汪曉露，趙 勇，謝 敏，左新河,*

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)院，武漢 430074）

甲狀腺相關(guān)眼?。╰hyroid associated ophthalmopathy）是一種與甲狀腺功能相關(guān)的復(fù)雜眼病，屬于自身免疫性疾病，是眼眶結(jié)締組織和眼外肌發(fā)生炎癥和重塑的過程[1]。因本病發(fā)病機(jī)制尚不明確，治療上有一定難度，激素沖擊可產(chǎn)生較多或較重的不良反應(yīng)，藥物減量過程或停藥后病情可能反復(fù)，手術(shù)治療具有一定風(fēng)險。配合中醫(yī)分期辨證論治對延緩甲狀腺相關(guān)眼病病情的進(jìn)程、改善相關(guān)癥狀及減少治療中的不良反應(yīng)具有積極意義。

1 甲狀腺相關(guān)眼病分期和治療

左新河教授認(rèn)為甲狀腺相關(guān)眼病的病理因素為火、毒、濕、痰、瘀，常夾雜致病。依據(jù)其發(fā)病機(jī)理和臨床表現(xiàn)將甲狀腺相關(guān)眼病分為早、中、后3 期。早期階段多以火熱犯睛為主，主要表現(xiàn)為目赤腫痛，眼瞼、結(jié)膜充血，畏光流淚等，當(dāng)以清法為主，善用花類藥；中期階段多以濕邪為犯，主要表現(xiàn)為眼瞼、結(jié)膜水腫和異物感等，治以化濕利水，多用四苓湯加減；后期階段以痰瘀阻絡(luò)為主，主要表現(xiàn)為眼球突出、復(fù)視、眼肌纖維化等，當(dāng)以化痰祛瘀為主，喜用蟲類等搜剔之品。

2 常用藥對

藥對，是兩味單藥的合用[2]。左新河在甲狀腺相關(guān)眼病的分期治療中就運(yùn)用了大量的藥對，取得了較好的治療效果。

2.1 早期清肝解郁 左新河認(rèn)為甲狀腺相關(guān)眼病病位在肝，早期病變以火熱犯睛為主。肝為風(fēng)木之臟，性喜條達(dá)而惡抑郁，若情志不遂，肝氣郁結(jié)，氣郁日久則可化火，或嗜食肥甘油膩而化火。肝火上炎灼目則表現(xiàn)為目赤腫痛，眼瞼、結(jié)膜充血，畏光流淚等癥。此期多用花類藥對，清肝明目、疏肝理氣。

2.1.1 菊花、密蒙花 菊花味辛、甘、苦，微寒。長于疏散風(fēng)熱、清肝明目，清熱解毒。本品入肝、肺經(jīng)，既能清泄肝熱明目，又能疏散肝經(jīng)風(fēng)熱，解肝經(jīng)之熱毒，清肝之中還有養(yǎng)肝陰之力?！侗静菡x》有載：“凡花皆主宣揚(yáng)疏泄，獨菊花則攝納下降，能平肝火，熄內(nèi)風(fēng)，抑木氣之橫逆?！泵苊苫ㄎ陡?，微寒。歸肝經(jīng)。善于清熱瀉火，養(yǎng)肝明目，退翳。用于目赤腫痛，多淚羞明，目生翳膜，視物昏花等，為眼科專用藥。甲狀腺相關(guān)眼病肝火郁阻于上，病位較高，配伍升散之品菊花，菊花味辛，辛者能散，二者合用加強(qiáng)清肝明目之效，能清能散，使郁火散除。近年來實驗研究表明菊花、密蒙花還能有效防治干眼癥[3]。

2.1.2 玫瑰花、月季花 玫瑰花味甘、微苦，溫。歸肝、脾經(jīng)。善于行氣解郁，活血散瘀?！侗静菡x》言：“玫瑰花，香氣最濃，清而不濁，和而不猛，柔肝醒胃，流氣活血，宣通窒滯而絕無辛溫剛燥之弊，斷推氣分藥之中，最有捷效而最為馴良者，芳香諸品，殆無其匹?！痹录净ㄎ陡?，溫。歸肝經(jīng)。善于活血調(diào)經(jīng)，疏肝解郁。月季花偏于活血，玫瑰花偏于理氣。玫瑰花、月季花均入肝經(jīng)，質(zhì)地輕柔，芳香透達(dá)，不辛不燥，不傷陰血，為日常調(diào)理氣血之品[4]。二者合用疏肝理氣，使氣血通調(diào)，防化火犯睛。

2.2 中期化濕利水 甲狀腺相關(guān)眼病中期以濕邪為患。甲狀腺相關(guān)眼病病本在肝，若肝氣不舒則易橫犯脾胃，影響脾的運(yùn)化功能，脾虛水濕聚而成痰，痰濕結(jié)聚于目則現(xiàn)眼瞼、結(jié)膜水腫和異物感等癥。濕性重濁黏滯，易與其他病邪夾雜使甲狀腺相關(guān)眼病病情反復(fù)，病程較長。利水以甘淡之四苓湯配對為主，能引火下行透熱，使?jié)裥暗萌?，從而緩解甲狀腺相關(guān)眼病眼瞼腫脹，結(jié)膜水腫等癥狀。

2.2.1 茯苓、茯苓皮 茯苓味甘、淡，平。歸心、肺、脾、腎經(jīng)。善于利水滲濕，健脾，寧心，可治寒熱虛實各種水腫。甘補(bǔ)，淡滲，茯苓利中有補(bǔ)，補(bǔ)中有利，既可祛邪又可扶正，利水又不傷正氣。茯苓皮味甘、淡，平。歸肺、脾、腎經(jīng)。長于于利水消腫。茯苓與茯苓皮同出一根，茯苓為多孔菌科真菌茯苓的干燥菌核，茯苓皮為菌核的干燥外皮，二者相須配伍后對水濕停滯、水腫等癥療效更佳，還具有利水而不傷正的特點。

2.2.2 豬苓、土茯苓 豬苓味甘、淡，平。歸腎、膀胱經(jīng)。長于利水滲濕，為多乳菌科真菌豬苓的干燥菌核?！侗静菪戮帯费裕骸吧w豬苓之性，不特下走于陰竅，而且兼走于皮毛之竅?！必i苓能利小便又可開腠理。土茯苓味甘、淡，平。歸肝、胃經(jīng)。長于除濕，通利關(guān)節(jié)，解毒，尤善于梅毒癥。《本草綱目》載：“土茯苓能健脾胃，去風(fēng)濕，脾胃健則營衛(wèi)從?！蓖淋蜍呱心芡薪?，則濕易去，還能調(diào)暢營衛(wèi)。二藥同用能外發(fā)腠理，下出膀胱，內(nèi)健脾胃，使水濕多渠道分消，增強(qiáng)化濕利水之效。

2.3 后期化痰祛瘀 后期階段病變以痰瘀阻絡(luò)為主。“病久血傷入絡(luò)”，絡(luò)脈凝滯，瘀阻眼絡(luò)?！肮植《嘤商底魉睢?，痰是甲狀腺相關(guān)眼病后期階段眼肌纖維化的主要致病因素。痰瘀為陰邪，重濁黏滯，難以祛除，淤積日久阻滯氣血，致使疾病纏綿難愈，預(yù)后欠佳。痰瘀阻絡(luò)則見眼球突出、復(fù)視、眼肌纖維化等，此期多用蟲類等搜剔之品化痰祛瘀。蟲類藥擅走竄，長于搜剔絡(luò)中瘀濁凝痰，血行氣暢，使眼絡(luò)通暢。

2.3.1 貓爪草、山慈菇 貓爪草味甘、辛，溫。歸肝、肺經(jīng)。善于化痰散結(jié)，解毒消腫。山慈菇味甘、微辛，涼。歸肝、脾經(jīng)。功可清熱解毒，化痰散結(jié)。《本草新編》載：“大約怪病多起于痰，山慈菇正消痰之藥，治痰而怪病自除也?；蛞缮酱裙椒窍抵?，乃散毒之藥也。不知毒之未成者為痰，而痰之已結(jié)者為毒，是痰與毒，正未可二視也?！鄙酱裙叫料阕吒Z，通行之力較強(qiáng)，可散皮里膜外之痰；貓爪草長于散日久之老痰[5]，二藥合用，增強(qiáng)化痰散結(jié)之功，使痰毒俱祛，有利于甲狀腺相關(guān)眼病預(yù)后。

2.3.2 ?蟲、地龍 ?蟲味咸，寒；有小毒。歸肝經(jīng)。破血逐瘀，續(xù)筋接骨?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》列其為中品，“主心腹寒熱，血積癥瘕，破血，下血閉等”，破血之力尤強(qiáng)。地龍咸，寒。歸肝、脾、膀胱經(jīng)。清熱定驚，通絡(luò)，平喘，利尿。地龍因其走竄之性力強(qiáng)，善于息風(fēng)止痙，通絡(luò)活絡(luò)，常用于治療經(jīng)絡(luò)不利、血脈不暢。咸能軟堅、走血，二者配伍增強(qiáng)活血通絡(luò)，化瘀消痰的功效。甲狀腺相關(guān)眼病眼球后組織纖維化期眼瞼部肌肉痙攣收縮及眼外肌麻痹，常以二者活絡(luò)通痹。

3 病案舉例

患者，胡某，男，52 歲。2019 年10 月23 日初診。主訴：眼突眼脹8 月余，加重1 個月?；颊? 月前無明顯誘因出現(xiàn)眼突眼脹，伴畏光流淚，眼瞼浮腫，無明顯怕熱多汗，甲狀腺功能處于亢進(jìn)狀態(tài)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“甲狀腺功能亢進(jìn)癥”，予以甲巰咪唑片口服治療，病程中患者規(guī)律復(fù)診，在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整藥物劑量，1 月前患者自覺上述癥狀加重。就診時訴雙眼眼突、眼脹，畏光流淚，眼瞼浮腫，視物模糊，偶有重影，上視受限。查體：突眼（+），眼瞼浮腫，眼瞼退縮，結(jié)膜充血水腫，上視受限，露白（+），突眼度：左20 mm，右18 mm。舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。輔助檢查：2019 年10 月23 日湖北省中醫(yī)院門診。甲狀腺功能：游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）9.03 pmol/L；游離甲狀腺激素（FT4）25.23 pmol/L；第三代促甲狀腺激素（TSH3UL）0.037 mIU/L；促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）8.94 IU/L。眼眶CT：雙側(cè)眼球軸突，眼環(huán)結(jié)構(gòu)完整，玻璃體、晶狀體未見明顯異常密度影；球內(nèi)及球后未見明顯異常密度影；雙側(cè)眼眶組成骨未見明顯骨折征象，雙側(cè)內(nèi)直肌及下直肌肌腹增粗（右內(nèi)5.1 mm，左內(nèi)5.5 mm，右下6.3 mm，左下5.6 mm）；雙側(cè)淚腺稍大；雙側(cè)視神經(jīng)大小形態(tài)位置密度正常。中醫(yī)診斷：鶻眼凝睛病，癭氣病，肝火亢盛證。西醫(yī)診斷：甲狀腺相關(guān)性眼病，Graves 病。治法：清肝瀉火，利水消腫。藥用：龍膽草15 g，梔子15 g，菊花12 g，密蒙花12 g，月季花10 g，玫瑰花10 g，茯苓15 g，茯苓皮15 g，豬苓15 g，土茯苓20 g，青葙子10 g，生地黃15 g，白芍15 g，炙甘草10 g。14 劑，每日1 劑，水煎服，早晚溫服。甲巰咪唑10 mg，每日1 次，口服。復(fù)方血栓通膠囊1.5 g，每日3 次，口服。

2019 年11 月10 日二診：患者訴規(guī)律服藥后雙眼眼突、眼脹較之前有所緩解，多淚，眼瞼浮腫減輕，視物模糊，偶有重影，上視受限。查體：突眼（+），眼瞼浮腫，眼瞼退縮，結(jié)膜充血水腫，上視受限，露白（+），舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。繼服甲巰咪唑10 mg，每日1 次。復(fù)方血栓通膠囊1.5 g，每日3 次。中藥守原方，去菊花、青葙子、梔子，加地龍10 g，?蟲10 g，山慈菇10 g，貓爪草10 g，14 劑，每日1 劑，水煎服，早晚溫服。

2019 年11 月26 日三診：患者訴規(guī)律服藥后雙眼眼突、眼脹、多淚較之前明顯緩解，眼瞼浮腫，上視受限。舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。查體：突眼（+），眼瞼浮腫，眼瞼退縮，結(jié)膜充血水腫，上視受限，露白（+）。繼服甲巰咪唑10 mg，每日1 次。復(fù)方血栓通膠囊1.5 g，每日3 次。中藥守原方，7 劑，每日1 劑，水煎服，早晚溫服。

按：一診患者辨證為肝火亢盛證，肝火上灼目竅，則見畏光流淚，結(jié)膜充血，為甲狀腺相關(guān)眼病早期表現(xiàn)。肝郁橫逆犯脾，脾失運(yùn)化，痰濕內(nèi)停，結(jié)聚于目，則見眼突，眼脹，眼瞼浮腫，結(jié)膜水腫等，為水濕困阻眼絡(luò)之中期表現(xiàn)。治法以清為主，清肝瀉火明目同時化濕利水。方中運(yùn)用菊花、密蒙花藥對清肝瀉火明目，清熱解毒；月季花、玫瑰花藥對疏肝解郁，行氣活血；同時取花類藥之質(zhì)輕特性，無劫陰耗液、損傷氣機(jī)之弊。方用茯苓、茯苓皮藥對，豬苓、土茯苓藥對協(xié)同發(fā)揮化濕利水之功，多渠道分化水濕，改善患者眼部腫脹等癥狀；二診時患者火熱之象稍減，眼瞼浮腫等癥減輕，以眼肌纖維化為主要表現(xiàn)，當(dāng)去除部分清熱藥，重用?蟲、地龍活血通絡(luò)類藥對，加強(qiáng)活血通絡(luò)，化瘀消痰的功效，加用山慈菇、貓爪草藥對，增強(qiáng)活絡(luò)通痹、化痰消突的作用。三診時守原方鞏固療效。然甲狀腺相關(guān)眼病發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，患者病情進(jìn)展不一，臨床癥狀多夾雜出現(xiàn)，火熱、水濕、痰瘀尚可混雜致病，臨證當(dāng)采用病癥結(jié)合，分期論治。