楊 超，陳莉麗，邱 偉，楊振斌

（揚州市中醫(yī)院，江蘇 揚州 225002）

升，《易·序卦》言“聚而上者謂之升”；降，《說文》謂之“下也”。升降相互對立又相互貫連，相互依賴又相互制約，相互為用，相反相成。中醫(yī)文化淵遠(yuǎn)流長，升降學(xué)說是其中一個重要理論，有著豐富的內(nèi)涵，如代表物質(zhì)運動的具體表現(xiàn)、促成物質(zhì)的轉(zhuǎn)化等，對人體生理狀態(tài)的闡釋、臨床藥物的選擇、治法治則的確立都有著重要的作用。本文通過追溯升降理論的歷史沿革，展現(xiàn)其發(fā)展及其運用，以饗同道。

1 秦漢時期

《黃帝內(nèi)經(jīng)》是中國最早的醫(yī)學(xué)典籍，成書時代久遠(yuǎn)，有人認(rèn)為最早出于先秦時期。升降理論萌芽首見于《素問·六微旨大論》：“升已而降,降者謂天；降已而升，升者謂地……故高下相召，升降相因，而變作矣”[1]。這是古人對自然現(xiàn)象的一種樸素概括?！俺鋈霃U則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有”[1]。這是古人對生命觀的一種理解，人與天地是一個有機整體，而升降運動則是這一整體的樞紐之一。人體本身就是一個整體，通過升降出入的運動，谷、氣進(jìn)入人體，充養(yǎng)五臟六腑、經(jīng)絡(luò)百骸，最后將糟粕排出體外。《黃帝內(nèi)經(jīng)》論述了升降這一自然現(xiàn)象的客觀規(guī)律，也表述了人體的生命活動基本形式。

《傷寒雜病論》成書于東漢，是升降理論臨床運用的最早體現(xiàn)[2]。書中雖未明言升降，然其理論思想貫穿于治法、方劑之中。人體氣機升降出入失常，疾病就會產(chǎn)生。應(yīng)順即“高者越之，下者引之”，如《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖咽喉，不得息者，此為胸有寒也，當(dāng)吐之，宜瓜蒂散”[3]。邪氣一吐，則諸癥自消。應(yīng)逆則“高者抑之，下者舉之”，如《傷寒論·辨發(fā)汗吐下后病脈證并治》：“心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之”[3]，正虛邪逆，治以降逆化痰、益氣和胃而病解。另外，《傷寒論》名方半夏瀉心湯，后世解方謂之寒熱平調(diào)、辛開苦降、斡旋中州、消痞散結(jié)，臨床應(yīng)用廣泛，這也為后世擬方提供一新思路，當(dāng)然此類條文、名方不勝枚舉。

2 隋唐時期

隋唐年間，中醫(yī)理論逐漸充實，出現(xiàn)了眾多名醫(yī)名著，并逐漸系統(tǒng)化、規(guī)范化。隋·巢元方主持編纂中國第一部病因證候?qū)W專著《諸病源候論》，其以升降失調(diào)來論述疾病的病理變化，如《婦人雜病諸候·脫肛候》載“肛門，大腸候也。大腸虛冷，其氣下沖者，肛門反出，亦有因產(chǎn)用力努偃，氣沖其肛，亦令反出也”[4]，說明脫肛的病機為大腸虛冷，氣機下陷。唐代名醫(yī)王燾，搜集唐以前的許多醫(yī)藥著作，著有《外臺秘要》，是重要的中醫(yī)著作之一，書中以升降闡述病機，描述臨床表現(xiàn)，并收載了一些降逆、升陷方。如《咳嗽上氣方七首》言“其狀喘咳上氣，多涕唾，面目浮腫，則氣逆也”[5]，并以蘇子煎方降肺平逆。另外，藥王孫思邈《備急千金要方·精極第四》謂：“邪氣入內(nèi)，行于五臟則咳，咳則多涕唾，面腫氣逆，邪氣逆于六腑，淫虛厥于五臟，故曰精極也”[6]，論述了五臟六腑與邪氣升降的密切關(guān)系。

3 宋元時期

宋元年代，學(xué)派林立，學(xué)術(shù)爭鳴，對于升降理論的闡述，仁者見仁，智者見智，從不同角度推動了升降理論的發(fā)展。宋·陳無擇創(chuàng)立了病因分類的“三因?qū)W說”，著有《三因極一病證方論》，書中《七氣敘論》載：“夫五臟六腑，陰陽升降，非氣不生”[7]，并言氣的升降出入運動與喜怒憂思悲恐驚相關(guān)?！段逡C治》言明五噎（氣噎、憂噎、勞噎、思噎、食噎）與“涎與氣搏，升而不降，逆害飲食”相關(guān)，并治以五噎散、沉香散等方[7]。宋·許叔微不僅重視脾，而且重視腎，認(rèn)為腎乃一身之根蒂，在升降學(xué)說中有重要的地位，“腰腎氣盛，是為真火，上蒸脾胃，變化飲食”“若下冷極，則陽氣不能升”[8]，選用八味腎氣丸之類，腎氣盛，命火旺，陽氣升，而諸病消。

在金元時期，產(chǎn)生了最具盛名的以劉完素、張從正、李東垣、朱丹溪為代表的四大學(xué)派。劉完素倡導(dǎo)“火熱論”，其理論依據(jù)主要建立在“水火升降失常，一水不勝五火”的基礎(chǔ)上。對于升降學(xué)說的詮釋，劉氏言：“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神識，能為用者，皆由升降出入之通利也”[9]。劉氏認(rèn)為玄府乃“氣出入升降之道路門戶也”[10]，玄府閉塞則致氣機升降失常和陽氣怫郁化熱；氣機通達(dá)，升降出入才得以歸于正常氣化。在治療上善用汗、下兩法及雙解之劑，寓意之中包含著玄府得通，水升火降之理[11]。張從正力倡“攻邪論”，張氏運用升降理論創(chuàng)“汗、吐、下”三法以攻邪，發(fā)散歸于汗，涌者歸于吐，泄者歸于下，邪從表、上、下而出，“使上下無礙，氣血宣通，并無壅滯”，其所用方劑，如汗法用雙解散，吐法用三圣散、茶調(diào)散，下法用通經(jīng)散、禹功散等[12]。李東垣首創(chuàng)脾胃學(xué)說，尤為重視升降理論及其運用，《脾胃論》言“若不達(dá)升降浮沉之理，而一概施治，其愈者幸也”[13]。李氏重視升發(fā)脾陽，脾陽上升，元氣充沛，濁陰方能戢斂；脾氣不升，元氣越陷，谷氣下流，則陰火上升。另外，李氏還重視膽氣升發(fā)，“膽者，少陽春生之氣，春氣升則萬物化安，故膽氣春升，則余臟從之”[13]。在制方用藥上亦重視升降理論，尤其善用升麻、柴胡之類，以遂其生升之性，代表方有補中益氣湯、升陽益胃湯等。朱丹溪主張“滋陰降火”，被后世稱為“滋陰派”，對于五臟升降理論，在《格致余論·膨脹論》言：“脾具坤靜之德，而有乾健之運，故能使心肺之陽降，腎肝之陰升”[14]?！兜は姆āち簟费裕骸胺灿艚栽谥薪埂?，至于郁之原因，乃氣機“結(jié)聚而不得發(fā)越也，當(dāng)升不升，當(dāng)降者不降……六郁病見矣”[15]。朱氏倡導(dǎo)以升降法治療六郁之病，并創(chuàng)立越鞠丸，其弟子戴思恭在《推求師意》指出本方中：“蒼術(shù)，陽明藥也，氣味雄壯辛烈，強胃健脾；香附，血中氣藥也，下氣最速，一升一降以散其郁；川芎，手足厥陰藥也，直達(dá)三焦，上行頭目，下達(dá)血海，疏通陰陽氣血”[16]。

4 明清時期

明清時期，既有醫(yī)學(xué)理論的創(chuàng)新，又有對醫(yī)學(xué)成就和臨證經(jīng)驗的綜合整理。張景岳集眾家之長，發(fā)揮升降之理頗多，認(rèn)為升降以元氣為動力，而元陽之氣藏于命門。張氏學(xué)驗俱豐，在臨床治火之法中多以升降并用，如《景岳全書·升陽散火辯（二十二）》言：“故余之立方處治，宜抑者則直從乎降，宜舉者則直從乎升”[17]。杰出醫(yī)藥學(xué)家李時珍細(xì)考?xì)v代本草之書，將藥性理論進(jìn)行系統(tǒng)歸納，其《本草綱目》一書言：“酸咸無升，甘辛無降，寒無浮，熱無沉，其性然也”[18]；在藥物配伍中，“升者引之以咸寒，則沉而直達(dá)下焦；沉者引之以酒，則浮而上至巔頂”[18]。另外，李時珍亦說明一些藥物特殊情況，如“諸石入水皆沉，而浮水石卻浮；凡木皆浮于水，獨沉香入水則沉”等[19]?？娤Ｓ海萆结t(yī)學(xué)的代表，他在臨證中尤其重視氣機之升降[20]，《本草經(jīng)疏·論制方和劑治療大法》中記載：“升降者，病機之要最也”[21]?？娛蟿?chuàng)有升降二劑，如《本草經(jīng)疏·十劑補遺》言：“升降者，治法之大機也，……是以病升者用降劑，病降者用升劑”[21]。并將其常用藥、功能、適應(yīng)病證及其病因病機加以總結(jié)，《本草經(jīng)疏·論制方和劑治療大法》文中有較詳細(xì)的論述。

清代推崇升降之學(xué)并有所建樹者非葉天士莫屬，葉氏根據(jù)臟宜藏、腑宜通特點，詳細(xì)分析脾胃與升降的關(guān)系，“脾宜升則健，胃宜降則和”[22]，葉氏針對東垣詳于治脾而略于治胃，詳于升而略于降，突出了降胃的重要性，并擬定了苦寒甘咸降胃法。吳鞠通為杰出的溫病學(xué)家，其總結(jié)了溫病的證治方藥，從實踐角度充實了升降理論的內(nèi)容。中焦為氣機升降的樞紐，吳氏言“濕閉清陽道路也”，認(rèn)為濕熱之邪病變以中焦脾胃為主，其在苦寒攻下的基礎(chǔ)上，結(jié)合濕熱病、溫病的特點，擬定了諸多下法，如宣上通下的宣白承氣湯，通瘀攻下的桃核承氣湯等。另外，吳氏善用辛開苦降之法，“苦與辛合，能降能通”[23]，本治法重在宣化三焦以調(diào)旋氣機，開達(dá)募原而鼓邪外出。

5 近現(xiàn)代時期

近代著名中醫(yī)大家張錫純學(xué)貫中西，學(xué)驗俱豐，其創(chuàng)新性地提出大氣下陷證，認(rèn)為大氣就是宗氣，是維持生命所必須的物質(zhì)，本證多因虛升提無力所致，并著有升陷湯，方中黃芪為君藥，其不僅補氣力強而且善于升氣，再加以具有升提之功的柴胡、升麻和桔梗。另外，張氏認(rèn)為痰飲的生成與氣機升降關(guān)系密切，故張氏指出：“清升濁降，痰飲何由而生”[24]。張氏調(diào)節(jié)氣機升降時重視脾胃，如治療肝膽病，認(rèn)為“所以脾氣上行則肝氣自隨之上升，胃氣下行則膽火自隨之下降也”[24]；治療吐血、衄血時，認(rèn)為“凡吐衄之證……約皆胃氣上逆，或胃氣上逆更兼沖氣上沖，以致血不歸經(jīng)，由吐衄而出也”[24]，故“治之者，皆當(dāng)以降胃之品為主”，對于升降思想，張氏融會貫通于其書之始終，深得后世之學(xué)。

建國以來，中醫(yī)學(xué)術(shù)氛圍濃厚，分科分派逐漸細(xì)致，對于升降運用也頗多。徐景藩潛心脾胃病研究，立脾胃病升降治療大法。脾胃居中主斡旋，徐老認(rèn)為脾胃升降與肝肺心腎四臟息息相關(guān)，肝和脾升、膽和胃降，胃降腑通、肺隨腑降，升降相合、水火互濟(jì)。徐老臨證中常將理氣寓于降氣之中，氣機暢達(dá)則胃氣自降，并自擬疏肝和胃湯，本方以仲景四逆散為基礎(chǔ)，加入川芎、香附，臨床應(yīng)用據(jù)證加減[25]。董建華在治療脾胃病上也強調(diào)一個降字，胃氣下行，則有效驗[26]。單兆偉治療脾胃病斡旋升降，勿使壅遏，其方藥選輕清活潑靈動之品，輕清升提可加煨葛根、荷葉等，胃濁不降者用平胃散加減[26]。劉渡舟一生致力于《傷寒論》的研究，在調(diào)理脾胃氣機升降方面多使用的是仲景半夏瀉心湯類方和東垣補中益氣湯類方，劉老治療雜癥中兼見胃腸實壅滯病變者，往往于主治方劑中加少量大黃，以推陳致新、清降胃氣[27]。夏桂成臨證中重視動靜升降觀，在調(diào)治月經(jīng)周期節(jié)律時，經(jīng)后期以靜降為宜，經(jīng)間期以動升為主，經(jīng)前期動靜結(jié)合，行經(jīng)期動降為主[28]。周明陽等認(rèn)為血糖屬水谷精微，貴在化氣化陽，通過升降出入運動和轉(zhuǎn)化達(dá)到動態(tài)平衡[29]?；诒舅枷?，楊娟等自擬加味升降散治療2 型糖尿病合并血脂異常臨床有效，并且現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)其有胰島功能保護(hù)作用[30]。童安榮認(rèn)為慢性腎功能衰竭發(fā)病的一個主要原因就是升降出入失常[31]。邱偉等通過升降法治療胃食管反流病，近、遠(yuǎn)期臨床療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用[32]。

6 結(jié)語

中醫(yī)文化淵遠(yuǎn)流長，隨著時間的推移，古今賢哲，不斷繼承創(chuàng)新，升降理論也不斷豐富發(fā)展，綜上所述主要表現(xiàn)在以下幾個方面，1）氣機的運動形式。氣的運動形式可歸納為升降出入，所謂升即氣自下而上的運行，所謂降指氣自上而下的運行，調(diào)整氣機升降是中醫(yī)治療氣機逆亂性疾病的基本治則之一。2）反映陰陽學(xué)說的實質(zhì)。對于陰陽之論，《內(nèi)經(jīng)》最早論之，《素問·陰陽應(yīng)象大論》言：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本……清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑”[1]。李東垣熟習(xí)《內(nèi)經(jīng)》，于其《脾胃論》中作有《陰陽升降論》一文，石壽棠對于陰陽之探討，于《醫(yī)原·燥氣論》中云 ：“天地陰陽之道，即升降開闔之道”[33]。3）詮釋藥物的性能。中藥的升降浮沉理論以臟腑氣機升降出入的生理特點為指導(dǎo)，張元素在《醫(yī)學(xué)啟源》中將中藥與升降浮沉結(jié)合，創(chuàng)制了“氣味厚薄寒熱陰陽升降之圖”，并認(rèn)為藥物的升降浮沉作用主要是受其氣味厚薄的制約。隨著臨床實踐的不斷總結(jié)，藥性理論也不斷豐富，如藥物質(zhì)地的輕重與升降浮沉有關(guān)系、加工炮制可改變藥物原來升降浮沉的屬性、不同的入藥部位有不同的升降浮沉作用，臨床用藥如《醫(yī)原》言：“察藥性之升降，以調(diào)人身之升降”[34]。4）反映臟腑的功能。肝主升發(fā)，肺主肅降；脾主升清，胃主降濁；水火既濟(jì)，心火炎上，腎水潤下；六腑主傳化物，以通為用，以降為順?！夺t(yī)學(xué)求是》云：“明乎臟腑陰陽升降之理，凡病皆得其要領(lǐng)”[35]。目前已有較多文獻(xiàn)研究報導(dǎo)運用調(diào)節(jié)升降法治療脾胃病、內(nèi)科雜病等。

溯源窮流，升降之學(xué)自《黃帝內(nèi)經(jīng)》首現(xiàn)，散見于歷代各醫(yī)家之著作中，其理論豐奧，意義深遠(yuǎn)，值得我們進(jìn)一步探索，以便更好的服務(wù)于臨床。