張麗秀，劉鐵軍，楊海淼，安 芮

（長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，長春 130021）

感冒急性期癥狀消失，咳嗽遷延不愈，稱為感冒后咳嗽，又稱感染后咳嗽（postinfectious cough,PIC）。感染后咳嗽發(fā)病率高，是亞急性咳嗽最常見的原因，隨著這一疾病的發(fā)病率逐漸升高，越來越多的人開始重視此病，西醫(yī)對于PIC 的發(fā)病機制，目前尚未達到明確的認識，也暫無特異性治療方法，主要以對癥治療為主；中醫(yī)學認為感冒后咳嗽當屬中醫(yī)學“咳嗽病”范疇，并對咳嗽的辨治積累了豐富的經驗，取得較好的臨床療效，提出“五臟六腑皆令人咳”“治咳不專主于肺亦不離乎肺”等精辟論述?，F(xiàn)對近年來感冒后咳嗽的中醫(yī)病因病機總結如下。

1 古代醫(yī)家對咳嗽病因病機的認識

《黃帝內經》最早提出咳嗽的病名，描述于“秋傷于濕，冬生咳嗽”。闡述了感冒后咳嗽的發(fā)病與天氣、時令存在密切聯(lián)系。明·張介賓將其分為外感、內傷兩大類，《景岳全書·咳嗽》指出：“咳嗽之要，止唯二證，何為二證？一曰外感，一曰內傷，而盡之矣”。

1.1.1 風邪犯肺 巢元方《諸病源候論》中有關風咳的描述，稱其為“欲語風咳，言不得竟是也”；《雜病源流犀燭·感冒》云：“風邪襲人，不論何處感受，必內歸于肺”。《金匱要略》云：“風舍于肺，其人則咳”。

1.1.2 風寒襲肺 《醫(yī)學心悟·咳嗽》曰：“微寒微咳，咳嗽之因，因風寒者十居其九”；《景岳全書·雜證漠·咳嗽》言：“外感之嗽，無論四時，必皆因于寒邪”；《內經》有云：“冬必咳嗽，傷于寒”；《素問·咳論》提出：“感于寒則受病，微則為咳，甚者為泄、為痛”；清·陳士鐸謂：“人有驟感風寒，一時咳嗽，鼻塞不通，……畏風畏寒，此風寒入于皮毛，肺經先受之也”。

1.1.3 風燥犯肺 《素問·陰陽應象大論》曰：“燥勝則干”；《治法匯》云：“咳嗽連聲痰便不出者屬肺燥”。

1.2 內傷咳嗽

1.2.1 肺病本臟 《景岳全書·咳嗽》中曾指出：“咳證雖多，無非肺病”；陳修園云：“肺為氣之主，諸氣上逆于肺則嗆而咳，是咳嗽不止于肺而亦不離乎肺也”。

1.2.2 他臟及肺 《黃帝內經·素問集注》中有云：“肺主氣而位居最高，受百脈之朝會，是咳雖肺證，而藏六臟之邪，皆能上歸于肺而為咳”；《素問·咳論》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。表明除了肺咳之外，亦有心咳、肝咳、脾咳、腎咳等；《醫(yī)學真?zhèn)鳌た人浴吩疲骸爸T病易治，咳嗽難醫(yī)，夫所以難治者，緣咳嗽根本甚多，不止于肺”。

1.2.2.1 肝木侮金 尤在涇云：“干咳無痰，久久不愈，非肺本病，乃肝木撞肺也”；《臨證指南醫(yī)案·咳嗽門》載：“肝風妄動，旋擾不息，致嗆無平期”；張志聰在《素問集注·咳論》中注：“肝脈布脅肋，上注肺，故咳則兩脅下痛，不可轉者，不可俯仰也”；《醫(yī)碥·咳嗽》云：“木火刑金，燥癢不能忍因咳，咳因癢，癢因火燥，是咳必有火……”。

1.2.2.2 肺脾氣虛 沈金鰲在《雜病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》中有云：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳”；劉河間在《素問病機氣宜保命集·咳嗽》中曰：“咳謂無痰而有聲，肺氣傷而不清也。嗽謂無聲而有痰，脾濕動而為痰也”。

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1.2.3 痰飲伏肺 《河間六書·咳嗽》提到“六氣皆令人咳，唯濕病痰飲入胃，留之而不行，止于肺則為咳嗽。故咳嗽者，治痰為先；治痰者，下氣為上”。

1.3 內外合邪《黃帝內經》所說：“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內合邪，因而客之，則為肺咳”；《醫(yī)門匯補·咳嗽》云：“肺居至高，主持諸氣，體之至清至輕者也。外因六淫，內因七情，肺金受傷，咳嗽之病從茲作矣”，指出外感或內傷均可影響肺的宣發(fā)肅降導致咳嗽；程國彭在《醫(yī)學心悟》指出：“肺體屬金，譬如鐘然，鐘非叩不鳴，風寒暑濕燥火六淫之邪，自外擊之則鳴；勞欲情志，飲食炙博之火自內攻之則亦鳴”；陳修園在《醫(yī)學三字經·咳嗽》曰：“肺為臟腑之華蓋，呼之則虛，吸之則滿，只受得本臟之正氣，受不得外來之客氣，客氣干之則嗆而咳矣，只受的臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣，病氣干之亦嗆而咳矣”。

2 現(xiàn)代醫(yī)家對咳嗽病因病機的認識

2.1 外邪犯肺，風為先導現(xiàn)代醫(yī)家認為感冒后咳嗽的基本病機為邪犯于肺，肺氣上逆[1-3]；現(xiàn)代醫(yī)家指出六淫之邪從口鼻或皮毛入而襲肺，后者亦認為吸入煙塵、異味氣體，均可導致肺失宣降，產生咳嗽[4-5]；王銀菊[6]認為六淫中以風邪為首；感冒后咳嗽多系風邪犯肺，并以疏風宣肺，緩急止咳之法治之[7-12]；更有學者認為雖感冒表證已解，但風邪未盡，肺之宣降失于常度，故咳嗽遷延不愈[13-19]；項益群[20]認為經解表散寒、清熱等治療后，風邪尚存，遺有咳嗽、咽癢，為風邪束肺，肺氣失宣，咽喉失利之故；陶睿等[21]認為PIC 常以風邪為先導，并兼夾寒、熱、燥、痰等共同致病。

2.2 風寒襲肺，留戀不解現(xiàn)代醫(yī)家認為風寒之邪留戀于肺為病機，治療以疏風散寒、宣肺止咳為主[22-25]；孫智鋒等[26]考慮感冒后咳嗽經治療后，風邪、寒邪郁于肺經而不解，宣降失常成久咳；譚大剛[27]指出感冒后咳嗽風寒戀肺、痰阻氣道較多見。

2.3 風熱襲肺，肺失宣肅李嘗賜[28]指出病機為風熱襲肺，肺失宣肅，肺氣上逆；張恩光[29]總結趙蘭才教授治療經驗，認為風熱邪氣，上犯肺竅，郁閉化熱，最終熱壅肺臟，肅降失常，肺氣上逆發(fā)為咳嗽；辛海怡[30]認為風溫或風溫挾寒之邪襲表，亦可致肺失清肅發(fā)為咳。

2.4 風痰為因，郁結于肺感冒后應用清熱解毒之劑，或過早使用斂肺鎮(zhèn)咳之品，導致肺氣郁閉，肺之通調水道失常，津液失布，終生痰濁，風痰相合，則見咳嗽遷延不愈，基于上述，有學者認為病機為風痰郁肺[31-33]；馮學功亦認為應用寒涼之品傷及脾陽，脾失運化生痰濁，亦成風痰之證；李佳明等[34]指出，感染后咳嗽多屬外邪留戀型，且風邪、痰邪多見；劉魯炯等[35]則指出風邪與痰濁結于肺，久則郁而化熱，形成風、痰、熱之證；有學者認為外邪襲肺，肺氣郁遏，氣不布津，聚而為痰，風痰相搏，發(fā)為久咳[36-38]。

2.5 風邪夾濕，郁而不宣喬志羽[39]認為該病主要病機為外感風邪夾濕，客于肺衛(wèi)；樓建國[40]認為外感未罷時食生冷油膩之物，由脾生濕，上輸于肺，外感之邪與濕膠著，滯于氣道致咽癢，咽癢甚則咳亦?。恢x群麗等[41]認為感冒不愈后，風寒邪氣入侵，患者未停用抗生素等寒涼劑，造成脾氣不足，形成外有風寒內夾濕邪之證。

2.6 風燥傷肺，郁久傷陰劉新橋等[42]總結國醫(yī)大師方和謙治療經驗，指出病機屬肺燥傷陰；王晶波等[43]表示燥邪犯肺，肺氣失宣，上逆而為咳；余邪未盡，化燥傷肺陰[44-45]；黃惠芬等[46]認為初期應用清熱解毒及抗生素類藥物之品耗津傷陰，生內燥，燥傷肺，肺失滋潤，肺氣上逆而為咳；陳佳娜等[47]指出濫用鎮(zhèn)咳斂肺中藥，導致肺氣郁閉，均可致咳；譚艷云等[48]總結陸家龍因地制宜治療經驗，指出昆明地區(qū)風高物燥，居民喜食辛辣香燥，氣候“燥”及體質“燥”的內外雙因素，廣西氣候多燥熱，楊俊等[49]認為風燥、燥熱傷肺、傷津，均導致肺失清潤，宣降失司而為咳；有學者指出疾病的發(fā)病機制在于燥、火相兼[50-51]。

2.7 肺氣耗散，陰津虧耗周國仁[52]認為表邪入里郁而化熱，氣陰兩傷，肺失宣降可致咳；武素等[53]指出久病邪氣入里傷及肺陰，且病初多使用解熱鎮(zhèn)痛藥、抗生素等易傷陰亡液之品，耗傷肺之氣陰，故久咳；徐心瑤等[54]指出肺氣虛、肺陰虛，驅除外邪無力，肺失肅降，故咳嗽；李生河[55]指出多數(shù)感冒后咳嗽為肺陰虛咳嗽；王娟等[56]認為感冒后咳嗽若失治，表證雖去，但邪氣留戀于肺，日久損及肺氣，耗津傷陰。

2.8 肝失疏泄，三焦氣機不利有關學者認為肝之疏泄功能失常，三焦氣機不利，肺之宣降失于常度，故咳[57-60]。

2.9 少陽樞機不利楊妙玲等[61]提出主要病機為少陽樞機不利；呂繼廷[62]根據六經傳變規(guī)律，認為感冒初期時多為太陽表證，若失治誤治，久則病邪入里，客于少陽，病位在半表半里，治宜和解少陽；劉振偉[63]認為感冒經過治療后，表癥雖減，但仍咳嗽，且咳時牽動胸脅，嚴重時導致尿遺發(fā)生，此時病位在三焦經和膽經，是少陽氣機郁結化火，肺氣失調，導致咳嗽。

2.10 脾虛失運，痰濕蘊肺王麗娜[64]認為與脾虛失運，痰濕內蘊有關；任璐瑤等[65]指出感冒后咳嗽初期宣散過度，脾氣受損，易致肺脾氣虛，肺氣宣肅失職，久咳不愈；其病因病機一為邪毒未盡，留滯肺臟；二為邪傷正氣，肺脾氣虛，痰濁內生[66-67]；伍俊鋒[68]認為病機為中焦虛寒，脾肺俱虛；陳元粉[69]認為因素食油膩生冷傷脾，脾失健運生痰濁，上貯于肺，脾肺受損，復感風邪，肺宣肅失職，故咳；感冒后咳嗽后期因使用寒涼重劑，亦使脾陽受損，終致久咳不愈[70-71]；毛紅春[72]明確指出主要病因是痰濕蘊肺；外邪犯肺，肺氣不利，變津為痰，痰阻氣道可形成痰濕蘊肺，前者以小青龍湯主之；后者以二陳湯加減[73-74]。

2.11 肺氣虧耗，或及脾腎戴珍[75]提出感冒后咳嗽不能見咳止咳，要明辨標本虛實，肺失宣降，氣逆于上為標實，肺失宣降、脾虛失運及腎虛失納均為本虛，均可致咳，并治以益氣健脾，化痰止咳，納氣定喘；除了外邪犯肺，使肺失宣降致咳之外，肺氣虛弱，或其他臟腑功能失調，如脾失健運、痰濕上泛、腎氣不固等累及于肺，亦可影響肺氣宣降功能，最終形成咳嗽[76-77]；孫紅梅[78]指出感冒后咳嗽主要從腎論治，予以六味地黃丸。

2.12 正氣不足，邪氣留戀楊以琳等[79]認為感冒后咳嗽之所以遷延難愈病因系正虛與邪實并見，正虛邪戀作祟；莫柏威等[80]指出外邪侵襲，肺氣失宣，遷延失治，宿痰內伏，正虛邪戀可致咳；李家飛等[81]指出肺部防御能力減退，六淫之邪有機可乘，從而使氣血兩虛，肺氣不清，肺失宣降，肺氣上逆；劉繼民等[82]總結王檀治療感冒后咳嗽經驗，指出發(fā)病關鍵為正氣不足，臟腑失和，濁氣相干，肺氣不清，肺使之清，辨證上分為寒飲伏肺、寒濕中阻、脾經伏火、肝氣犯肺、膽胃失和；蔣正強[83]認為表證未解，體虛不能達邪外出，致外邪久戀，肺失清肅，肺氣上逆導致咳嗽。

3 小結

綜上所述，對于感冒后咳嗽病因病機主要是六淫外邪侵襲，使肺失宣降，肺氣上逆，常以風邪為先導，并兼夾寒、熱、燥、濕、痰等；或因表邪入里傷肺之氣陰，肝、脾、腎等臟腑失于常度，少陽樞機不利，均可影響肺之宣肅；亦或素體本虛，邪氣留戀不解，內外合邪，亦久咳不愈。感冒后咳嗽當究其病因，方可辨證準確，給予正確的理法方藥，因此明確病因病機顯得尤為重要。本文對近年來中醫(yī)藥治療感冒后咳嗽的病因病機進行簡要整理，便于對感冒后咳嗽中醫(yī)藥的治療有一定的參考價值。