張學(xué)賢，楊 凱，趙 衛(wèi)，謝璇丞，湯蕊嘉，張雪平

作者單位：650032 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的主要原因之一，SAH 致死致殘率可達(dá)50%以上［1］。自2008年P(guān)ipeline 栓塞裝置（pipeline embolization device，PED）問(wèn)世以來(lái)，血流導(dǎo)向裝置（flow diverter，F(xiàn)D）已成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的重要手段［2］，尤其是對(duì)于治療難度較高的大型動(dòng)脈瘤、梭形動(dòng)脈瘤和夾層動(dòng)脈瘤，相比于其他治療方法更具優(yōu)勢(shì)［3］。FD 一方面通過(guò)血流導(dǎo)向可使流入動(dòng)脈瘤的血液減少，隨時(shí)間推移動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成［4］，另一方面通過(guò)誘導(dǎo)動(dòng)脈瘤頸處支架表面新內(nèi)膜形成進(jìn)一步減少流入動(dòng)脈瘤血流，使動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成，進(jìn)而逐漸閉塞動(dòng)脈瘤［5］。然而FD 具有密集的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)和高金屬覆蓋率［6］，治療動(dòng)脈瘤時(shí)若覆蓋了重要?jiǎng)用}分支，可能會(huì)出現(xiàn)血流減少或閉塞情況，甚至導(dǎo)致隨后缺血性腦卒中事件發(fā)生［7］。本文就FD 覆蓋的分支通暢性及與缺血并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)系作一綜述。

1 前循環(huán)動(dòng)脈瘤治療時(shí)覆蓋的分支通暢性

1.1 頸內(nèi)動(dòng)脈

FD 越來(lái)越多地應(yīng)用于治療巨大、寬頸和非典型顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，但分支血管通暢性卻得不到保證。美國(guó)食品藥物監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)PED 用于治療后交通動(dòng)脈毗鄰頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤［8］。該治療中眼動(dòng)脈是最常被覆蓋的分支，因此理論上在近端頸內(nèi)動(dòng)脈植入FD 并發(fā)癥之一是眼動(dòng)脈閉塞引起的失明。Chalouhi 等［9］研究分析95 例FD 覆蓋眼動(dòng)脈患者，其中81 例為單枚、14 例為2 枚FD 覆蓋眼動(dòng)脈；血管造影隨訪(fǎng)平均7.5 個(gè)月，85 例（89%）患者眼動(dòng)脈保持通暢，4 例（4%）血流減少，6 例（7%）閉塞，眼動(dòng)脈血流減少或無(wú)血流患者中僅1 例（1/10）出現(xiàn)臨床癥狀（2 枚FD 覆蓋眼動(dòng)脈，術(shù)后6 周出現(xiàn)單眼失明）。鄧橋等［10］報(bào)道1 例左頸內(nèi)動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤FD 植入治療患者（左眼瞼下垂伴視物重影）眼動(dòng)脈被覆蓋，2年后復(fù)查血管造影發(fā)現(xiàn)眼動(dòng)脈血流通暢，動(dòng)脈瘤近完全閉塞，且左眼視物逐漸清晰，說(shuō)明眼動(dòng)脈覆蓋后患者并未出現(xiàn)視力下降等缺血癥狀，左眼視力因動(dòng)脈瘤閉塞反而有所改善。由此可見(jiàn)，F(xiàn)D覆蓋的眼動(dòng)脈大多保持通暢，少數(shù)情況下眼動(dòng)脈血流減少也不會(huì)出現(xiàn)臨床相關(guān)并發(fā)癥。眼動(dòng)脈雖是FD 治療中最常被覆蓋的分支血管，但閉塞發(fā)生后出現(xiàn)臨床癥狀比率很低，提示分支血管閉塞可能是一漸進(jìn)過(guò)程，可為側(cè)支血供形成提供機(jī)會(huì)［11］。Mascitelli 等［12］報(bào)道1 例左頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段巨大動(dòng)脈瘤患者經(jīng)2 枚重疊FD 植入治療后眼動(dòng)脈立即閉塞，術(shù)中置放第1 枚FD 后造影見(jiàn)動(dòng)脈瘤不再充盈，眼動(dòng)脈血流通暢，置放第2 枚后發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤和眼動(dòng)脈均不再充盈，頸總動(dòng)脈也未見(jiàn)側(cè)支循環(huán)向此眼動(dòng)脈供血，術(shù)后視力檢查與術(shù)前一致，隨訪(fǎng)3 周視力也保持穩(wěn)定。一般認(rèn)為，動(dòng)脈瘤治療過(guò)程中應(yīng)避免急性閉塞眼動(dòng)脈，以防止視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈缺血和失明［13］。然而由于存在廣泛的頸外動(dòng)脈側(cè)支，眼動(dòng)脈慢性閉塞是可耐受的［14］。該病例證明造影未見(jiàn)頸外動(dòng)脈側(cè)支供血的眼動(dòng)脈急性閉塞在臨床上也可耐受。由于眼動(dòng)脈具有強(qiáng)大的頸外動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)系統(tǒng)，因此在FD 覆蓋眼動(dòng)脈時(shí)，無(wú)論是急性還是慢性血流減少或閉塞，患者出現(xiàn)失明或其他與此相關(guān)臨床并發(fā)癥概率均很低。Cagnazzo 等［15］報(bào)道一項(xiàng)針對(duì)FD 覆蓋的頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段分支通暢性的meta分析，共納入1 152 條分支，其中757 條眼動(dòng)脈平均隨訪(fǎng)11.9 個(gè)月，顯示5.9%閉塞，1.6%血流減少，1.2%術(shù)后即刻閉塞或血流減少，無(wú)患者出現(xiàn)與眼動(dòng)脈閉塞或血流減少相關(guān)臨床癥狀，196 條后交通動(dòng)脈平均隨訪(fǎng)12.7 個(gè)月，顯示20.7%閉塞，6.3%血流減少，4.4%術(shù)后即刻血流改變，無(wú)患者出現(xiàn)與后交通動(dòng)脈血流減少或閉塞相關(guān)癥狀，199 條脈絡(luò)膜前動(dòng)脈平均隨訪(fǎng)12.5 個(gè)月,顯示1%閉塞，1%狹窄，無(wú)術(shù)后即刻血流改變，與閉塞相關(guān)癥狀發(fā)生率為1%，表現(xiàn)為短暫性偏癱和偏盲；結(jié)果表明，F(xiàn)D 治療后覆蓋的頸內(nèi)動(dòng)脈分支血流量減少情況并不值得擔(dān)憂(yōu)，眼動(dòng)脈和脈絡(luò)膜前動(dòng)脈覆蓋后閉塞率很低（約1%），血流減少后很少有患者出現(xiàn)與之相關(guān)癥狀，后交通動(dòng)脈血流減少在分流后也很常見(jiàn)，常無(wú)明顯癥狀，充分的側(cè)支循環(huán)常與無(wú)癥狀的分支血流減少或閉塞相關(guān)。Bhogal 等［16］研究報(bào)道140 例FD 治療頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤后覆蓋分支患者，其中有133 條眼動(dòng)脈、91 條脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、47 條后交通動(dòng)脈和14 條大腦前動(dòng)脈被至少1 枚FD 覆蓋，平均隨訪(fǎng)22.3 個(gè)月顯示7 條眼動(dòng)脈（5.3%）、0 條脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、20條后交通動(dòng)脈（42.6%）和2 條大腦前動(dòng)脈（14.3%）完全閉塞，11 條眼動(dòng)脈（8.3%）、0 條脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、3 條后交通動(dòng)脈（6.4%）和6 條大腦前動(dòng)脈（42.9%）血流減少，所有血流減少或閉塞的大腦前動(dòng)脈患者存在前交通動(dòng)脈維持血流減少或閉塞側(cè)遠(yuǎn)端大腦前動(dòng)脈血供；總的側(cè)支血管閉塞率為20%，但患者均未出現(xiàn)側(cè)支血流改變引起的臨床癥狀。以上臨床研究均顯示眼動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈分支被FD 覆蓋后血流改變率較低，與之相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率也較低，可能與這些分支具有強(qiáng)大的側(cè)支循環(huán)系統(tǒng)有關(guān)。

1.2 大腦中動(dòng)脈

通常情況下，大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤解剖結(jié)構(gòu)特別復(fù)雜，血管內(nèi)治療在技術(shù)上更具挑戰(zhàn)性。然而隨著血管造影圖像改善，操作者經(jīng)驗(yàn)增加，以及更復(fù)雜技術(shù)應(yīng)用，越來(lái)越多大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤接受血管內(nèi)治療［17］。Burrows 等［18］報(bào)道1 例大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤FD 治療患者，動(dòng)脈瘤位于左大腦中動(dòng)脈M2 段，放置3 枚FD，術(shù)后1年復(fù)查造影顯示覆蓋的分支血管保持通暢，影像學(xué)上也未發(fā)現(xiàn)與豆紋動(dòng)脈或穿支動(dòng)脈閉塞有關(guān)的缺血性改變。Cagnazzo 等［19］meta 分析大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤FD 治療患者共覆蓋174 條的大腦中動(dòng)脈側(cè)支，中位隨訪(fǎng)12 個(gè)月，血管造影顯示總閉塞率為10.1%，26%側(cè)支血流減少，與大腦中動(dòng)脈分支閉塞、血流減少相關(guān)癥狀（大腦中動(dòng)脈區(qū)缺血性腦卒中）發(fā)生率分別為2.7%、2.6%；結(jié)果表明僅少數(shù)患者因覆蓋的側(cè)支血流改變產(chǎn)生缺血并發(fā)癥，在謹(jǐn)慎選擇適宜治療患者情況下，F(xiàn)D 治療大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤還是較安全的。

1.3 前循環(huán)其他分支

很多學(xué)者對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤經(jīng)FD 治療后覆蓋分支的通暢性進(jìn)行研究且有相似結(jié)果，但頸內(nèi)動(dòng)脈其他分支動(dòng)脈瘤應(yīng)用FD 治療后覆蓋分支的通暢性同樣值得研究。Bhogal 等［20］報(bào)道分析20 例獲平均3.1 個(gè)月血管造影隨訪(fǎng)的FD 治療后大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤患者，結(jié)果顯示所有被覆蓋分支均保持通暢，所有患者未出現(xiàn)缺血并發(fā)癥。Gawlitza 等［21］報(bào)道研究17 例Willis 環(huán)以遠(yuǎn)前循環(huán)分叉動(dòng)脈瘤患者FD覆蓋的皮質(zhì)分支和穿支通暢性，共18 枚動(dòng)脈瘤（大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤13 枚，前交通動(dòng)脈復(fù)合體動(dòng)脈瘤5 枚）均植入單枚FD，結(jié)果19 條皮質(zhì)分支被覆蓋，術(shù)后即刻造影示3 條（15.8%）分支閉塞，3條（15.8%）分支血流減慢，術(shù)后分支閉塞患者并無(wú)任何臨床癥狀；平均隨訪(fǎng)7.9 個(gè)月，血管造影示2 條（10.5%）覆蓋分支閉塞，9 條（47.4%）血管口徑縮小，所有分支血流改變患者均無(wú)任何臨床癥狀，但有3例（17.6%）患者發(fā)生動(dòng)脈穿支區(qū)癥狀性缺血事件，24 h 內(nèi)全部恢復(fù)，5 例（29.4%）出現(xiàn)與動(dòng)脈穿支區(qū)相對(duì)應(yīng)無(wú)癥狀腔隙性缺損，7 例（41.2%）出現(xiàn)有癥狀或無(wú)癥狀的穿支損傷，這些缺血性事件均與FD 覆蓋的大皮質(zhì)分支阻塞或緩慢灌注無(wú)關(guān)，而與穿支動(dòng)脈缺血有關(guān)。因?yàn)檫@些皮質(zhì)分支閉塞后，其供應(yīng)區(qū)域有軟腦膜側(cè)支循環(huán)接管［22］。綜上所述，前循環(huán)復(fù)雜分叉部動(dòng)脈瘤分流治療后，無(wú)癥狀的分支閉塞和血管口徑縮小是常見(jiàn)的，癥狀性缺血性并發(fā)癥似乎與穿支動(dòng)脈閉塞有關(guān)，而并非與覆蓋的皮質(zhì)分支閉塞有關(guān)。一項(xiàng)針對(duì)前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤應(yīng)用FD 治療后覆蓋分支通暢性的meta 分析納入148 枚前交通動(dòng)脈瘤，F(xiàn)D 覆蓋大腦前動(dòng)脈A2 段或Heubner 回返動(dòng)脈34 條，平均隨訪(fǎng)11 個(gè)月顯示A2 段或回返動(dòng)脈總血流改變率為28%（12/34），動(dòng)脈閉塞率為16%（7/34），動(dòng)脈狹窄率為11%（5/34），3 例患者出現(xiàn)與覆蓋A2 段或回返動(dòng)脈血流改變相關(guān)癥狀（術(shù)后即刻覆蓋A2 段血流緩慢致短暫性偏癱1 例，覆蓋回返動(dòng)脈致短暫性面癱1 例，術(shù)后4 個(gè)月復(fù)查MR 發(fā)現(xiàn)1 例回返動(dòng)脈區(qū)無(wú)癥狀缺血性病變）［23］。雖然A2 段或Heubner 回返動(dòng)脈覆蓋后血流改變率較高（28%），但在大多數(shù)情況下，動(dòng)脈閉塞是可容忍的，患者出現(xiàn)與之相關(guān)臨床癥狀發(fā)生率較低。

2 后循環(huán)動(dòng)脈瘤治療時(shí)覆蓋的分支通暢性

2.1 后循環(huán)主干及分支

與前循環(huán)動(dòng)脈瘤相比，后循環(huán)動(dòng)脈瘤通常具有較高的破裂和壓迫癥狀風(fēng)險(xiǎn)。由于動(dòng)脈瘤顯微外科手術(shù)治療相關(guān)高病死率，血管內(nèi)治療成為首選治療方法。與其他血管內(nèi)技術(shù)相比，F(xiàn)D 分流已成為治療后循環(huán)動(dòng)脈瘤有前途的選擇之一，其阻塞率更高，并發(fā)癥發(fā)生率更低［24］。Adeeb 等［7］研究報(bào)道129 例131 枚后循環(huán)動(dòng)脈瘤患者接受血流導(dǎo)向治療，動(dòng)脈瘤位于椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈及其分支動(dòng)脈，F(xiàn)D 共覆蓋228 條主要分支（椎動(dòng)脈23 條、小腦前下動(dòng)脈78條、小腦后下動(dòng)脈49 條、小腦上動(dòng)脈61 條、大腦后動(dòng)脈17 條）；中位隨訪(fǎng)11 個(gè)月顯示分支總閉塞率為11%（25/228），椎動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈閉塞率分別為34.8%、7.7%、8.2%、4.9%、23.5%，缺血并發(fā)癥發(fā)生率為22.5%，其中大多為無(wú)癥狀或短暫性并發(fā)癥，永久性癥狀性缺血并發(fā)癥發(fā)生率為8.5%；血管分支覆蓋患者發(fā)生缺血性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著高于無(wú)分支覆蓋患者，72.4%患者缺血范圍與覆蓋支相同，有分支閉塞患者中分支閉塞缺血性并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 椎動(dòng)脈

Dmytriw 等［25］研究分析后循環(huán)動(dòng)脈瘤FD 治療后脊髓動(dòng)脈通暢性，60 例患者57 枚椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤和6 枚小腦后下動(dòng)脈動(dòng)脈瘤接受單枚或2 枚FD 治療，共有29 例患者脊髓前動(dòng)脈被覆蓋，13 例脊髓后動(dòng)脈/脊髓外側(cè)動(dòng)脈被覆蓋，中位隨訪(fǎng)12 個(gè)月顯示覆蓋的脊髓前動(dòng)脈、脊髓后動(dòng)脈/脊髓外側(cè)動(dòng)脈通暢率分別為89.2%、100%，無(wú)患者出現(xiàn)與脊髓動(dòng)脈覆蓋相關(guān)并發(fā)癥。Fang 等［26］報(bào)道分析6 例椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者FD 治療結(jié)果，6 條小腦后下動(dòng)脈被覆蓋，術(shù)后中位隨訪(fǎng)26 個(gè)月顯示所有覆蓋的血管分支全部保持通暢，無(wú)患者發(fā)生缺血性并發(fā)癥。

2.3 基底動(dòng)脈

一項(xiàng)單中心試驗(yàn)研究報(bào)道1 例單枚FD 治療寬頸基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤患者，術(shù)后即刻造影顯示動(dòng)脈瘤內(nèi)血流瘀滯，覆蓋的雙側(cè)小腦上動(dòng)脈血流保持正常，但6 d 后出現(xiàn)輕微神經(jīng)功能缺損，表現(xiàn)為語(yǔ)言障礙和共濟(jì)失調(diào)，癥狀開(kāi)始時(shí)MRI 顯示左小腦上動(dòng)脈區(qū)有小面積梗死，4 周內(nèi)癥狀有所改善，術(shù)后1、6 個(gè)月復(fù)查造影顯示雙側(cè)小腦上動(dòng)脈血流通暢；術(shù)后被覆蓋的雙側(cè)小腦上動(dòng)脈血流雖保持通暢，但小腦上動(dòng)脈供血區(qū)有小面積梗死，且出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀，考慮可能由基底動(dòng)脈部分微小穿支動(dòng)脈閉塞所致［27］。Kulcsar 等［28］研究報(bào)道12 例FD 治療基底動(dòng)脈瘤患者被覆蓋的小腦前下動(dòng)脈4 條、小腦上動(dòng)脈9 條，手術(shù)結(jié)束時(shí)除1 例患者外，覆蓋的所有分支均見(jiàn)通暢，術(shù)后12、30 周隨訪(fǎng)均顯示保持通暢；隨訪(fǎng)期間2例患者出現(xiàn)小的癥狀性丘腦缺血性病變，1 例發(fā)生腦橋梗死（整個(gè)基底動(dòng)脈閉塞），可能是FD 不完全開(kāi)放和部署不當(dāng)所致。總之，F(xiàn)D 植入治療基底動(dòng)脈瘤是可行的，絕大多數(shù)患者耐受性良好，但可能會(huì)發(fā)生影響穿支動(dòng)脈的缺血性事件。

3 結(jié)語(yǔ)

FD 已成為治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的一種重要手段，但其密集的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)使人擔(dān)心被覆蓋的分支或穿支血供情況。多項(xiàng)研究表明FD 覆蓋前循環(huán)主要分支時(shí)分支閉塞或血流減少率較低，患者出現(xiàn)相關(guān)缺血事件可能性較低，且這些缺血事件常不表現(xiàn)出臨床癥狀，可能與覆蓋的穿支動(dòng)脈閉塞有關(guān)。然而FD治療大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤時(shí)覆蓋的側(cè)支血流改變較顯著，引起缺血并發(fā)癥發(fā)生率則較低，說(shuō)明FD 治療前循環(huán)動(dòng)脈瘤安全性較高，雖然會(huì)有少量主要分支閉塞者血流減緩，總體上由于有強(qiáng)大的側(cè)支循環(huán)系統(tǒng)支撐，這些分支血流改變并不值得擔(dān)憂(yōu)。后循環(huán)中應(yīng)用FD，主要分支閉塞率并不算高，血管閉塞率以椎動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈最高，小腦上動(dòng)脈最低，但缺血并發(fā)癥發(fā)生率較高，且大多數(shù)缺血范圍與覆蓋的分支供血區(qū)相同［7］，可能是后循環(huán)中有大量小穿支動(dòng)脈［29］且并無(wú)強(qiáng)大的側(cè)支循環(huán)系統(tǒng)的緣故［9］，這些DSA造影不能顯示的穿支動(dòng)脈一旦閉塞即可出現(xiàn)多為無(wú)癥狀或短暫性缺血并發(fā)癥［7］?？磥?lái)在后循環(huán)中應(yīng)用FD 治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤似乎比在前循環(huán)更危險(xiǎn)些。

總之，具有密集網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)和高金屬覆蓋率的FD 治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤時(shí)覆蓋的分支絕大多數(shù)可保持通暢，少數(shù)分支雖會(huì)出現(xiàn)閉塞或血流減緩情況，但因此出現(xiàn)臨床缺血癥狀可能性較低，即便出現(xiàn)缺血事件也多為無(wú)癥狀或短暫性，且多與覆蓋的穿支動(dòng)脈閉塞有關(guān)。因此，臨床上不必過(guò)分擔(dān)憂(yōu)覆蓋分支的通暢性。