胡 駿，談鈺濛，倪 青

（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

在溫病發(fā)生發(fā)展的整個過程中，陰液耗傷是關(guān)鍵性的病理特征，“溫?zé)彡栃耙?，陽盛則傷人之陰也”，所以“顧護(hù)陰液”一直是溫病的重要思想和基本治法，雷少逸曰“凡有一切溫病，總宜刻刻顧其津液”，所謂“存得一分津液，便有一分生機(jī)。”

1 《溫病條辨》之“顧護(hù)陰液”法

1.1 三焦辨證之養(yǎng)陰

1.1.1 上焦養(yǎng)陰 溫病初起，陰傷輕淺，當(dāng)“預(yù)護(hù)其陰”，以透邪為要，邪去則無陰傷之慮，“治上焦如羽，非輕不舉”，多用辛涼之劑散邪，如桑菊飲、銀翹散、桑杏湯等，方中還加了竹葉、蘆根、沙參、梨皮等以生津。溫邪漸解，肺胃陰傷者，宜以甘寒滋陰，如沙參麥冬湯、雪梨漿、五汁飲、沙參麥冬湯、益胃湯等。

1.1.2 中焦養(yǎng)陰 溫邪傳至中焦者，胃熱彌漫，氣分熱盛者，用辛涼重劑白虎湯，“金飆退熱，而又能保津液”，瀉熱存陰，津傷甚者，加用人參。胃腸陰虧，腸燥津枯，無水行舟者，增液潤腸以增液湯；熱結(jié)成實者，攻下存陰，以承氣湯類治之，通胃結(jié)，救胃陰。陽明溫病下后，吳瑭提出以益胃湯、銀翹湯、清燥湯、護(hù)胃承氣湯等防護(hù)其陰。

1.1.3 下焦養(yǎng)陰 溫病后期，肝腎陰虛，真陰耗竭，“治下焦如權(quán)”，以咸寒厚味填陰，用加減復(fù)脈湯，一甲復(fù)脈湯；若真陰欲竭，虛熱內(nèi)擾心神者，可用黃連阿膠湯，以血肉有情之品，祛熱救陰；若陰虛風(fēng)動，筋脈失養(yǎng)者，可滋陰息風(fēng)，用二甲復(fù)脈湯、三甲復(fù)脈湯、大定風(fēng)珠等。

1.2 養(yǎng)陰方藥之制法

1.2.1 甘寒養(yǎng)陰法 《素問》云：“甘能補(bǔ)能緩?！备蕽櫳?；熱者寒之，祛邪護(hù)陰。該法運用蘆根、沙參、麥冬、玉竹、梨汁、藕汁、荸薺汁及牛乳等甘寒滋潤之品，以濡養(yǎng)肺胃陰液，適用于溫病后期，熱邪已退，肺陰傷和（或）胃陰傷，津傷不甚，陰液待復(fù)者，如《溫病條辨》所言：“欲復(fù)其陰非甘涼不可”“故以甘寒救其津液”。常用方劑有雪梨漿、五汁飲、沙參麥冬湯、益胃湯、牛乳飲等。

1.2.2 咸寒育陰法 寒者清熱存陰，咸者入腎，符合《內(nèi)經(jīng)》制方“熱淫于內(nèi)，治以咸寒”之法。咸寒養(yǎng)陰法主要針對溫邪入下焦，肝腎真陰虧虛，陰傷較重者，常用咸寒、厚味、重鎮(zhèn)之藥，并配伍血肉有情之品如阿膠、龜板、鱉甲、牡蠣、天冬、地黃等以填補(bǔ)真陰。常用方劑有加減復(fù)脈湯、一、二、三甲復(fù)脈湯、大定風(fēng)珠等。

1.2.3 酸甘化陰法 該法的應(yīng)用最早可追溯到《傷寒論》中芍藥與甘草的配伍，成無己注解[1]：“酸以收之，甘以緩之，故酸甘相合，用補(bǔ)陰血?！比~大士亦云：“酸能斂陰生津，甘藥可令津回，酸甘可化陰生液?！?《素問》云：“酸能收能澀。”酸者斂陰生津，甘者濡潤滋陰，酸甘合化，一斂一滋，協(xié)同化陰。 酸甘化陰法用芍藥、烏梅、木瓜、五味子等酸味藥與甘味藥配伍而成，甘藥又有甘溫（如甘草）和甘寒（如麥冬、生地黃、沙參）之分。用于溫病陰液隨汗泄利下耗傷而亡之證，氣隨液脫，常常伴有氣虛證，如“手太陰暑溫，汗多脈散大，喘喝欲脫”“久痢，陰傷氣陷”“久痢傷陰，口渴舌干，微熱微咳”，常用方劑有生脈散、加減生脈散、地黃余糧湯方、人參烏梅湯、連梅湯等。

1.2.4 苦甘化陰法 葉天士稱“苦味堅陰”，苦寒藥不同于甘寒藥之滋潤濡養(yǎng)，而是通過清熱祛邪以顧護(hù)陰液[2]。此法由甘寒滋陰藥與苦寒堅陰藥（如黃連、黃芩、黃柏等）配伍而成，從減少陰液損傷與補(bǔ)益陰液雙管齊下顧護(hù)陰液，同時避免了苦寒藥化燥傷陰的潛在弊端，在《溫病條辨》中用于“春溫內(nèi)陷下痢”“少陰溫病陰虛火熾”“陽明溫病無汗小便不利”，常用方如黃連阿膠湯、加減黃連阿膠湯、冬地三黃湯等。

1.2.5 辛涼甘寒法 辛味能行能散，《內(nèi)經(jīng)》云：“辛以潤之?！笔墙柚廖端幹猩ⅲg接產(chǎn)生的潤養(yǎng)效果[3]。該法由辛涼發(fā)散之品（如石膏、竹葉等）與甘寒濡潤藥配伍，透邪外出的同時養(yǎng)陰生津，主要用于溫病見津傷之癥且熱勢尚盛者。常用方劑有白虎湯、減味竹葉石膏湯、玉女煎去牛膝熟地細(xì)生地、元參方等。

2 糖尿病“陰虛為本”

糖尿病屬于中醫(yī)消渴病的范疇，自《臨證指南醫(yī)案》提出消渴病“陰虛為本，燥熱為標(biāo)” 觀點后，一致流傳至今，是糖尿病認(rèn)識的主流。雖然目前對于糖尿病病機(jī)的認(rèn)識尚未統(tǒng)一，還涉及從氣虛為本、氣陰兩虛、血瘀、痰濁、濕邪、毒邪立論等多元化的觀點[4]，但歷代醫(yī)家對于糖尿病基本病理又存在一個共同的觀點，即陰虛貫穿于本病的始終[5]，是影響糖尿病發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在因素。

飲食不節(jié)、情志失調(diào)、房事過度以及稟賦不足均能導(dǎo)致該病陰津虧虛的病理變化。《奇病論》曰：“此人必數(shù)食甘美而多肥，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢轉(zhuǎn)為消渴。”陳無擇認(rèn)為：“夫消渴，皆由精血走耗，津液枯乏……精髓內(nèi)竭?！憋嬍巢还?jié)，脾胃運化失常，久積胃腸化熱，熱傷津液。情志失調(diào)，肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)化熱或五志過極化火，火熱耗傷陰精，如《臨證指南醫(yī)案》記載：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病?！狈渴虏还?jié)，腎氣虛竭，虛火灼陰導(dǎo)致腎精虧虛，轉(zhuǎn)為消渴，《外臺秘要》云：“房室過度，致令腎主虛耗，下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴。”此外“腎脆，則善病消癉易傷”，素體腎陰虧虛也是消渴病陰液虧虛的原因之一。

在糖尿病病程的不同階段均存在陰虛的病理特點，如林蘭教授[6]“三型辨證”理論體系所述，糖尿病早期以陰虛熱盛為主，該階段胰島功能基本正常，胰島素抵抗明顯，血糖較高，病程較短，并發(fā)癥無或者較輕；糖尿病中期以氣陰兩虛為主，胰島功能出現(xiàn)損傷，糖尿病并發(fā)癥增多但基本處于早期階段；糖尿病晚期以陰陽兩虛為主，病程長，并發(fā)癥較嚴(yán)重，此時胰島細(xì)胞功能嚴(yán)重受損。

從臟腑的角度而言，糖尿病之陰虛主要涉及肺、胃、心、肝、腎。肺為水之上源，燥熱灼肺，肺失宣降，治節(jié)失司，肺不布津，則口渴喜飲；水直趨下行，癥見尿多尿頻。胃為水谷之海，燥熱導(dǎo)致胃火亢盛，則消谷善饑；邪熱耗傷胃中陰液，胃失通降，腸失濡潤，則大便干燥。心藏神，主神明，燥熱消耗心之陰液，心神失養(yǎng)，神明失司，則失眠；虛火內(nèi)生，則心悸、口舌生瘡。肝體陰用陽，邪熱內(nèi)擾，一方面煎灼肝陰，另一方面內(nèi)擾氣機(jī)，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，郁而化火，灼傷津液，繼而肝陽上亢，可見頭暈、急躁易怒等癥。腎者主水藏精，熱傷真陰，氣化失常，腎失固攝，精微下瀉，則尿頻、尿甜、尿濁。

3 “顧護(hù)陰液”在糖尿病中的運用

3.1 糖尿病分期“顧護(hù)陰液” 糖尿病早期熱盛為主，陰液耗傷較輕，治以清熱生津，制方以辛涼甘寒為法，可用白虎湯、玉女煎等方加減，方中石膏等辛涼祛邪，玄參、生地黃、麥冬等養(yǎng)陰生津。游莉等[7]經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)在胰島素的基礎(chǔ)上聯(lián)合白虎湯治療，可降低2 型糖尿病急性高血糖患者的血糖和細(xì)胞因子水平，顯著提高臨床療效，在機(jī)制上推測與改善患者皮質(zhì)醇、瘦素、脂聯(lián)素水平有關(guān)。一項玉女煎治療2型糖尿病的Meta分析結(jié)果顯示：納入的9項臨床研究，以總有效率作為主要結(jié)局指標(biāo)，治療組的總有效率顯著優(yōu)于對照組，提示玉女煎治療2 型糖尿病有效并且安全[8]。

糖尿病中期，“壯火食氣”，陰傷同時伴有氣虛證，治以益氣養(yǎng)陰，其中養(yǎng)陰可以酸甘化陰為法，可用生脈散等加減，方中五味子酸斂，麥冬、生地黃等甘寒合化。張丹等[9-10]通過研究證實酸甘化陰法之芪貞降糖方不僅改善氣陰兩虛型2 型糖尿病患者的中醫(yī)臨床證候，還可降低空腹血糖水平、糖化血紅蛋白、HOMA-IR 等指標(biāo)，其作用機(jī)制可能通過調(diào)節(jié)LEP、APN，緩解患者的胰島素抵抗，降低血糖水平。

糖尿病晚期，陰損及陽或久病陰陽俱虛，治以滋陰溫陽，滋陰以咸寒育陰、甘寒養(yǎng)陰為法，方用金匱腎氣丸、右歸飲等加減，方中常用地黃、山藥配合龜甲等填補(bǔ)真陰。

3.2 糖尿病分臟腑“顧護(hù)陰液” 在糖尿病早、中、晚期的分型中，根據(jù)病位（病變臟腑）的不同還存在著不同亞型，如前文所述糖尿病之陰虛常涉及的臟腑，糖尿病早期可見肺胃熱盛陰虛、心陰虛火旺、肝陽上亢，糖尿病中期可見肺氣陰兩虛、糖尿病中期可見腎陰虧虛。

3.2.1 肺胃熱盛陰虛證 癥見口渴多飲，消谷善饑，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈滑數(shù)，治以辛涼甘寒法，清透熱邪，生津止渴，可用白虎湯等。

3.2.2 心陰虛火旺證 癥見心悸心煩，失眠，口舌生瘡，小便短赤，舌紅苔黃，脈滑數(shù)，治以苦甘化陰法，清心瀉火，滋陰生津，可用黃連阿膠湯。

3.2.3 肝陽上亢證 癥見急躁易怒，頭暈頭疼，面赤口渴，舌紅苔黃，脈弦數(shù)，治以咸寒育陰法，滋陰潛陽，可用天麻鉤藤飲合知柏地黃丸。

3.2.4 肺氣陰兩虛證 癥見口干咽燥，干咳，少氣乏力，自汗盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，治以酸甘化陰和甘寒養(yǎng)陰法，斂陰生津，方用生脈飲和沙參麥冬湯。

3.2.5 腎陰虧虛證 癥見口干咽燥，眩暈耳鳴，腰膝酸軟，盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，治以咸寒育陰，補(bǔ)腎滋陰，方用左歸丸。

4 小結(jié)

“顧護(hù)陰液”是《溫病條辨》的重要理念，陰液虧虛作為糖尿病的關(guān)鍵病理變化，貫穿于糖尿病的各個階段，對于《溫病條辨》 “顧護(hù)陰液”法的繼承和發(fā)展，可以更好地指導(dǎo)糖尿病的臨床治療。