劉建平 周虎 徐佩佩 王笑然 宋永平

病例1，患者女性，49歲。間斷皮膚瘀斑1年余，頸部淋巴結(jié)腫大3個月。2016年3月，因皮膚間斷出現(xiàn)出血點(diǎn)與瘀斑就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，血常規(guī)示：白細(xì)胞（WBC）6.3×109/L；血紅蛋白（HGB）117.00 g/L，血小板（PLT）4×109/L，骨髓細(xì)胞學(xué)：骨髓增生活躍，全片可見巨核細(xì)胞135個，分類25個，均為顆粒型，PLT罕見，余未見異常，體檢：全身可見散在出血點(diǎn)及瘀斑，全身潛在淋巴結(jié)未觸及明顯腫大，肝、脾肋下緣未觸及。影像學(xué)、病毒學(xué)等檢查均無異常，先后于多家醫(yī)院就診，均診斷為免疫性血小板減少癥（immune thrombocytopenia，ITP）。先后給予糖皮質(zhì)激素、血小板生存素（TPO）、環(huán)磷酰胺，效果均不佳，PLT＜30×109/L。2016年6月就診于鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，血常規(guī)示：PLT 20×109/L，余無特殊異常，腫瘤指標(biāo)、病毒學(xué)、自身免疫抗體、影像學(xué)檢查均無異常，考慮ITP，給予達(dá)那唑、環(huán)孢素、重組白介素-11、人PLT生成素及人免疫球蛋白治療，治療前后PLT波動范圍有限，PLT＜30×109/L。2016年9月行“脾切除加腸黏連松解術(shù)”，術(shù)后PLT逐漸升至正常范圍。2017年4月因頸部淋巴結(jié)腫大3個月余復(fù)診，血涂片：1）白細(xì)胞數(shù)略高；2）中性粒細(xì)胞比例降低，單核細(xì)胞比例、形態(tài)未見明顯異常；淋巴細(xì)胞比例升高占71%，其中58%淋巴細(xì)胞胞質(zhì)可見嗜天青顆粒，余未見異常。骨髓細(xì)胞學(xué)：淋巴細(xì)胞比例升高占41%，其中17%淋巴細(xì)胞胞體略大，胞質(zhì)較多并可見嗜天青顆粒，余未見異常。腦脊液：可見大量異常淋巴細(xì)胞。骨髓活檢未見異常。大顆粒淋巴細(xì)胞檢查：CD3+CD57+T-LGL占淋巴細(xì)胞的49.2%，CD3-CD56+NK細(xì)胞占淋巴細(xì)胞的5.16%。流式細(xì)胞學(xué)：T淋巴細(xì)胞亞群比例異常，CD4/CD8比例嚴(yán)重倒置。TCRVb（TCR基因重排檢測）：陽性。腫瘤指標(biāo)檢查、病毒學(xué)檢查、自身免疫抗體檢查均無異常，綜合檢查，考慮為T-LGLL。與患者家屬溝通后，因經(jīng)濟(jì)原因要求院外口服環(huán)磷酰胺50 mg qd。2017年6月因患者腹瀉后出現(xiàn)腹脹伴脹痛、肛門停止排氣、排便5日再次就診于本院?？紤]T大顆粒淋巴細(xì)胞白血病（large granular lymphocytic leukemia，T-LGLL）進(jìn)展。給予FC 方案（氟達(dá)拉濱50 mg，d1～3，環(huán)磷酰胺500 mg，d1～3）化療，1周后患者腹腔積液減輕，但左側(cè)頸部發(fā)現(xiàn)腫塊（2 cm×3 cm），伴疼痛不適，懷疑血液系統(tǒng)疾病復(fù)發(fā)，因經(jīng)濟(jì)原因放棄化療，離院1周內(nèi)死亡。

病例2，患者女性，76 歲。因體檢發(fā)現(xiàn)PLT 減少，血常規(guī)PLT 41×109/L，其余無異常。6個月前，全身皮膚突發(fā)散在出血點(diǎn)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，血常規(guī)5×109/L，其余無異常。骨髓細(xì)胞學(xué)：淋巴細(xì)胞比值增高，異淋占1.6%；全片巨核細(xì)胞24 個，均為顆粒型，PLT少見。腫瘤指標(biāo)、病毒學(xué)、自身免疫抗體、影像學(xué)檢查均無異常，排除腫瘤、病毒、自身免疫病等，綜合檢查，診斷為ITP，給予患者止血藥物與PLT 生成素（持續(xù)1 個月）、葉酸片等。2018年10月前因牙齦出血，發(fā)熱診于本院，血常規(guī)：WBC 55×109/L；HGB 90.00 g/L，PLT 50×109/L，給予患者促PLT生成素15 000 U qd、抗生素治療，患者體溫恢復(fù)至正常范圍內(nèi)，PLT持續(xù)低下，改用艾曲波帕25 mg口服，3日后復(fù)查血常規(guī)：PLT 28×109/L，淋巴細(xì)胞百分比60.1%，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)5.65×109/L，淋巴細(xì)胞免疫分析結(jié)果：CD3+T淋巴細(xì)胞占淋巴細(xì)胞的88.14%，CD3+CD4+T淋巴細(xì)胞占淋巴細(xì)胞的43.89%，CD3+CD8+T 淋巴細(xì)胞占淋巴細(xì)胞的43.9%，CD3+CD16+CD56+NK 樣淋巴細(xì)胞占淋巴細(xì)胞的58.46%，TCR 基因重排：陽性。綜合檢查，診斷為T-LGLL。給予環(huán)磷酰胺50 mg qd；強(qiáng)的松25 mg qd?；颊攥F(xiàn)規(guī)律服藥，隨訪至2020年12月1日PLT維持在正常范圍內(nèi)。

小結(jié)T-LGLL是一種少見的血液系統(tǒng)的克隆性疾病，因該病臨床少見且隱匿發(fā)展，臨床診斷主要依據(jù)Sokol等［1］制定的T-LGLL診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）外周血檢測T-LGLL明顯增多；2）流式細(xì)胞數(shù)證明其免疫表型為LGL特征性表型；3）T細(xì)胞受體（TCR）基因克隆性重排；4）具有相應(yīng)的臨床癥狀、體征、血細(xì)胞減少等。既往T-LGLL對外周血LGL診斷標(biāo)準(zhǔn)為＞2.0×109/L并持續(xù)＞6個月存在，但日本血液學(xué)會（JSH）實(shí)踐指南2018睡到修正為外周大顆粒淋巴細(xì)胞＞0.5×109/L并有T細(xì)胞克隆證據(jù)及臨床表現(xiàn)癥狀（如自身免疫性疾病、血細(xì)胞減少癥）即可診斷T-LGLL［2］。提示若存在T細(xì)胞族克隆的證據(jù)，或并非需要等到外周大顆粒淋巴細(xì)胞診斷標(biāo)準(zhǔn)＞6個月。有外周血液學(xué)改變?nèi)缪?xì)胞降低等臨床癥狀的以免疫治療為主［3］，預(yù)后佳。T-LGLL發(fā)病率較低，單憑細(xì)胞形態(tài)學(xué)和臨床表現(xiàn)不易確診，常漏診甚至誤診。對于ITP這種排他性診斷，若治療效果不佳或疾病反復(fù)，應(yīng)與淋巴增殖性疾病相鑒別。