王 涵，吳學敏，楊才佳，顧成娟*

（1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院<福田>仝小林名醫(yī)工作室，廣東 深圳 518034）

仝小林院士在歸納核心病機的基礎上，創(chuàng)新性地提出分類-分期-分證[1]的糖尿病防治臨床實踐，基于“脾癉”“消癉”的疾病分型，以“郁-熱-虛-損”4個階段重新分證。涼脺飲是仝小林院士創(chuàng)制的臨床上行之有效的降糖小方，由赤芍、生地黃、黃柏三味藥組成，針對糖尿病郁熱化火或脾虛胃熱，傷陰動血，火熱盛極之人，養(yǎng)陰清熱，涼血散瘀，使疾病標本得治，以收全功。

1 清熱澄源，苦寒直折

《素問·瘧論》“癉瘧”王冰 注：“癉，熱也，極熱為之也《素問·奇病論》云：“此五氣之溢也，名曰脾癉……此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！贝硕蝺?nèi)容不僅揭示了肥胖型糖尿病由肥胖經(jīng)脾癉發(fā)為消渴的自然發(fā)展過程，也提示了中滿內(nèi)熱是脾癉階段的核心病機[2]。肥胖者在中滿的基礎上，中土郁滯，化生內(nèi)熱，此階段表現(xiàn)出一派火熱之象，熱邪彌漫,波及臟腑氣血，如肝熱、胃熱、腸熱、肺熱、血熱[3]等，肝熱則見急躁易怒，口苦心煩，面赤掌紅，胃熱則見口渴多飲，食量增多，消谷善饑，腸熱則見大便干燥或黏臭，其中肝胃郁熱最常見。

消癉之名亦首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，“五臟皆柔弱者，善病消癉”。隋代楊上善《太素·卷第十五》曰：“癉，熱也。內(nèi)熱消瘦，故曰消癉”[4]，指出消癉發(fā)生的主要病機為內(nèi)熱。仝小林院士指出，起病即表現(xiàn)為消瘦的糖尿病應屬于“消癉”范疇，是消渴的前期階段，消癉以郁熱起病，形成的關(guān)鍵是化熱，內(nèi)熱耗傷陰液，可快速進展至虛損階段，轉(zhuǎn)為消渴，其核心病機為肝郁脾虛胃熱，以肝郁為主。此階段表現(xiàn)為津虧燥熱，脾胃虛火反侮肝木形成肝熱，脾胃氣虛下流于腎，從而形成陰火[5]。

治療方面，糖尿病早、中期多處于熱的階段，脾癉以實熱為主，消癉則實熱兼有本虛。故應以清熱涼血為治，面對熱勢囂張肆虐，應投以重劑，苦寒直折，但消癉尤以素體陰虛多見，臨證時亦應顧及臟腑柔弱的一面，當著重滋陰調(diào)脾。同時，“入血就恐耗血動血，直須涼血散血?！焙难聪难兄幏?，熱灼陰，熱動血，熱傷血絡則出血，然“離經(jīng)之血便為瘀”，瘀血停留，易阻塞絡脈，故治療亦應涼血散血通絡。尤其對于消瘦型糖尿病，主要是熱傷血絡導致絡脈病變，直須涼血散血。而肥胖型糖尿病不僅有熱傷血脈，更有痰濁瘀毒積聚，因而治療時不僅要涼血通絡，更需考慮清化痰濁瘀毒等。

用方要點：脾癉、消癉之熱盛傷血階段，臨床見易怒口苦、消谷善饑、口干多飲、手掌魚際、口唇發(fā)紅等火熱盛極之象。舌下絡脈青紫或紫絳，或見紫黑小泡，小絡脈絳紅，脈形粗張或瘀曲如臥蠶，或兩側(cè)分支浮現(xiàn)、團積成片，絡脈病變多發(fā)展至瘀甚則閉的階段。此時在重劑清熱的基礎上，還應加入活血之品，如生大黃、地龍、水蛭等。

2 三味小方，涼血散熱

赤芍、生地黃、黃柏是仝小林院士常用的清熱涼血降糖小方，針對脾癉、消癉之熱盛傷血者，赤芍清熱涼血散血，生地黃涼血滋陰，黃柏苦寒清火降糖，多用于火熱盛極，囂張肆虐階段，重用苦寒清熱涼血，防火毒耗傷。苦寒清胃火，甘寒養(yǎng)胃陰，苦寒泄?jié)駸幔喔屎寡獰?。赤芍兼能散瘀以保護絡脈，有“早期治絡，全程通絡”之意，可加太子參或西洋參益氣養(yǎng)陰生津。

赤芍，微寒，歸肝經(jīng)，具有清熱涼血，散瘀止痛的功效，用于熱入營血，溫毒發(fā)斑，吐血衄血，目赤腫痛，肝郁脅痛，經(jīng)閉痛經(jīng)，癥瘕腹痛，跌撲損傷，癰腫瘡瘍。赤芍入肝經(jīng)，瀉肝火，清血熱，涼血。仝小林常重用赤芍治療肝病，或配伍丹參、五味子、茵陳、虎杖治療肝源性糖尿病，因此糖尿病合并肝臟疾病者多選用赤芍[6]。

黃柏，苦，寒，歸腎、膀胱經(jīng)，清熱燥濕，瀉火除蒸，解毒療瘡。用于濕熱瀉痢，黃疸尿赤，帶下陰癢，熱淋澀痛，腳氣痿躄，骨蒸勞熱，盜汗，遺精，瘡瘍腫毒，濕疹濕瘡。鹽黃柏滋陰降火。用于陰虛火旺，盜汗骨蒸。黃柏清虛火，《本草經(jīng)疏》載：“黃柏，主五臟腸胃中結(jié)熱。蓋陰不足，則熱始結(jié)于腸胃……雖由濕熱，然必發(fā)于真陰不足之人。”既可清實火，又能瀉虛熱?，F(xiàn)代藥理學研究表明，黃柏具有明確的降糖功效[7]。生地黃，甘，寒，歸心、肝、腎經(jīng)，具有清熱涼血，養(yǎng)陰生津的功效。用于熱入營血，溫毒發(fā)斑，吐血衄血，熱病傷陰，舌絳煩渴，津傷便秘，陰虛發(fā)熱，骨蒸勞熱，內(nèi)熱消渴。生地黃清熱涼血，可泄血熱，味甘，清熱養(yǎng)陰，又能生津止渴。生地益陰，味甘而厚，擅補陰血，兼以降糖，合黃柏滋陰清熱瀉火?，F(xiàn)代藥理學研究表明，生地具有明確的降糖調(diào)脂作用[8]。

3 中病即減，合理量效

2020 版《中國藥典》記載：赤芍的臨床劑量范圍為6～12 g，黃柏為3～12 g，生地黃為10～15 g[9]。有學者總結(jié)出：赤芍用量范圍為0.925～300 g，用量范圍較廣，遠超藥典記載用量，發(fā)揮涼血活血功效時可使用大劑量，仝小林院士在治療實熱糖尿病時常用15～30 g[10]；湯劑中生地黃用量為10～500 g，其中，經(jīng)典方劑中生地黃為15～500 g，現(xiàn)代醫(yī)家方劑中生地黃為10～120 g，生地黃養(yǎng)陰生津、清熱瀉火常用劑量為12～30 g，與仝小林院士用量相當[11]；黃柏臨床用量范圍3～45 g。發(fā)揮滋腎降火功效時，治療糖尿病、甲狀腺功能亢進癥等內(nèi)分泌疾病，少精、陽痿、月經(jīng)不調(diào)等生殖系統(tǒng)疾病，為3～45 g，仝小林院士常用15～30 g[12]。

大劑苦寒直折火熱，常配伍干姜或者生姜一味，其用意有二：一者辛開苦降，暢達氣機，二可防大劑苦寒傷胃。

4 病案舉例

王某，女，43 歲，2020 年9 月15 日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高3 月余?；颊哂? 月前體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹血糖11.3 mmol/L，診斷為“2 型糖尿病”，開始口服二甲雙胍50 mg，每日3 次，阿卡波糖50 mg，每日3 次。后因血糖控制欠佳改用胰島素治療至今，血糖控制不穩(wěn)定?？滔掳Y見：面色隱紅，情緒急躁易怒，手足心灼熱，夜間尤甚，影響睡眠，口渴，大便干，月經(jīng)先期，量多色深。舌紅，苔少，脈細數(shù)。就診前查糖化血紅蛋白8.3%，空腹血糖8.7 mmol/L，餐后2 h 血糖13.6 mmol/L。既往高血壓史6 年，血壓控制在140/90 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）左右。身高165 cm，體質(zhì)量48 kg，BMI 17.6 kg/m2。西醫(yī)診斷：2 型糖尿病。中醫(yī)診斷：消癉（肝郁化熱，熱灼營陰證）。治法：清熱涼血滋陰。清營湯加減：赤芍30 g，生地黃30 g，黃柏30 g，牡丹皮30 g，梔子15 g，干姜9 g，知母30 g，懷牛膝30 g，生大黃3 g（單包）。2 周后復診，患者自覺手足心發(fā)熱明顯減輕約70%，睡眠改善，情緒急躁緩解，空腹血糖6.5 mmol/L，餐后2 h 血糖7.8 mmol/L。舌紅，苔黃，舌底滯，脈偏弦細數(shù)。守方繼服，再服上方1 月就診，手足心熱消失，情緒已較穩(wěn)定。大便日2 次，基本成形?？崭寡?.1 mmol/L，糖化血紅蛋白6.2%。

按：患者長期情緒抑郁，肝氣不舒，郁久化熱，波及營陰，發(fā)為消癉。營陰有熱，不能透達，以致手足心灼熱難忍，營屬陰，夜間陰氣用事，熱隨陰盛，血隨熱涌，故其熱以夜間尤甚；血熱上涌，則見面色隱紅，熱迫經(jīng)血，則月經(jīng)量多色深，肝經(jīng)郁熱，則情緒急躁易怒。熱灼營陰，可致營陰虧損，口渴則是陰分有虧之象。赤芍入肝經(jīng)，清熱涼血，牡丹皮泄血中伏火，生地黃涼血滋陰，知母清熱益陰，梔子、黃柏苦寒瀉火，有透熱轉(zhuǎn)氣之意，生大黃通腑活血，干姜辛熱，防苦寒傷胃。