白雪芳，錢會(huì)南

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

清代蕭壎所著的《女科經(jīng)綸》，廣征博采，兼收各家學(xué)說，分門別類，條理清晰，對(duì)一個(gè)問題的觀點(diǎn)力集各家之言，以求全面，蕭壎在每一類條論下的按語(yǔ)，頗有見地?！杜平?jīng)綸》卷首月經(jīng)門中論述閉經(jīng)有32 論，其中經(jīng)閉19 論、女子不月9 論、月事不來2 論、月水不通1 論、月水不行1 論?，F(xiàn)就其論治閉經(jīng)特點(diǎn)作一淺析。

1 虛實(shí)立論

蕭壎論述閉經(jīng)，以虛實(shí)貫穿閉經(jīng)分類、病因及治療過程始終。

1.1 血枯與血滯之分 閉經(jīng)之證類以虛實(shí)，有血滯與血枯之分。血滯因邪氣阻滯，血脈不通而致，血枯因內(nèi)傷不足，氣血俱衰，經(jīng)化無(wú)源而致?！皨D人經(jīng)閉有血滯血枯二證之辨也。血滯為有余，……血枯者，為不足”[1]21。

1.2 有余不足之因 病因分虛實(shí)，《女科經(jīng)綸》開言閉經(jīng)即據(jù)《內(nèi)經(jīng)》之論，認(rèn)為閉經(jīng)一因胞脈閉塞之實(shí)，一因二陽(yáng)病之虛[2]。繼引各家之言，總結(jié)有余之實(shí)為風(fēng)冷積寒、火熱，痰濁，瘀血，寒熱痰瘀阻滯不通而致胞脈閉塞，內(nèi)傷不足之虛為心氣不足，血虛肝傷，脾胃衰弱，腎水干涸。憂愁思慮傷心，心病即心不主血，心氣虛無(wú)力化赤，亦無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，以致血海不充；失血脫血，血液大虧，肝血無(wú)藏；飲食勞倦傷脾，脾胃虛弱血化無(wú)源；房勞不節(jié)，耗損腎精，精血虧少，漸成閉經(jīng)。即“血滯者為有余，……所論風(fēng)冷火熱，積痰污血，所感而成也，血枯者，……所論心氣不足、血虛肝傷、脾衰腎涸，以漸而致也”[1]21。

1.3 治療宜補(bǔ)虛瀉實(shí) 治療主張分虛實(shí)而治，實(shí)者瀉之，虛者補(bǔ)之，“血滯為有余，有余者宜瀉；血枯者，為不足，不足者宜補(bǔ)”[1]21。而閉經(jīng)有虛有實(shí)，以虛證居多，即使實(shí)證也多有夾虛，因此虛實(shí)夾雜者亦為常見。

1.3.1 血枯宜補(bǔ)益 閉經(jīng)多虛，血枯之治，以補(bǔ)益為主。心氣不足，生血運(yùn)血無(wú)主，以養(yǎng)心之法；血虛肝傷，肝經(jīng)血少，當(dāng)補(bǔ)肝血；陰虛火旺，多用滋水養(yǎng)肝法，如六味丸；若情欲傷心，思慮勞倦傷脾，治宜養(yǎng)心補(bǔ)脾，如柏子仁丸、澤蘭湯之類；若傷于飲食勞倦，用補(bǔ)益健脾之藥；因脾經(jīng)血虛，宜補(bǔ)脾養(yǎng)血，如人參養(yǎng)榮湯；若脾胃久虛，治宜補(bǔ)脾胃，如用白術(shù)為君，茯苓、白芍為臣，佐以黃芪、麥芽、陳皮、柴胡、當(dāng)歸、川芎、甘草；若房勞勞傷過度，精竭肝傷，治宜益肝補(bǔ)精。若因失血脫血而致氣虛血枯，治宜大補(bǔ)氣血[2]。

血枯之治主以溫和滋補(bǔ)之藥，不宜峻補(bǔ)。蕭壎引葉以潛之言：“血枯亦不可峻行補(bǔ)益，恐本主無(wú)力。而辛熱之劑反燥精血矣”[1]20。又引陳自明之論：“每以肉桂為佐者，熱則血行也。但不可純用峻藥，以虧陰道”[1]21。可見血枯養(yǎng)血補(bǔ)虛主以緩補(bǔ)。蕭壎論治閉經(jīng)詳于論，略于方藥，倡治以遵法，不拘泥一方一藥，臨證須詳察病機(jī)，靈活遣方，審證而治。

1.3.2 血滯宜通瀉 血滯宜通而瀉之，如痰濁瘀血阻滯，經(jīng)閉不行，以導(dǎo)痰逐瘀法治之，“婦人經(jīng)閉屬于積痰污血，而致經(jīng)水之不行，是有余之實(shí)邪為病也，宜導(dǎo)痰逐瘀為主”[1]18。如治痰，方藥可參丹溪之法，有積痰流于胞門而致閉塞者用厚樸二陳湯，有肥人脂滿而致經(jīng)閉者，用加味導(dǎo)痰湯，枳實(shí)、黃連、川芎、半夏導(dǎo)痰清火，力能入血海以化滯通經(jīng)；陳皮、甘草、生姜、茯苓和中化氣，功專入氣海以行氣通閉。丹溪認(rèn)為，治此閉經(jīng)，不可選用熟地黃，因其黏膩，更致痰滯著而不去。

閉經(jīng)血滯實(shí)證有夾虛者，治其滯不宜過于通瀉，治療又須養(yǎng)血益陰，顧護(hù)陰血，使其不傷，血行而經(jīng)下。如張?jiān)?、李東垣治火邪熱結(jié)之閉經(jīng)，主張瀉火養(yǎng)血，張?jiān)刂我韵确敌幕鹬畡?，藥用芩、連及三和之類，后服五補(bǔ)丸、衛(wèi)生湯，五補(bǔ)丸方中熟地黃滋水，人參補(bǔ)氣，水生于氣，而氣不降則水不生，故用茯苓降氣，地骨皮清氣中之火，牛膝引之下行。五補(bǔ)丸補(bǔ)水之源，衛(wèi)生湯行脈中之血，茯苓、人參、甘草補(bǔ)氣之不足，熟地黃、當(dāng)歸、芍藥補(bǔ)血行血，觀其方藥瀉心火兼治脾以養(yǎng)其血。李東垣治療火熱閉經(jīng)分三焦治之，有上焦勞心熱、中焦胃熱、下焦胞絡(luò)熱三證。火熱在上焦，心火上行，以致胞脈閉塞，月事不下，宜安心瀉火補(bǔ)血，用黃芩、黃連合三和散（即四物湯合涼膈散：當(dāng)歸、川芎、白芍、地黃、大黃、樸硝、黃芩、梔子、連翹、薄荷、甘草）?；鹪谥薪梗笩嵯?，善食漸瘦，熱灼津液，以致血海干枯，宜瀉胃之燥熱，補(bǔ)益氣血，用調(diào)胃承氣湯之類?；鹪谙陆?，熱結(jié)胞門，大小便難，經(jīng)閉不行，宜調(diào)血脈，除火熱之邪，而經(jīng)自行，用玉濁散（當(dāng)歸、川芎、白芍、地黃、大黃、芒硝、甘草）?？梢姡位馃衢]經(jīng)，除了瀉火熱之實(shí)，仍主以四物、五補(bǔ)、衛(wèi)生湯之類養(yǎng)血益陰。

2 明辨寒熱

致病表現(xiàn)不外寒熱二端，“夫經(jīng)閉有寒有熱”[1]16，閉經(jīng)有虛實(shí)之分，治療亦要明辨寒熱。

2.1 內(nèi)傷不足之寒熱 蕭壎認(rèn)為張仲景所言之風(fēng)冷積寒與李東垣所言之火熱均指有余之實(shí)證，而虛之寒熱與實(shí)之寒熱之治不同，蕭壎主張“寒熱二證，宜分內(nèi)傷外感處治”[1]17。閉經(jīng)多為內(nèi)傷不足而致，寒熱治療應(yīng)與實(shí)證有別。如心火不降、三焦熱結(jié)之證，此病機(jī)為陰虛火旺，陰血虧虛不足才出現(xiàn)心火不降。三焦火盛之候，不可當(dāng)實(shí)邪之火瀉之，治療應(yīng)以當(dāng)益陰滋水，以培化源，若用大黃、芒硝、黃芩、黃連清熱攻伐，虧耗氣血，本虛更虛，治之誤也。再如風(fēng)冷外邪，體虛侵入受病，積冷血寒，凝結(jié)胞門，沖任脈寒，而致閉經(jīng)，治療宜以大辛熱之藥溫經(jīng)散寒，去虛寒中之瘀血，待瘀血下行后，再用養(yǎng)榮之劑。溫經(jīng)散寒可用溫經(jīng)湯之類，養(yǎng)榮選用四物之類補(bǔ)益之劑。即“如心火不下降，而三焦熱結(jié)，此是血衰火旺，陰不足以配陽(yáng)，故心氣不通，熱結(jié)三焦，而經(jīng)不下，當(dāng)益陰滋水，以培化源，若用硝、黃、芩、連則失矣。如積冷血寒，凝結(jié)胞門，沖任脈寒，而血泣不下，是風(fēng)冷客邪，乘虛襲入，宜溫經(jīng)散寒，以大辛熱之藥，導(dǎo)血下行，后用養(yǎng)榮之劑為當(dāng)也”[1]17。此一類治法，當(dāng)遵“先因病而后經(jīng)不調(diào)，當(dāng)先治病，病去則經(jīng)自調(diào)。若因經(jīng)不調(diào)而后生病，當(dāng)先調(diào)經(jīng)，經(jīng)調(diào)則病自除”[1]28之旨，即審因而治。

2.2 有余實(shí)證之寒熱 實(shí)證閉經(jīng)寒熱之治法，痰瘀治以去滯為主。如蕭壎論婦人經(jīng)閉屬污血凝滯胞門中，引婁全善治血瘀滯于胞宮，瘀血阻滯，分寒熱而治。熱結(jié)血瘀，治此經(jīng)閉者，用血極膏（又名大黃膏、將軍丸、一味大黃）解熱通經(jīng)，大黃善瀉腸胃之熱，又善化瘀血，使瘀從大便下，瘀去無(wú)滯，經(jīng)血自通，“是調(diào)經(jīng)之仙藥也”[1]17?；蛴弥倬爸螊D人經(jīng)水不下之抵擋湯（大黃、桃仁、水蛭、虻蟲），或用涼行之劑《千金》桃仁煎（大黃、桃仁、樸硝、虻蟲）。寒結(jié)血瘀者，用紅花當(dāng)歸散（紅花、當(dāng)歸尾、紫葳、牛膝、蘇木、甘草、赤芍藥、劉寄奴、桂心、白芷）主之，此方治療婦人室女經(jīng)閉不行，或積有瘀血，腰腹疼痛?？梢娨陨现委熅允帨祓鲅獮橹?。婦人經(jīng)閉屬積痰礙滯論中，朱丹溪治一婦人，病瘧，飲食少，經(jīng)閉不行，診其脈，兩手并無(wú)。時(shí)寒月，以虛寒治之，與四物加附子、吳茱萸、神曲丸。次早再診見其起居如常，并無(wú)倦怠，改其治法，以實(shí)熱治之，此為痰所礙滯而不行，非血衰少脈絕而無(wú)脈，是以積痰生熱，脈結(jié)伏而不見。用三花神佑丸（大黃、牽牛子、甘遂、大戟、芫花、輕粉），六脈俱出。

3 尤重脾胃

3.1 病因病機(jī)重脾胃 閉經(jīng)的病因病機(jī)中，有7 論論及脾胃，即經(jīng)論女子不月屬二陽(yáng)之病，女子不月屬心脾病宜治心火養(yǎng)脾血論，女子不月屬腸胃病及于心脾論，女子不月屬胃病不能運(yùn)化水谷論，女子不月屬胃無(wú)生化之原論，女子不月屬心脾少血論，女子不月屬心脾胃三經(jīng)受病論。以上或論脾病不能生化而致經(jīng)閉，或論腸胃病不能受納，心脾無(wú)所滋養(yǎng)而致閉經(jīng)，或論憂思飲食傷心脾，而致腸胃失納，氣血無(wú)源。蕭壎認(rèn)為張?jiān)?、王安道、馬蒔、張景岳、李太素、李中梓以上六家之論皆是對(duì)《內(nèi)經(jīng)》二陽(yáng)病之闡發(fā)，“大約均主脾胃立論”[1]15。再有李東垣主閉經(jīng)有三證，而武之望指出東垣之論，應(yīng)有四證，除了胃熱、胞絡(luò)熱、勞心熱三證之外，還應(yīng)有脾胃久虛這一條，蕭壎認(rèn)為武之望的補(bǔ)充“尤為有見”[1]16。從李東垣開篇即言及脾胃虛弱，而后論及三焦火熱之證，可推知三焦火熱皆是由脾胃病發(fā)展而來，“若東垣三證，首言脾胃久虛一段，已見經(jīng)水?dāng)嗔鳎銖钠⑽甘懿　盵1]16。以此可見，蕭壎在論述閉經(jīng)的病因病機(jī)中重視脾胃。

3.2 補(bǔ)養(yǎng)脾胃為大法 蕭壎引褚侍中、薛立齋、程若水之言，即男女精血本五味之秀實(shí)論，婦人經(jīng)血屬心脾所統(tǒng)論，婦人經(jīng)血生于水谷之精氣論，婦人月水與乳俱脾胃所生論，認(rèn)為“以上四條，序婦人經(jīng)血，由于飲食五味，水谷之精氣所化，此調(diào)經(jīng)必先于扶脾保胃為要也”[1]5。閉經(jīng)治療應(yīng)以脾胃為主，培補(bǔ)以化源。又在婦人經(jīng)閉宜審脾胃論中引王綸之言，“王節(jié)齋曰：婦人女子，經(jīng)脈不行，多有脾胃損傷而致，不可便作經(jīng)閉死血，輕用通經(jīng)破血藥。凡遇此證，須審其脾胃何如。若因飲食勞倦，損傷脾胃，少食泄瀉疼痛?；蛞蛘`服汗下攻克藥，傷其中氣，以致血少不行，只用健脾胃藥。脾旺則生血，而經(jīng)自行。又有飲食積滯，致?lián)p脾胃，亦宜消積補(bǔ)脾。若果脾胃無(wú)病，有血塊凝滯，方用行血通經(jīng)之劑”[1]19。以此可見，治療閉經(jīng)時(shí)須先審脾胃而治，再有調(diào)經(jīng)以大補(bǔ)脾胃為主論、調(diào)經(jīng)必審脾氣生化之源論、調(diào)經(jīng)宜補(bǔ)養(yǎng)脾胃為先論。認(rèn)為“以上三條，序調(diào)經(jīng)以補(bǔ)養(yǎng)脾胃為大法也”[1]32，可見，補(bǔ)養(yǎng)脾胃為治療閉經(jīng)的主要法則，此法在臨床上亦廣泛應(yīng)用。[3-4]

4 小結(jié)

《女科經(jīng)綸》論治閉經(jīng)總以虛實(shí)、寒熱為綱，而以虛多見，治療以補(bǔ)益為主，除了培補(bǔ)化源之外，還應(yīng)考慮調(diào)經(jīng)有開郁行氣之論，因婦人“每多憂思忿怒，郁氣居多”[1]6，“雖有虛證宜補(bǔ)，亦當(dāng)以執(zhí)著為慮，況月閉一證，大半屬血虛氣結(jié)”[1]18。因此，具體治療應(yīng)當(dāng)分因詳證，隨證治之?？傊杜平?jīng)綸》引經(jīng)據(jù)典，不拘門戶之見，對(duì)婦科病證闡述較為全面，值得進(jìn)一步研究。