張 迪，王文雅，許宗穎，張冬梅，王 旭，陳 萌*

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

小青龍湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治中篇》，作為麻黃湯類方之一，其以散寒蠲飲的功效而著稱。全方由桂枝、麻黃、干姜、芍藥、炙甘草、細(xì)辛、五味子、半夏共八味藥物組成，結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，主治明確，至今仍廣泛應(yīng)用于臨床。對其組方規(guī)律、作用機制進行深入研究，有著重要的學(xué)術(shù)價值?！敖?jīng)方方元”是構(gòu)成經(jīng)方的有規(guī)律可循的最小方劑單元[1-3]。通過經(jīng)方方元的拆方思路，可將其看作是桂枝甘草湯、芍藥甘草湯、姜辛味組合、半夏麻黃丸的合方，生動體現(xiàn)了張仲景的治飲思路。

1 小青龍湯之于麻黃湯類方

寒邪致病，以收引凝滯為特點。麻黃湯適用于傷寒后陽氣內(nèi)郁所致的表實證。此證仍有向虛、實兩端發(fā)展的可能，故在麻黃湯的基礎(chǔ)上又有小、大兩個青龍湯之設(shè)。據(jù)記載，仲景麻黃湯在《輔行訣》中原名為小青龍湯，而仲景小青龍湯原名為大青龍湯。張秉成在《成方便讀》[4]中有言：“龍為水族，大則可興云致雨，飛騰于宇宙之間；小則亦能治水驅(qū)邪，潛隱于波濤之內(nèi)耳?！贝艘浴扒帻垺北扔髀辄S湯類方發(fā)汗解表之能，用作形容小青龍湯的散寒蠲飲之效，則更為恰當(dāng)[5]。

根據(jù)《傷寒論》的描述，在表實證的演變過程中，如果陽氣漸虛，氣化不足，津液輸布障礙，就會發(fā)生“心下有水氣”?！靶南隆陛^為籠統(tǒng)，可以包括肺家（支飲）、胸膈（懸飲）、脾家（痰飲）等部位?！八畾狻弊儎硬痪?，泛溢臟腑，會有各種各樣的見癥：在肺則咳，肺氣不宣則喘；在胃則干嘔；在咽喉則噎；在腸則利；津不上承則渴；津不外達(dá)則發(fā)熱，并兼小便不利、少腹?jié)M。這些或然證并非可有可無的癥狀，而是小青龍湯證在演變過程中最常出現(xiàn)的癥狀。因此或然癥反映了疾病發(fā)展演變過程中可能出現(xiàn)的癥狀，決定著主方用藥的加減化裁，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的主要特點[6-7]。相比于大青龍湯，小青龍湯應(yīng)用更加廣泛的原因是，此方針對的病機充滿了變化：1）病位在表里之間游移。兩條原文均以“傷寒”冠首，這種情況在《傷寒論》中多提示病情由表入里，由實轉(zhuǎn)虛[8]。方后的調(diào)護法并沒有發(fā)汗必備的“溫覆”，提示有無表證均可應(yīng)用。方后五個加減法中有四個注明“去麻黃”，也提示表證隨時會消失。也就是說，在桂枝、細(xì)辛的基礎(chǔ)上，有麻黃則具備較強的發(fā)汗作用，無麻黃則專事溫陽化飲；2）病性在虛實之間游移。此方實由桂枝湯和麻黃湯合方化裁而成，整體偏于溫補。方中既有半夏麻黃之去水，也有桂芍甘草之扶正。由于正氣已虛，主以桂枝湯，又調(diào)和脾胃以杜痰飲之源，并且易生姜、杏仁為干姜、五味子，肺脾雙補，以上的化裁使得整個方劑的力量偏于溫補。此外，還可酌情加入芫花逐水、附子溫陽；3）病勢在緩急之間游移。此方所主治的表寒里飲證既可見于病勢較急、偏在氣分的傷寒病、肺脹病，也可見于病勢較緩、偏在水分的溢飲病、支飲病。

2 桂枝甘草湯與芍藥甘草湯皆治飲

明末清初的醫(yī)學(xué)家張璐[9]有言：“夫字有字母，方有方祖?！薄秱摗匪d的甘草湯，極有可能是最為重要的一個“方祖”，體現(xiàn)了《內(nèi)經(jīng)》“邪之所湊，其氣必虛”的醫(yī)學(xué)思想。在此方的基礎(chǔ)上，分別加入辛甘溫陽的桂枝、酸苦益陰的芍藥，即成桂枝甘草湯、芍藥甘草湯，“辛甘化陽，酸甘化陰”，使得補虛的目的性更加明確。桂枝甘草湯和芍藥甘草湯，均出于《傷寒論》，雖同主誤汗所致的正氣損傷之證，但一為傷陽后的“叉手自冒心，心下悸，欲得按”，一為傷陰后的“腳（小腿）攣急”。作為溫陽與滋陰的基礎(chǔ)方元，兩者還是“經(jīng)方第一方”桂枝湯的靈魂，也是小青龍湯的根基。

作為桂枝湯的兩大主干藥物，桂枝-芍藥可以被稱為“經(jīng)方第一藥對”，前者味兼辛甘，后者味兼酸苦，恰好符合《內(nèi)經(jīng)》中的陽藥、陰藥之分。桂枝既助陽又通陽，芍藥既益陰又泄陰?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“陽化氣，陰成形”“清陽發(fā)腠理，濁陰走五藏；清陽實四支，濁陰歸六府”。在人體津液代謝中，陰陽二氣完成了從水谷食入并能夠轉(zhuǎn)化傳輸，各臟腑組織接受吸收以營養(yǎng)濡潤，及代謝后的水液廢物排出體外的過程。陰陽二氣的消長平衡才能維持人體的生命穩(wěn)態(tài)。

人體陰陽二氣任何一方發(fā)生虧虛都會導(dǎo)致水液輸布代謝失常，形成痰飲病[10]?！鹅`樞·五癃津液別》云：“陰陽氣道不通，四海塞閉，三焦不瀉，津液不化，水谷并于腸胃之中，別于回腸，留于下焦，不得滲膀胱，則下焦脹，水溢則為水脹?！币虼?，桂枝甘草湯和芍藥甘草湯也變身為治飲的兩大基礎(chǔ)方元。針對陽虛停水，由桂枝甘草湯演變出苓桂術(shù)甘湯、苓桂甘棗湯（苓桂棗甘湯）、茯苓甘草湯（苓桂姜甘湯）、桂苓五味甘草湯（苓桂味甘湯）等苓桂劑群，溫陽利水；針對陰虛停水，由芍藥甘草湯又演變出桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯（苓芍術(shù)甘湯）、甘遂半夏湯、奔豚湯等方，滋陰利水。

值得一提的是，芍藥的利水作用比桂枝更為突出。據(jù)《本經(jīng)》《別錄》記載，芍藥有“利小便”和“去水氣，利膀胱、大小腸”之功?！妒備洝穂11]還將赤芍藥湯用于“妊娠子淋，小便澀少”。《傷寒論》中所出桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯（苓芍術(shù)甘湯）方以“小便利”為病愈標(biāo)準(zhǔn)，劉渡舟先生對此有言：“殊不知桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，如果再加一味附子，便是真武湯模式?？梢娷咝g(shù)必須得芍藥才能發(fā)揮去水氣、利小便作用?！盵12]在《金匱要略·水氣病》中有“血不利則為水”之言，《本經(jīng)》《別錄》亦記載芍藥有“除血痹”“通順血脈”的作用，可見其開陰結(jié)、破血結(jié)、通調(diào)水道的突出作用。

苓芍術(shù)甘湯與苓桂術(shù)甘湯兩方也具有對舉意義。兩方既是桂枝湯去芍、去桂的變化，也是桂枝甘草湯與芍藥甘草湯類方的代表。兩者均可治療心下停水所致的胃脹，而且方中均用到了健脾利水的茯苓、白術(shù)。在小青龍湯的方后也有針對小便不利、少腹?jié)M加入茯苓之設(shè)。在《金匱要略·痰飲咳嗽病》所出經(jīng)方中，第一個是苓桂術(shù)甘湯，第二個是腎氣丸，第三個是甘遂半夏湯。細(xì)品條文與三方的結(jié)構(gòu)，不難看出后兩首經(jīng)方是對陽虛停水證發(fā)作期主治方劑苓桂術(shù)甘湯（標(biāo)準(zhǔn)治法）的補充，一言緩解期治法，一言陰虛停水證治法。

方劑體系的形成是由簡到繁，循序漸進的。奔豚湯就是很好的例子。此方經(jīng)歷了甘草湯、芍藥甘草湯、黃芩湯、黃芩加半夏生姜湯、奔豚湯的過程，治法也從單純的補虛，發(fā)展到養(yǎng)陰、清熱、利水、活血兼?zhèn)?，治療范圍逐漸擴大，體現(xiàn)了張仲景“知犯何逆，隨證治之”的學(xué)術(shù)思想。

3 姜辛味組合溫補肺脾

干姜、五味子，通常再加入細(xì)辛，構(gòu)成姜辛味組合，在經(jīng)方中出現(xiàn)的幾率相當(dāng)高。這個方元不僅是對桂枝甘草湯、芍藥甘草湯溫補作用的提升，也使小青龍湯的主治范圍更加明確和廣泛。

首先，姜辛味組合有止咳之功。在張仲景眾多治療咳嗽的方劑中，這也是出現(xiàn)頻次最高的藥物配伍[13]。據(jù)《本經(jīng)》記載，干姜、細(xì)辛、五味子均有止咳作用（“主咳逆上氣”）。除了小青龍湯外，絕大多數(shù)止咳經(jīng)方如厚樸麻黃湯、射干麻黃湯，以及苓甘五味姜辛湯系列方中均包含這個方元。即便不是專治咳嗽的經(jīng)方如小柴胡湯、四逆散、真武湯，也習(xí)慣性地以其應(yīng)對變見之咳，有“咳者，加五味子半升，細(xì)辛、干姜各一兩”“咳者，加五味子半升、干姜二兩”“咳者，加五味子、干姜各五分”等隨證加減法。

其次，姜辛味組合有止利之效。干姜是中寒下利的首選藥物，并由此衍生出以溫復(fù)陽氣見長的四逆類方（甘草干姜湯、理中湯丸、四逆白通類方）。四逆散、真武湯方后特別注明：“咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利”“下利者，去芍藥，加干姜”，就是很好的佐證，也體現(xiàn)了張仲景“病皆與方相應(yīng)者，乃服之”的治法思想。

再次，姜辛味組合有溫補肺脾之功?？瘸鲇诜?，利出于脾。以甘草干姜湯為例，此方又名二神湯，既可治療肺寒所致的咳嗽肺痿，又可治療脾寒所致的吐逆下利。小青龍湯在麻黃湯的基礎(chǔ)上合入桂枝湯，再易發(fā)表的生姜、苦泄的杏仁為溫里的干姜、酸收的五味子，并佐以細(xì)辛，目的正是加強桂枝、芍藥的溫補作用。

《金匱要略》專列痰飲咳嗽于單篇，并把咳嗽列于痰飲之后，這值得令人思考。肺主通調(diào)水道，脾主運化水液，在水液輸布代謝過程中扮演重要角色?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”。肺脾虛寒，功能失職，痰飲內(nèi)停，上出則咳，下出則利，故治以姜辛味組合，使肺脾兩家恢復(fù)充實，痰飲得去并杜絕其續(xù)生。

4 半夏麻黃丸發(fā)越表里

半夏麻黃丸出于《金匱要略》，組成僅半夏、麻黃二味，主治“心下悸”?！凹隆北局感膭樱隇樘鴦痈?，是痰飲病的常見證候之一，阻于胃則心下悸，阻于腸則臍下悸，阻于腠理則身瞤動。顯然，這個方元也是為痰飲而設(shè)。除了本方，張仲景在闡述心下悸的成因時也尤為重視飲邪作亂，治療代表方劑有苓桂劑、真武湯等。成無己[14]也曾解釋為“心悸之由，不越二種：一者氣虛也，二者停飲也”。

張仲景甚少描述藥物的功效，卻在痰飲咳嗽病的部分留下了麻黃發(fā)陽、半夏去水之語。其實，麻黃、半夏均可去水，只不過有表里之異。據(jù)《本經(jīng)》記載，麻黃“發(fā)表出汗”，長于去表水，寓“清陽發(fā)腠理”之意。因此在《金匱》中針對溢飲所出的兩個治療方劑大青龍湯和小青龍湯都是麻黃湯類方，開發(fā)腠理，治療表有停水。而麻黃與甘草相配合又構(gòu)成了甘草麻黃湯，在《金匱》中是治療里水的方劑，此甘草麻黃方元也出現(xiàn)在小青龍湯、濕熱兼有表證的麻黃連軺赤小豆湯、用于風(fēng)水的越婢湯等方中。

半夏在《本經(jīng)》記載主“心下堅”“喉咽腫痛”“頭眩胸張”“腸鳴”，長于去里水。張仲景常將半夏與生姜相伍組成小半夏湯，是經(jīng)方中蠲飲的基礎(chǔ)方元之一，針對心下有支飲的嘔噦，可見“心下”范圍之廣，后世又將其稱為治嘔祖方。在小青龍湯中，以干姜代替生姜，又構(gòu)成半夏干姜散方元，是《金匱》中用于治療脾胃虛寒而水停上逆的方劑，也是針對里水所設(shè)。半夏麻黃方元是針對表里均有停水所設(shè)，而表里停水更容易形成喘證，因此除了定悸之外，半夏麻黃丸還是小青龍湯定喘作用的組成部分。據(jù)《本經(jīng)》與《古今錄驗》記載，麻黃、半夏均主“咳逆上氣”，而上氣甚者必兼喘，故除小青龍湯外，主治咳喘的經(jīng)方如射干麻黃湯、越婢加半夏湯也包含這個方元。也就是說，喘與悸雖有肺脾的部位差異，但本質(zhì)上都是痰飲內(nèi)阻所致。

5 小結(jié)

小青龍湯的組方井然有序：桂枝甘草湯、芍藥甘草湯、姜辛味組合偏補虛，重在恢復(fù)肺脾兩臟的功能；半夏麻黃丸偏去水，重在打開表里兩部的門戶。四者相互協(xié)作，分別具有溫煦氣化、滋養(yǎng)固攝、肺脾雙補、表里并治之功，使人體兼?zhèn)涮碉嬐獬龅牡哪芰吐窂?。由于小青龍湯證整體趨勢是入里轉(zhuǎn)虛，故此方只可以去掉的藥物恰恰是半夏和麻黃，而加入的栝樓根、附子、茯苓，高度接近于栝樓瞿麥丸，目的顯然是進一步增強溫陽化氣行水的能力。

方元既反映了經(jīng)方的組合思路，也體現(xiàn)了藥物的配伍關(guān)系。通過方元來分析經(jīng)方的構(gòu)成，有助于理解藥-方元-方的演變關(guān)系，提高理論思維、臨床實踐的能力。小青龍湯蘊含張仲景對于水液輸布代謝的思考，四個方元涉及陰陽、臟腑、表里等理論，是諸多治飲經(jīng)方的模板。以此理解小青龍湯的組方內(nèi)涵，有著重要的學(xué)術(shù)意義。