丁 園，于天洋, ，陳存陽，孫遠征, *

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，哈爾濱 150001）

早在《靈樞·本神》載：“凡刺之法，先必本于神?！奔啊稑擞馁x》載“凡刺者，使本神朝而后入；既刺也，使本神定而氣隨，神不朝而勿刺，神已定而可施?！币陨暇鞔_了“神”在針刺中的重要作用。而“神”又包括由心、腦共同主宰的“心主之神”與“腦主之神”，正如李時珍在《本草綱目·辛夷·發(fā)明》中所載：“腦為元神之府”，及《素問·靈蘭秘典論》載：“心者，君主之官也，神明出焉”，可見，三者間聯(lián)系密切，相互影響。本文分析古籍中對“神、腦、心”的概述，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在針灸領(lǐng)域的貢獻，對“調(diào)神”針刺法進行思考與展望，孫遠征教授基于此并結(jié)合多年臨床經(jīng)驗提出“調(diào)神”針刺法，即通過針刺某些特定穴位來調(diào)控人體情志、臟腑功能、氣血津液來治療疾患的一種針刺方法，為今后應(yīng)用“調(diào)神”針刺法治療臨床疾病提供新方向。

1 “調(diào)神”針刺法的理論基礎(chǔ)

1.1 “神”“腦”“心”之間聯(lián)系密切 中醫(yī)學(xué)中“神”的概念是從多方面論述的，“神”既是生命的本原和本質(zhì)，也是精神活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。其指人的一切生命活動，主要包括眼神面色、肢體活動、言語聲音等；亦指人體的精神、意識、思維活動及各種情志變化[1-2]。從經(jīng)脈理論探討心與腦的聯(lián)系，依據(jù)《靈樞·經(jīng)脈》載：“心手少陰之脈，起于心中……其支者，從心系上挾咽，系目系”，表明心與目之間通過經(jīng)絡(luò)直接聯(lián)系，又《靈樞·大惑論》載：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精……裹擷筋骨血氣之精而與并為系，上屬于腦……則隨眼系以入腦”，表明目與腦之間通過“眼系”聯(lián)系于腦。另一方面，《素問·骨空論》記載：“督脈者，起于少腹……與太陽起于目內(nèi)眥上額交巔，上入絡(luò)腦”，說明督脈所處位置與大腦的關(guān)系密切，其內(nèi)聯(lián)臟腑外絡(luò)肢節(jié)，是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的總樞紐。另外，督脈分支“其少腹直上者，貫?zāi)氈醒?，上貫心”，故從?jīng)絡(luò)循行角度看督脈將心與腦竅聯(lián)系起來。

《靈樞·海論》說：“腦為髓之?！?，腦為神明之所出，又稱“元神之府”，腦主元神而主志意，腦識神，在“元神之府”腦的調(diào)控下，通過心的“任物”作用，承擔(dān)接受和處理外界事物的職能，屬后天之神，故張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·人身神明詮》說：“腦中為元神，心中為識神。元神者，藏于腦，無思無慮，自然虛靈也；識神者，發(fā)于心，有思有慮，靈而不虛也。”[3]181“蓋神明之體藏于腦，神明之用發(fā)于心?！盵3]176故神、腦、心之間相互聯(lián)系，相互影響。

“神”是人體生命的主宰，對人的整個生命活動和對外界事物的認知起主導(dǎo)作用，心為神之所，若神安其居，則臟腑功能如常，身心康泰；若神離所居，不安其所，則神亂身弱而致疾。另一方面，《靈樞·本神》說：“所以任物者謂之心”，精神活動的產(chǎn)生實際上是在“心神”的主導(dǎo)下，由五臟協(xié)作共同完成的，故情志所傷，首傷心神，次及相應(yīng)臟腑，導(dǎo)致臟腑氣機紊亂致疾。疾病與“神”的功能失司密切相關(guān)，其本質(zhì)為五神不安于其所舍之臟。治療當明確“神”在針刺過程中的關(guān)鍵作用，審證求因，最終達到神安疾去的目的。

1.2 針刺當以醒神、治神、調(diào)神、守神為要 中醫(yī)歷代經(jīng)典和醫(yī)家都強調(diào)“神”在針刺過程中的重要作用，早有“凡刺之法，必先本于神”“凡刺之真，必先治神”的記載，而當代石學(xué)敏院士亦提出“調(diào)神”當是一切針法的基礎(chǔ)，明確強調(diào)“神”對針刺治療的重要性[4]。孫遠征教授在臨床治療中亦強調(diào)針刺以“醒神”為先，“治神”為旨，“調(diào)神”為要，“守神”為需。

“醒”的本意為睡眠狀態(tài)的結(jié)束，可引申為“蘇醒”“復(fù)蘇”，當“神”的功能受到抑制時，針刺可使被抑制、損傷的功能重新恢復(fù)。因“神”由腦所主，由腦所藏，故“醒神”即醒腦，腦醒則神醒，神醒可激活各臟腑生理功能，為“治神”做鋪墊?！爸紊瘛痹卺槾讨姓紦?jù)主導(dǎo)地位，正如《類經(jīng)·針刺類》載：“醫(yī)必以神，乃見無形，病必以神，血氣乃行，故針以治神為首務(wù)”?！鹅`樞·九針十二原》載：“刺之要，氣至而有效，效之信……刺之道畢矣”，可見“氣至”方能取效，而“治神”是達到氣至的先決條件?！爸紊瘛币冀K貫穿在針刺操作的全過程，在針刺中起關(guān)鍵作用。

“調(diào)神”實則也是調(diào)氣的過程，《靈樞·終始》云：“凡刺之道，氣調(diào)而至”，氣機暢達才更有助于“治神”。“調(diào)神”時“守神”亦非常重要，甚至關(guān)系到針刺的療效[5]，正如《靈樞·九針十二原》載：“粗守形，上守神”，其涵蓋醫(yī)師和患者兩方面，一方面要求醫(yī)師專注體察針下感覺，并根據(jù)患者神氣變化施以不同手法；另一方面，也要求患者專心體會針刺感覺，配合醫(yī)師促使氣至病所，以期獲得針刺的最佳療效。目前，臨床針刺過程中由于手機等電子產(chǎn)品的過度應(yīng)用，部分患者很難做到“守神”[6]，而使針刺的療效削弱，故患者“守神”也是保證針灸療效的必要條件。

“醒神”“治神”“調(diào)神”“守神”四者雖然意思相近，但所言“神”的范圍略有不同，“醒神”指喚醒腦神，激發(fā)正氣；“治神”指在針刺過程中醫(yī)患雙方共同調(diào)節(jié)情志，排除雜念，集中注意力于針下；“調(diào)神”指調(diào)節(jié)患者之“神”，既調(diào)精神情志，又調(diào)生命之神；“守神”指針刺后要留守住所得之氣，以期獲得理想的針刺效果。四者作用于“神”的同時，既可調(diào)節(jié)情志，又可安定情緒。

1.3 調(diào)神重在調(diào)心與腦 “神”在生命活動中的主宰地位離不開心與腦的共同作用。心具有主宰五臟六腑、形體官竅等精神活動的功能，即“心主神明”，《素問·靈蘭秘典論》中說：“心者，君主之官也，神明出焉”，另外，在《內(nèi)經(jīng)》中也有相關(guān)記載：“血者，神氣也?！薄把}和利，精神乃居?！惫省罢{(diào)神”離不開調(diào)心。“腦為元神之府”語出自《本草綱目·辛夷》，另在《素問·脈要精微論》載：“頭者精明之府”及《三因極一病證方論》提出：“頭者，百神所集”均表明腦與“神”的關(guān)系密不可分，故“調(diào)神”亦離不開調(diào)腦，正如張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中指出：“人之神明，原在心與腦兩處。神明之功用，原心與腦相輔而成”[7]。另外，“調(diào)神”亦在調(diào)暢情志，從上文中的論述可知，心、腦均是精神神志活動的場所，與情志活動聯(lián)系密切，對情志亦有調(diào)控作用。由此可見，“調(diào)神”重在調(diào)心與腦。

現(xiàn)代研究亦指出，心、腦緊密聯(lián)系，可通過內(nèi)分泌、體液、自主神經(jīng)系統(tǒng)將心腦直接或間接相聯(lián)系[8]。此外，研究表明針刺對腦—心軸具有一定的調(diào)節(jié)作用，具體體現(xiàn)在腦功能網(wǎng)絡(luò)的連接度、心功能、自主神經(jīng)功能的調(diào)節(jié)等[9]?；趯π?、腦調(diào)神的認識，孫遠征教授在臨床中也常針刺與心、腦相關(guān)的腧穴來達到“調(diào)神”的目的。

2 “調(diào)神”針刺法穴位的選擇

“調(diào)神”針刺法取調(diào)“腦神”之百會、神庭、本神（雙），調(diào)“心神”之神門（雙）、內(nèi)關(guān)（雙）。

2.1 調(diào)“腦神”之穴 百會為督脈要穴，乃諸陽之會，穴性屬陽，又于陽中寓陰，故能通達陰陽脈絡(luò)，連貫周身經(jīng)穴，可調(diào)節(jié)機體的升降制動與陰陽平衡，在《灸法秘傳》中載：“良由精神短少，神志不交所致……皆當灸百會一穴”，指出百會具有調(diào)節(jié)情志的作用[10]。神庭屬督脈，乃腦海之庭蔽，元神之居所，且通于腦府，與元神關(guān)系密切，可治療諸多神志疾病。本神為諸神之本，足少陽膽經(jīng)腧穴，《針灸穴名解》載：“穴在前額發(fā)際，內(nèi)應(yīng)于腦，與神庭、臨泣相平，故善治有關(guān)神識諸病……故名本神，又本穴為本經(jīng)與陽維之會，亦神之本也”。主治神不歸位、心神恍惚之證。百會與神庭同為督脈要穴，常相伍治療神志病變，亦體現(xiàn)了本經(jīng)配穴的治療規(guī)律，具有通絡(luò)調(diào)神、醒腦益智之效。本神臨床中很少單獨應(yīng)用，常與神庭作為對穴相伍應(yīng)用，兩穴位置相近，體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所在”的治療規(guī)律，具有安神解郁、調(diào)節(jié)心神之功。百會、神庭、本神之間兩兩相伍，均與“陽脈之?！毕嗤?，因此三穴合用能夠通達督脈經(jīng)氣，醒腦通絡(luò)共調(diào)腦之元神。

從解剖結(jié)構(gòu)而言，百會其深層為大腦皮層運動區(qū)和中央小葉附加運動區(qū)，針刺亦對中樞神經(jīng)具有調(diào)控作用[11]。實驗研究發(fā)現(xiàn)[12]，百會長留針法可使慢性應(yīng)激抑郁大鼠模型的下丘腦5-HT 和DA 及海馬5-HT的水平顯著提高，改善大鼠的抑郁行為學(xué)狀態(tài)。神庭、本神恰位于大腦額極處，額葉不僅為情感中樞，與情感、智力、情志、學(xué)習(xí)記憶等活動息息相關(guān)，其大部分為聯(lián)合區(qū)，與丘腦內(nèi)側(cè)核發(fā)生“雙向點對點”連接，丘腦內(nèi)非特異性核團又能通過彌散等方式將信息傳至整個丘腦，從而與大腦皮層相連接[13]。臨床上可通過特殊的針刺刺激手法，將生物電信號傳導(dǎo)至額極，刺激額葉，調(diào)暢情志，并通過丘腦的中轉(zhuǎn)，激活全腦功能。

2.2 調(diào)“心神”之穴 內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，八脈交會穴之一，通于陰維脈，具有一穴通兩經(jīng)的特點，有養(yǎng)心安神定悸之功；神門為手少陰心經(jīng)之原穴、輸穴，此穴是心原氣留止的部位，《靈樞·九針十二原》載“五臟有疾，當取之十二原?！薄夺樉拇笕份d：“心中虛惕、神思不安，取內(nèi)關(guān)、百會、神門。”故神門可主治驚悸、怔忡、失眠等與心相關(guān)的神志疾病，具有寧神養(yǎng)心之功[14]。

另外，《靈樞·經(jīng)脈》載：“心主手厥陰心包絡(luò)之脈，起于胸中，出屬心包絡(luò)”，心包絡(luò)，簡稱心包，亦稱“膻中”，是心臟外面的包膜。亦有條文記載心、心包絡(luò)與“神”之間的關(guān)系，如《靈樞·邪客》說：“心者……邪弗能容也。容之則心傷，心傷則神去，神去則死矣。故諸邪之在于心者，皆在于心之包絡(luò)”，表明“神”在兩者間的重要性。另外，兩穴均在肢體的遠端，與“經(jīng)脈所過，主治所及”理論相應(yīng)，也體現(xiàn)了孫遠征教授循經(jīng)遠取的學(xué)術(shù)思想[15]。

3 “調(diào)神”針刺法的臨床操作規(guī)范

“調(diào)神”針刺法在臨床實踐中一般選取粗細0.25～0.40 mm，長度30～40 mm 范圍的針灸針，針刺穴位常規(guī)消毒后，百會向后平刺進針，神庭、本神分別沿經(jīng)脈循行刺至帽狀腱膜下再向后、向下各平刺一針，針刺深度均20～30 mm，并施加小幅度高頻率重復(fù)捻轉(zhuǎn)刺激達200 r/min 以上，每穴捻轉(zhuǎn)2 min 左右，分別于進針后和進針20 min 后左右各行針1 次。神門直刺10～15 mm，內(nèi)關(guān)直刺20～30 mm，施以平補平瀉手法，促使針下得氣，“氣至”而效佳，手法操作結(jié)束后可起針。

調(diào)“腦神”之百會、神庭、本神均采用經(jīng)顱重復(fù)針刺激手法[16]，經(jīng)顱重復(fù)針刺激手法是全國名老中醫(yī)藥專家孫申田教授基于“凡刺之法，必本于神”及“腦主神明”等傳統(tǒng)中醫(yī)理論，并結(jié)合西醫(yī)對腦功能、傳導(dǎo)通路的探索以及現(xiàn)代頭針理論而提出的頭針療法，即將針灸針刺入頭皮與顱骨之間的結(jié)締組織層，通過上述特殊的手法對大腦功能區(qū)在頭皮表面的投射區(qū)進行機械性刺激，使產(chǎn)生的刺激透過高阻抗顱骨傳導(dǎo)至大腦相應(yīng)區(qū)域，從而改善相應(yīng)區(qū)域的功能，最大限度發(fā)揮針刺的作用[17]。神庭、本神三穴六針平刺進針，屬于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)神經(jīng)解剖理論為基礎(chǔ)建立起來的以頭部相應(yīng)治療區(qū)為主的、進行間斷行針和長留針的“頭穴叢刺法”[18]。相關(guān)研究表明，頭穴叢刺在一定程度上可增加腦血流量，改善微循環(huán)，進而增強調(diào)暢情志的功能[19]，若條件允許，患者可延長留針時間至4～6 h。調(diào)“心神”之內(nèi)關(guān)、神門針刺時注意行捻轉(zhuǎn)或提插手法，促使針下得氣，“氣至”而效佳?！罢{(diào)神”針刺法操作時需注重指下靈活性、敏感性，要強化揣穴，感知穴位、判定虛實從而提高臨床療效。以上為本針法的特色所在。

4 “調(diào)神”針刺法在臨床中的運用

“調(diào)神”針刺法適用于各類伴有焦慮、抑郁或其他與情志相關(guān)的疾病。通過對“神”的調(diào)養(yǎng)可平復(fù)患者的心情，促進疾病的向愈，正如《素問·上古天真論》中說：“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來？”研究發(fā)現(xiàn)，“調(diào)神”針刺法聯(lián)合電針能夠有效改善腹瀉型腸易激綜合征的不適癥狀，可以降低患者的腸易激綜合征病情嚴重程度量表評分和漢密爾頓抑郁量表評分，提高腸易激綜合征生活質(zhì)量量表的評分，減輕患者的腹痛、腹脹和泄瀉癥狀、緩解患者的緊張抑郁狀態(tài)，其療效優(yōu)于單純電針治療[20]；另外，通過對比“調(diào)神”針刺法與藥物治療慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合癥的療效差異，觀察到“調(diào)神”針刺法治療慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合癥效果顯著，可降低前列腺液中白細胞數(shù)量，緩解炎癥，有效改善患者抑郁情緒，療效優(yōu)于常規(guī)藥物治療[21]；此外，“調(diào)神”針刺法可改善不安腿綜合征患者的下肢不適感，調(diào)節(jié)其伴發(fā)的睡眠障礙和焦慮情緒，治療后明顯降低了患者的國際不安腿綜合征評定量表、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)和漢密爾頓焦慮量表的評分，臨床取得較好的療效[22]；臨床上還將“調(diào)神”針刺法應(yīng)用于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療，在常規(guī)針刺法的基礎(chǔ)上施以“調(diào)神”針刺法，可以降低患者的視覺模擬評分量表、漢密爾頓焦慮量表及漢密爾頓抑郁量表的評分，可有效減輕疼痛，改善因疼痛引起的焦慮、抑郁情緒，且有更好的遠期療效[23]。

與此同時，“調(diào)神”針刺法在臨床治療中，尤適用于功能性疾病如功能性消化不良、功能性心悸等；精神疾病如抑郁癥、焦慮癥、神經(jīng)衰弱等；慢性疼痛如反復(fù)發(fā)作的三叉神經(jīng)痛、偏頭痛等；婦科疾病如圍絕經(jīng)期綜合征、壓力性尿失禁等；以及對伴有焦慮抑郁的干眼癥均能取得滿意的療效。臨床上，“調(diào)神”針刺法不僅局限于焦慮癥等情志疾病，還適用于以焦慮、或抑郁作為伴隨癥狀的部分疾病，具有廣泛的治療范圍，與中醫(yī)辨證論治的思想相契合，亦體現(xiàn)了“異病同治”的治療原則。

5 病案舉例

趙某，女，46 歲，于2020 年7 月9 日就診，主訴：睡眠中覺雙下肢不適4 月余，加重10 日?；颊? 月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢麻木、酸脹，偶伴蟻行、燒灼等難以形容的不適感，尤以睡眠時癥狀顯著，夜不能寐，有活動雙下肢的強烈欲望，活動或拍打后稍緩解，于當?shù)蒯t(yī)院診斷為不安腿綜合征，予森福羅及營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，癥狀控制尚可。10 日前患者因與人發(fā)生口角，情緒激動，自覺上述癥狀明顯加重，口服森福羅等藥物病情緩解不顯，為求針灸治療前來我處。刻下癥見：雙下肢麻木、酸脹、蟻行樣等不適感，不自主活動雙下肢，夜間顯著，難以忍受，心煩易怒，善太息，伴口苦，身形疲倦，少寐多夢，納呆，小便利，大便結(jié)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：不安腿綜合征；中醫(yī)診斷：脛酸（肝郁化熱，痹阻經(jīng)脈）。予針刺處方：“調(diào)神”針刺穴位（百會、神庭、本神、內(nèi)關(guān)、神門）、足三里、陽陵泉、懸鐘、三陰交、蠡溝、太沖。操作：針刺穴位常規(guī)消毒后，選用0.35 mm×40 mm 一次性無菌針灸針，“調(diào)神”穴位針刺手法如上文所述，蠡溝、太沖兩穴行提插瀉法，余穴按照解剖特點常規(guī)針刺，施以平補平瀉手法，針下得氣為佳，留針30 min。3 次針灸治療后患者自述雙下肢麻木、酸脹等異樣感覺緩解，焦慮情況改善，但入睡困難，遂加安眠穴，行提插補法，繼續(xù)治療5次后，睡眠情況改善，雙下肢不適感明顯緩解，治療有效，繼續(xù)鞏固治療15 次后患者精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢不適癥狀基本消失。

按：不安腿綜合征為一種發(fā)病機制不清的神級系統(tǒng)感覺運動障礙性疾病，由于其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病程進展緩慢，病情時好時壞，多數(shù)患者伴有焦躁、煩悶的情緒，嚴重影響疾病的治療效果[24]。孫遠征教授臨床診治過程中選取多氣多血之足三里，髓會懸鐘，筋會陽陵泉，足三陰經(jīng)交會穴三陰交，肝之原穴太沖，配以絡(luò)穴蠡溝，在此基礎(chǔ)上加用“調(diào)神”穴位百會、神庭、本神、內(nèi)關(guān)、神門，并施以特殊手法，諸穴合用，共奏調(diào)神寧心，益氣活血，舒筋通絡(luò)之效。

6 小結(jié)

綜上所述，“調(diào)神”針刺法基于“神、腦、心”之間的緊密聯(lián)系，通過“醒神”“治神”“調(diào)神”“守神”調(diào)節(jié)患者的精神情志，具有廣泛應(yīng)用范圍，對焦慮、抑郁相關(guān)的情志疾病，功能性疾病及伴隨焦慮、抑郁癥狀的其他疾病患者具有較好的臨床療效。鑒于“調(diào)神”針刺法具有較高的臨床應(yīng)用價值，故規(guī)范了針刺手法的操作和刺激量，對進一步證明該針法的有效性具有重要的實際意義，也對“調(diào)神”針刺法的臨床推廣應(yīng)用提供了參考依據(jù)。