢麻、月經(jīng)量少或延期而至、舌質(zhì)淡、脈象沉細無力，認為當屬中醫(yī)學中“血虛”“氣虛”或“虛勞”的范疇[7]。貧血多為血虛，白細胞減少多為氣虛?！秲?nèi)經(jīng)》有云：“氣為血之帥，氣行則血行，血為氣之母，血至氣亦至，……是故氣之所并為血虛，血之所并為氣虛。”氣與血在生理上相互依存，相互滋養(yǎng)，在病理上相互影響，氣病及血，血病及氣，氣虛或血虛非獨存，總以氣血同病。

1.2 益氣補血言治則 臨床結(jié)締組織病合并貧血或白細胞減少又或二者并存時，姜泉認為當從氣血辨證，治則總以益氣補血為大法，同時結(jié)合氣虛血虛程度之不同而施治。氣虛者補氣，血虛者補血，然氣與血相互為用，相互依存，氣虛較甚者應(yīng)適當補血，使氣有所歸，血虛較甚者，也應(yīng)適當補氣，使氣旺血生。

1.2.1 益氣平補，勿使助陽 氣虛甚者，重用黃芪。風濕病患者病程綿長，正邪交爭日久耗傷正氣，或久服激素、免疫抑制劑，損陽傷陰，即便患者在疾病穩(wěn)定期，仍有時邪易侵、原邪復(fù)犯之虞。姜泉善用黃芪，認為黃芪為益氣之專，乃健脾補土、益氣扶正之君藥，補氣不虛里，扶正而祛邪。正如《本草經(jīng)解》所云：“黃芪補氣，蓋氣虛之人，大用黃芪以生氣。”然益氣藥多為甘溫之品，有升陽助火之虞，內(nèi)有實熱、肝陽上亢或濕熱阻滯、素體陽熱之人，須當慎用。故臨證時當把握病人體質(zhì)差異，辨清氣虛之程度，益氣溫陽之品可從小劑量或常規(guī)劑量用起，或選用黃精、山藥、太子參等平補之品，補益難獲速效，應(yīng)耐心調(diào)治，循序漸進。

1.2.2 補血理氣，勿使滋膩 血虛甚者，重用四物湯。四物湯以熟地黃為君，以其厚潤滋膩之性為生營陰之基，伍當歸和血入心，取白芍酸斂入肝而使所生之血藏于肝，更借川芎辛行之長而使營血暢于周身，補中寓行，為補血調(diào)血之基礎(chǔ)方。然補血藥味多厚重滋膩，常有補而呆滯之嫌：一則有礙胃氣調(diào)暢，影響進補功效；二則有礙氣血運行，血虛之人本就氣血運行遲緩，絡(luò)中瘀滯，故姜泉常酌情配伍小量理氣和胃及行氣活血之品。正如《景岳全書》所云：“凡人之氣血猶如源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛不滯，虛則未有不滯也?！?/p>

1.2.3 血肉有情，峻補效宏 然虛損至極者，則非四物所能及，以其“草木無情之物補益有形之精血，聲氣必不相應(yīng)”，此時姜泉重用血肉有情之品，阿膠、鹿角膠、龜板膠之類，“補之以味”，栽培人身之精血，且其直入腎經(jīng)，填精生髓效宏[8]。

1.2.4 不忘脾腎，治病求本 “治病必求于本”，脾為后天之本，氣血化生之源，腎為先天之本，藏精生髓化血，脾腎為氣血所主，故一切虛證“獨主脾腎”。姜泉補脾腎用方廣泛靈活，補腎不專乎地黃，補脾不膠著升、柴，補脾常用補中益氣湯、四君子湯、理中湯等，補腎常用八味地黃丸、六味地黃丸等。

2 血小板減少的論治

2.1 火瘀虛同話病機 風濕免疫病合并血小板減少為臨床常見，以系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性干燥綜合征、類風濕關(guān)節(jié)炎為主，原因在于患者體內(nèi)炎癥因子及自身抗血小板抗體的產(chǎn)生，使得破壞血小板的因素增多，臨床癥見出血，尤以皮膚、黏膜多見，也是主要的死因之一[9-12]。姜泉對于合并血小板減少參“血證”論治。古代醫(yī)籍中出血性疾患稱為血病或失血，“血證”一名始記載于虞摶《醫(yī)學正傳·血證》中，此后便為諸多醫(yī)家所采用。張介賓在《景岳全書》中對于血證病機的認識歸結(jié)于“火盛”“氣虛”兩方面：“血本陰精，不宜動也，而動則為病。血主榮氣，不宜損也，而損則為病。蓋動者多由于火，火盛則迫血妄行；損者多由于氣，氣傷則血無以存?！逼洳C不外虛實：火熱熏灼，迫血妄行；氣虛不攝，血溢脈外。此外，血出脈外遂為離經(jīng)之血，蓄結(jié)日久成瘀，瘀血不去，新血難生，血出不止，致出血反復(fù)。瘀血亦是血證重要病機之一。姜泉指出結(jié)締組織病合并血小板減少的中醫(yī)病機關(guān)鍵在于火、虛、瘀。

2.2 降火祛瘀并補虛 唐容川在《血證論》中論述治療血證四法：“止血”“消瘀”“寧血”“補血”，被后世醫(yī)家稱為通治血證之大綱。姜泉治療結(jié)締組織病合并血小板減少的中醫(yī)辨治思路亦宗唐氏四法之要意，針對關(guān)鍵病機火、瘀、虛，治療大法總以降火、祛瘀、補虛論治。

2.2.1 降火當先辨虛實 姜泉執(zhí)簡馭繁，認為止血之要以降火降氣為先，趙獻可針對失血病機指出“能明火之一字，而于血之理，思過半矣”[13]?；鹦胺譃閷嵒稹⑻摶?。實火可由外受風寒，郁而不解或情志過極，郁而化火所致。對于實火，急以釜底抽薪，用大黃、黃芩、黃連、梔子等大苦大寒、清熱解毒之品，又恐“耗血動血”，重用生地黃、牡丹皮清熱涼血，火邪得清，出血則止。虛火則當溫之養(yǎng)之：若是勞役饑飽過度致脾胃生虛火，此證所致出血，必是漸積而來，宜用當歸補血湯或是歸脾湯峻補其虛；若是先天不足或后天損精，致腎水虧虛，水虧火旺，須用甘潤至靜之品滋陰降火，方選大補陰丸；若是腎中相火不安，而出現(xiàn)失血出血之癥，非滋陰降火所能安，必得以引火歸源，用桂枝、附子辛熱之藥，同氣相求，相火安，出血自止。

2.2.2 祛瘀活血治其根 人體血液的正常運行與氣的推動及固攝，脈道的通利以及寒溫等內(nèi)外因素密切相關(guān)。瘀血成因復(fù)雜，可因虛、血寒、血熱、外傷、出血、情志、膏濁痰濕致瘀，凡能影響血液的運行使血行不暢或血液離經(jīng)者皆可致瘀。姜泉認為瘀血是出血之根，正如唐氏在《血證論》中所述：“凡物有根者，逢時必發(fā)，失血何根？瘀血即其根也。”故而治療瘀血的大法離不開活血。

氣機郁結(jié)，脈絡(luò)瘀滯致瘀宜理氣活血，可選柴胡、川楝子、郁金、佛手、炒枳殼、香附等，理氣而不破氣，活血而不破血。外感溫熱邪氣或素體陽盛，煎灼津液；熱入營血，迫血妄行則宜清熱活血，可選水牛角、牡丹皮、赤芍、紫草、玄參、郁金等。病程日久，陽氣不足，血行不暢，則宜益氣活血，在大劑量黃芪的基礎(chǔ)上，佐以較為平和或同時具有養(yǎng)血作用的化瘀藥，如：當歸、雞血藤、益母草、丹參，補虛不留邪，化瘀不傷正。

2.2.3 補虛脾腎須同治 姜泉重視脾腎同治。血液的產(chǎn)生由飲食經(jīng)過脾胃消化吸收產(chǎn)生精微物質(zhì)，精微物質(zhì)一方面運輸至骨髓，經(jīng)過骨髓的造血作用成血，另一方面化為營氣和津液，營、津入脈，經(jīng)心陽的作用化赤為血。其中關(guān)鍵臟腑在于脾腎。脾虛統(tǒng)攝無力或腎虛無以生髓生血，均可致出血，先后天之本并重，脾腎同治可更加全面照顧本病的病機，有助于提高療效。多選用黃芪、黨參、白術(shù)、當歸、阿膠、龜板、生地黃等。

3 病案舉例

李某，女，70 歲，2015 年9 月23 日初診，2003年無明顯誘因出現(xiàn)口干、乏力，周身不適，就診于當?shù)蒯t(yī)院，血紅蛋白降低，血沉升高，診斷為：干燥綜合征合并血液系統(tǒng)受損。給予強的松片治療，療效不顯?，F(xiàn)癥見面色萎黃，口干，進食無需水送服，眼干，乏力，氣短，動則喘息，自汗，納可，眠欠佳，大便干，夜尿4～5 次，舌質(zhì)淡暗，舌苔薄黃，脈沉滑。輔助檢查：全血細胞分析：PLT 54×109/L，HGB 76.0 g/L，RBC 2.82×1012/L，NEUT% 79.3%，ESR30 19 mm/h。西醫(yī)診斷：干燥綜合征、血小板減少癥；中醫(yī)診斷：燥痹。辨證：氣陰兩虛、脾腎虧虛證，治法：益氣滋陰、健脾益腎。處方：生黃芪30 g，當歸6 g，山藥30 g，麥冬12 g，玄參12 g，生地黃15 g，熟地黃15 g，茯苓30 g，牡丹皮12 g，赤芍15 g，白芍15 g，澤瀉15 g，陳皮9 g，煅紫石英15 g，蜜甘草6 g，石韋12 g，金櫻子10 g，7 劑，水煎服，日1 劑。常規(guī)服用西藥及中成藥：醋酸潑尼松片、生血寧片、酸棗仁膏、碳酸鈣片、骨化三醇膠丸。

二診（2015年10月1日）：患者服藥后，自訴口干、眼干、乏力減輕，自汗、活動后氣喘如前，納眠可，夜尿次數(shù)增多，大便干，每日一行，舌暗苔薄黃，脈沉滑。辨證為陰虛有熱、脾腎虧虛證，法當養(yǎng)陰清熱、補腎健脾為主，方用知柏地黃湯加減：知母12 g，鹽黃柏12 g，熟地黃15 g，牡丹皮10 g，澤瀉15 g，白茅根15 g，甘草6 g，淡竹葉9 g，黃芩炭9 g，仙鶴草30 g，酒蓯蓉15 g，炒枳殼10 g，姜厚樸10 g，酒黃精30 g，徐長卿12 g，金櫻子10 g，桑寄生30 g，白花蛇舌草15 g，生白術(shù)30 g，28 劑，水煎服，日1 劑。

三診（2015 年11 月7 日）：患者訴口干、眼干程度尚可，乏力減輕，氣短、自汗緩解，納眠可，夜尿2次，大便質(zhì)稀，每日4 次。舌暗苔薄黃，脈沉滑。輔助檢查：血常規(guī)：PLT 46.0×109/L，HGB 74.0 g/L，RBC 2.79×1012/L，余陰性。辨證為氣陰虧虛、脾腎虧虛證，法當益氣滋陰、補腎健脾。處方：生黃芪30 g，當歸6 g，山藥30 g，麥冬12 g，生地黃9 g，熟地黃15 g，茯苓30 g，白芍15 g，澤瀉15 g，陳皮9 g，煅紫石英（先煎）15 g，蜜甘草6 g，仙鶴草30 g，黃芩炭12 g，茜草炭12 g，雞血藤10 g，酒山萸肉9 g，白花蛇舌草12 g，28 劑，水煎服，日1 劑。

四診（2015 年12 月5 日）：患者訴口干、眼干較前緩解，氣短，自汗緩解，輕度乏力，納眠可，夜尿2 次，大便干結(jié)難解，隔日1 次。舌暗苔薄黃，脈沉滑。辨證仍為氣陰虧虛、脾腎兩虛證，法當滋陰益氣，補腎生血。處方：上方加蜜黃芪30 g，醋龜甲15 g，太子參15 g，阿膠珠15 g，枸杞子10 g。7 劑，水煎服，日1 劑。西醫(yī)療法：加用靜注人免疫球蛋白（pH4）200 mL，日1 次靜滴，連用5 日。

五診（2015年12月15日）：患者訴稍感口干，眼干，氣短、乏力均緩解，納眠可，仍有夜尿，且每日4～5次，大便可，余無不適。舌暗苔薄黃，脈沉滑。復(fù)查全血細胞分析：WBC 4.49×109/L，RBC 2.84×1012/L，HGB 75.0 g/L，PLT 69.0×109/L，守方續(xù)服。

按語：患者老年女性，正氣本虧，10 余年應(yīng)用激素及免疫抑制劑，療效匱乏，正氣愈虧，臟腑功能減退，氣血陰精不足，輔助檢查可明確為貧血、白細胞減少，血小板降低。脾腎不足，腎不納氣，故乏力、動輒氣短、自汗、活動后氣喘。氣陰不足，內(nèi)生燥熱，燥熱傷津，故口眼清竅失養(yǎng)、干燥。證屬氣陰兩虛、脾腎虧虛證，法當健脾益腎、益氣滋陰。首診選方以當歸補血湯及六味地黃丸化裁。當歸補血湯重用黃芪，用量5 倍于當歸，大補脾肺之氣，資氣血生化之源。生地黃、熟地黃合用，補中寓清，澤瀉利濕，牡丹皮、石韋清熱涼血，茯苓、陳皮健脾，配山藥補脾助運，金櫻子性平，固澀止尿，紫石英鎮(zhèn)驚安神又可止喘。二診患者大便仍干，熱象較甚，選用知柏地黃湯加減，滋陰清熱，白花蛇舌草清熱解毒，加強牡丹皮、白茅根清熱涼血之功，肉蓯蓉、枳殼、厚樸、當歸合用溫腎益精、行氣潤腸。三診患者全血三系繼續(xù)下降尤以血小板嚴重降低，出血風險高，遣方思路仍續(xù)首診補益為主以提升血三系，并加入仙鶴草、黃芩炭、茜草炭等止血之品以防出血。大便次數(shù)增多，質(zhì)稀，故去酒蓯蓉、炒枳殼、姜厚樸。患者病久營血虧虛，血脈空枯，無余以流，艱澀成瘀，瘀血內(nèi)壅，進而阻礙新血的生成，可致血虛加劇，故而選用當歸、雞血藤等養(yǎng)血活血之品，使補虛不留邪，化瘀不傷正。四診繼續(xù)加強補虛之力，蜜黃芪補氣入里，與生黃芪合用，固表實里，選用阿膠珠、龜板等血肉有情之品峻補精血。有形之血不能速生，中藥治療循序漸進，貴在堅持，長期服用方可收獲良效。五診守方續(xù)服。現(xiàn)患者病情平穩(wěn)，仍于門診隨診。