隋博文，喬 虎，付恒財(cái)，魏常娟

（1. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040；2. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040）

慢性咽炎為咽部黏膜、黏膜下及淋巴組織的彌漫性慢性炎癥。本病歸屬于中醫(yī)學(xué)“喉痹”范疇[1]。咽喉者，呼吸之門戶，水谷之道路，十四經(jīng)絡(luò)循行之要沖，與五臟六腑密切相關(guān)[2]。五志過極、飲食勞倦、情志不舒等因素致臟腑功能失調(diào)，相火離位搏結(jié)于咽喉，精血津液失養(yǎng)難以正常敷布而致病。基于對相火理論的理解，以該理論指導(dǎo)，對慢性咽炎的發(fā)病機(jī)制與治療進(jìn)行探討，取得了一定的成績，報(bào)道如下。

1 相火含義

“相火”一詞始見于《素問·天元紀(jì)大論》：“天以六為節(jié)，地以五為制……君火以明，相火以位”，以五行五氣皆為五數(shù)，各添一火與三陰三陽相配，用以闡發(fā)五運(yùn)六氣學(xué)說[3]。南宋陳無擇在《三因極一病證方論·君火論》中提及相火，僅言“相火則麗于五行，人之日用者是也”并未對其進(jìn)行系統(tǒng)闡明。劉完素遵《難經(jīng)》右腎命門之說，于《素問玄機(jī)原病式》中言明命門之火即為相火，提出命門相火學(xué)說[4]。張?jiān)匾蜓娱g之說，認(rèn)為“命門為相火之源”[5]。李東垣以內(nèi)傷外感、陰陽虛實(shí)為辨，將相火命名為陰火，并言“相火為元?dú)庵\”[6]。朱丹溪認(rèn)為生理之相火寄于肝腎之中，為生機(jī)之所在，“人非此火不能有生”；病理之相火煎熬真陰，灼傷津液，耗傷氣血，“妄動而致病”[7]。丹溪相火理論為世人所尊崇，后世醫(yī)家多基于此闡釋相關(guān)疾病發(fā)病機(jī)制，孫一奎、張介賓等人在此基礎(chǔ)上對相火生理功能加以補(bǔ)充，相火理論日趨完善?？偠灾?，相火相對于君火主使地位而得名，生理相火是與君火相配合以促進(jìn)人體生理活動正常進(jìn)行的生命原動力，病理相火是由生理相火妄動離位而形成的致病因素。

2 相火致病理論

相火致病理論是以歷代醫(yī)家研究成果為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床觀察與診療經(jīng)驗(yàn)，歸納總結(jié)并提煉而成的從相火角度探究疾病發(fā)生發(fā)展機(jī)理的醫(yī)學(xué)假說[8]。相火源自命門，寄藏于肝腎二部，游溢于膽經(jīng)、心包絡(luò)、三焦及膀胱等，與君火相配以助氣機(jī)之升降，臟腑之溫煦，形體關(guān)竅之濡養(yǎng)，精血津液之化生[9]。相火生理之動以肝腎陰精為物質(zhì)基礎(chǔ)，同時(shí)又為其所制約，二者陽動陰守，水火既濟(jì)，使得相火安守本位不致妄動成疾[10]。相火有氣而無形，有用而無體，若外感六淫、飲食偏嗜、情志過極等，易“非其位”而離散浮越，以致諸臟火起，耗傷津液精血。陰精受損難以相制相火，相火無所依存難能內(nèi)守，繼而妄動走竄更甚，進(jìn)一步加重精血耗竭，如此循環(huán)往復(fù)，以致水不濟(jì)火，水枯木竭[11]。陰精虧耗日久，陰損及陽，相火無源難以化生，甚或陰絕陽竭而死[12]。誠如《素問·六微旨大論》言：“非其位則邪，當(dāng)其位則正?！毕嗷鹗仄湮粍t溫臟腑、養(yǎng)百骸、濡九竅，人體正常生命活動皆相火之所為也；非其位則陰陽失衡，精血津液失榮，五臟六腑功能失調(diào)，以致諸疾叢生。

3 相火致病理論與慢性咽炎發(fā)病的關(guān)系

咽喉者，人體上位之清竅，周身經(jīng)絡(luò)之交會，受五臟六腑精血津液之充養(yǎng)，與臟腑功能息息相關(guān)[13]。心為五臟六腑之大主，心火即君火，手少陰心經(jīng)上挾于咽喉。朱丹溪所云：“心，君火也，為物所感則易動，心動則相火易動。”五志過極，心火偏亢，引它臟相火難安本位，心火循經(jīng)客于咽喉，諸臟火起煎熬陰精，無病不由心，喉痹乃生[14]。肺居胸中，上連咽喉，主一身之氣，司呼吸之職，肺氣宣發(fā)肅降轉(zhuǎn)輸水液精微。肺臟嬌嫩，易為外邪所襲，肺氣郁而相火亢直沖咽嗌，氣機(jī)宣肅失常，水精難于四布，故氣逆生咳，咽喉燥痛[15]。肝主疏泄，調(diào)暢周身氣血，內(nèi)寄少陽相火，足厥陰肝經(jīng)循喉嚨之后而上行。《素問·血?dú)庑兄尽费裕骸靶慰嘀究?，病生于咽嗌?！鼻橹静凰欤螝庥艚Y(jié)，少陽相火郁遏亢盛，耗傷肝陰，循經(jīng)上擾，而發(fā)咽干咽痛等癥[16]。脾胃居于中焦，人體后天之本，氣機(jī)升降之樞，運(yùn)水谷而化氣血，升清陽而降濁陰。若脾胃功能正常，則清陽升清，濁陰潛降，其余臟腑亦得調(diào)和，相火不易妄動為邪。嗜食辛辣、飲食無節(jié)，或疾病初期過用苦寒攻伐之品，易致脾胃功能受損，中土虛餒，相火易妄動乘于土位，進(jìn)一步影響脾胃氣血生化之功能，以致水谷津液彌散失常，難于上承，咽喉失其所養(yǎng)[17]。腎藏精，主命門之火，內(nèi)含元陰元陽，先天之本也，腎經(jīng)之脈入肺中循喉嚨，咽喉疾患與腎臟功能相連密切。腎陰為人體陰液之根本，“五臟之陰氣，非此不能滋”，臟腑官竅皆依賴其濡潤與滋養(yǎng)，對腎陽又加以權(quán)衡制約。情欲失節(jié)、房勞過度或疾病纏綿難愈耗傷腎陰，命門相火失其承制，虛火上炎熏灼咽喉，誠如《喉癥集錄》所言：“喉痹者，……腎水虧損，虛火炎上?！蹦I中陰陽互根互化，陰精虧涸日久則腎陽無源化生，命門之火衰微浮游而散以致火不歸元，客于咽喉而成上熱下寒之“格陽喉痹”[18]。《素問·陰陽別論》有云：“一陰一陽結(jié)，謂之喉痹”，是對喉痹發(fā)病機(jī)理的高度概括，說明此病雖現(xiàn)于咽喉，實(shí)與五臟陰陽偏盛所致相火之妄動偏亢密切相關(guān)[19]。

4 從相火理論初探慢性咽炎的論治

4.1 清降心火、潛鎮(zhèn)心神 情志過極是慢性咽炎反復(fù)發(fā)作的一個(gè)重要原因。心為神明之體，內(nèi)寄君火，“君火不妄動，相火惟有稟命守位而已”。正如《蒼生司命》所言：“焦思生心火”心神難安則君火熾盛，相火失于制約，兩火合邪上沖咽喉而生諸癥。故臨證當(dāng)先清降心火，輔以安鎮(zhèn)心神以收斂相火達(dá)到治療的目的。藥物可選用連翹、竹葉、蓮子心、川木通、黃連、朱砂、龍骨、磁石等，主方可選用黃連溫膽湯、導(dǎo)赤散、朱砂安神丸等加減。

4.2 肅降肺氣、清肺養(yǎng)陰 肺氣宣降功能正常是人體水火陰陽平衡的重要因素。肺為五臟六腑之華蓋，肺氣循喉嚨之處而升降出入，外邪侵襲易致肺氣郁結(jié)蘊(yùn)火而宣肅失常。相火潛降依賴于肺金收斂，咽喉濡養(yǎng)依賴于肺氣宣降布散津液，故治療上應(yīng)以清肺養(yǎng)陰、肅降肺氣為原則，選用黃芩、貝母、瓜蔞、麥冬、知母、桑白皮、枇杷葉、苦杏仁等，主方選用貝母瓜蔞散、養(yǎng)陰清肺湯等加減以助肺金之涼降，相火之潛藏。

4.3 疏肝理氣、清肝瀉火 情志不舒是慢性咽炎纏綿難愈的一個(gè)關(guān)鍵因素。肝藏血，主疏泄，內(nèi)寄少陽相火，為體陰用陽之臟，其性喜條達(dá)而惡抑郁，情緒變化最易影響肝臟功能，正如《醫(yī)學(xué)入門》所言：“忿怒則動肝火，……火炎上攻，咽膈干燥?！惫手委熒蠎?yīng)清瀉肝火、疏肝理氣為治則，選用柴胡、郁金、黃芩、龍膽、川楝子、枳殼、香櫞、薄荷等，主方選用小柴胡湯、龍膽瀉肝丸、丹梔逍遙散等加減。

4.4 健運(yùn)脾胃、固護(hù)中州 飲食勞倦所致脾胃內(nèi)傷在慢性咽炎發(fā)病中至關(guān)重要。脾胃為氣血生化之源，氣機(jī)升降之樞，脾升胃降則運(yùn)化之水谷精微輸布至臟腑經(jīng)絡(luò)及四肢百骸，咽喉亦為其所滋養(yǎng)。暴飲暴食、飲酒無度、偏嗜生冷或咽炎早期一味使用苦寒降火之品致脾胃功能受損，相火難以潛降，故臨床治療當(dāng)清熱瀉火以治標(biāo)，健運(yùn)脾胃以固本，使用黃連、黃芩、黨參、白術(shù)、山藥、茯苓、白扁豆、砂仁等，主方以補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯、四君子湯等加減。

4.5 補(bǔ)精養(yǎng)血、滋養(yǎng)肝腎 肝腎陰虧是慢性咽炎久病難愈的根本原因。腎藏精，肝藏血，肝腎精血互生互化，為人體陰液之根本。肝腎陰傷，非朝夕所致，多由諸多病因積漸而成，如上文五志過極、情志不舒、飲食勞倦等所致離位相火皆可耗傷肝腎精血。肝腎精血虧損，寄藏之相火無以節(jié)制，則煎熬陰精更甚。故治療上當(dāng)以滋腎陰、養(yǎng)肝血為主，“壯水之主，以制陽光”，選用玄參、熟地黃、白芍、枸杞子、當(dāng)歸、山茱萸、女貞子、山藥等，主方選用一貫煎、知柏地黃丸等加減。

4.6 陰陽雙補(bǔ)、引火歸元 腎陽為周身陽氣之根本，“五臟之陽氣，非此不能發(fā)”，相火亦源自右腎命門?！吧麄?，或泄瀉傷腎，或本無實(shí)火而過服寒涼”，以致腎中陰陽俱損，命門相火無以依附，浮越而上客于咽喉，如《臨證備要》所載：“咽喉微痛，不紅不腫，手足不溫，脈象微弱，亦屬虛火喉痹……”。臨證治療可行補(bǔ)陰固陽之法，于補(bǔ)腎陰藥中加入引火歸元之品，選用熟地黃、山茱萸、黃精、麥冬、五味子、玄參、肉桂、牛膝、附子等，主方選用金匱腎氣丸、引火湯等加減。

5 結(jié)語

慢性咽炎病位在咽喉，與心、肝、脾、肺、腎緊密相關(guān)。相火與慢性咽炎關(guān)系密切，從相火致病理論出發(fā)，其核心病機(jī)是五志過極、飲食勞倦、情志不舒等病因引起相火離位客于咽喉。故臨證治療中，當(dāng)以相火安位為根本，從清降心火、肅降肺氣、疏肝理氣、健運(yùn)脾胃、滋養(yǎng)肝腎、引火歸元6 方面論治將離位之相火歸于本位，方可達(dá)治療目的。