盛錫楠 鄢謝橋 連斌 崔傳亮 斯璐 遲志宏 孔燕 郭軍

黏膜黑色素瘤是一種特殊類型的黑色素瘤，在高加索人群中僅占1%［1］，而在中國黑色素瘤患者人群中，黏膜亞型約占23%［2］。此外，黏膜黑色素瘤在流行病學(xué)、臨床特征、分子生物學(xué)及對各種治療的反應(yīng)方面與來源于其他部位的黑色素瘤有很大的差異。本文結(jié)合近幾年相關(guān)基礎(chǔ)與臨床研究就上述幾個(gè)方面分別進(jìn)行闡述，綜述現(xiàn)有的治療策略，探索潛在的治療靶點(diǎn)。

1 流行病學(xué)及臨床特征

黑色素細(xì)胞在皮膚中含量最高，但呼吸道、胃腸道和泌尿生殖道的黏膜以及脈絡(luò)膜中也存在少量黑色素細(xì)胞，這些部位均可以出現(xiàn)黑色素瘤。黏膜黑色素瘤發(fā)生率較高的部位有頭頸部黏膜（31%～55%），肛門直腸（17%～24%）和外陰陰道（18%～40%）。發(fā)生率較低的部位包括咽、喉、泌尿道、子宮頸、食道和膽囊等［1，3-4］。

皮膚黑色素瘤在男性中更常見，而黏膜黑色素瘤在女性中的發(fā)病率比男性高87%左右［3-4］，女性生殖道黑色素瘤的發(fā)病率明顯高于男性。黏膜黑色素瘤發(fā)病年齡更晚，中位診斷年齡為70歲，皮膚黑色素瘤為55 歲［1，4］。其發(fā)病率在不同種族間也存在較大差異。在黑人中黏膜黑色素瘤占黑色素瘤的5%～13%，中國人群中約為23%，而白人中僅占1%～2%；實(shí)際上，白人的黏膜黑色素瘤絕對發(fā)病率是黑人的兩倍［3-4］，這些差異反映了非白人人群中皮膚黑色素瘤的發(fā)病率顯著低于白人人群。在環(huán)境危險(xiǎn)因素方面，皮膚黑色素瘤被認(rèn)為與紫外線輻射有關(guān)［5］，而黏膜黑色素瘤尚未發(fā)現(xiàn)明確的環(huán)境危險(xiǎn)因素，有文獻(xiàn)認(rèn)為，有皮膚黑色素瘤家族史的人可能會增加陰道和肛門直腸黏膜黑色素瘤的風(fēng)險(xiǎn)［6］。

黏膜黑色素瘤通常在疾病晚期被確診，預(yù)后較差［3］。皮膚黑色素瘤的5年總生存（overall survival，OS）率為54%～80%，而黏膜黑色素瘤的5年OS率僅為25%左右［1，4］，其預(yù)后較差的原因除了分期較晚外，還可能與因解剖因素不能擴(kuò)大切除、黏膜表面豐富的淋巴血管供應(yīng)以及其他生物學(xué)因素有關(guān)。

2 分子生物學(xué)特征

與皮膚黑色素瘤相比，黏膜黑色素瘤最顯著的基因特征之一是腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutational burden，TMB）相對較低。黏膜黑色素瘤腫瘤細(xì)胞擁有的單核苷酸突變（single-nucleotide variant，SNV）僅為皮膚型的1/10［7］。不同類型的黏膜黑色素瘤中TMB 也略有不同，口腔、結(jié)膜和鼻腔部位黑色素瘤的TMB略高于肛門直腸和泌尿生殖道部位黑色素瘤（P=0.08）；原發(fā)灶樣本的TMB明顯低于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移部位黑色素瘤（P=0.033）［8］。上述差異表明，不同類型的黑色素瘤很可能是由不同的因素導(dǎo)致。慢性、致突變性暴露相關(guān)的癌癥，例如肺癌（吸煙）和皮膚黑色素瘤（紫外線），具有最高的體細(xì)胞突變率［9］。皮膚黑色素瘤中嘧啶二聚體C-T 轉(zhuǎn)變常見，此為紫外線引起的DNA損傷的特征性突變，但在黏膜黑色素瘤中這種突變模式并不常見。黏膜黑色素瘤的突變負(fù)荷較低，與乳腺癌和前列腺癌相似，與已知的致癌因素?zé)o關(guān)。

黏膜黑素瘤的另一個(gè)獨(dú)特的基因?qū)W特征是突變基因的高拷貝數(shù)和結(jié)構(gòu)變異。迄今最大規(guī)模的黏膜黑色素瘤基因組學(xué)分析［8］納入了來自中國、澳大利亞、美國和歐洲的112 例患者，約85%的黏膜黑色素瘤存在基因擴(kuò)增?？截悢?shù)變異主要集中在TERT、CCND1、KIT、MITF、MDM2、CDK4 和NOTCH2 擴(kuò)增，以及NF1、PTEN、CDKN2A、ATM和ARID1B的拷貝丟失。112例中有8例樣本攜帶染色體5p-12q易位，其中7例為口腔黏膜黑色素瘤；7例樣本攜帶12號染色體CDK4 或MDM2 擴(kuò)增（7/8），4 例攜帶5 號染色體TERT 或Skp2 擴(kuò)增（4/8），攜帶5p-12q 易位患者的腫瘤初診年齡較低（P=0.006，平均年齡42 歲vs. 58歲）。此外，黏膜型黑色素瘤攜帶更高頻率的結(jié)構(gòu)變異，被檢樣本平均攜帶260 個(gè)結(jié)構(gòu)變異（范圍：21～1 300 個(gè)），是皮膚黑色素瘤的3.7 倍。這種染色體不穩(wěn)定性增加的原因尚不明確。

黏膜黑色素瘤的高頻基因突變主要包括NRAS、BRAF、NF1、KIT、SF3B1、TP53、SPRED1、ATRX、HLA-A 和CHD8 等。其中，BRAF 和NRAS 突變率分別為3%～11%和5%～14%，較皮膚黑色素瘤低，后者分別為50%左右和10%～20%［10-11］。KIT 擴(kuò)增和激活突變?yōu)?3.3%～39.0%，而皮膚黑色素瘤中則很少見［12-13］。在肢端黑色素瘤中，BRAF、C-KIT 和NRAS 突變均是生存的獨(dú)立不良預(yù)后因素（P＜0.001），而在黏膜黑色素瘤中，不良預(yù)后只與C-KIT突變相關(guān)（P=0.006）［14］。此外，20%的肛門直腸黑色素瘤存在NF1失活突變［15］。

GNAQ 或GNA11 突變主要發(fā)生在葡萄膜黑色素瘤中，通過激活磷脂酶C/蛋白激酶C（PKC），Rho/Rac和Yes 相關(guān)蛋白途徑來驅(qū)動腫瘤發(fā)生［16］。一項(xiàng)納入284 例中國黏膜黑色素瘤患者的研究［17］顯示，GNAQ或GNA11的突變率為9.5%，與不良預(yù)后有關(guān)。根據(jù)解剖部位分組，頭頸部、肛門直腸部、泌尿生殖道和食道黏膜黑色素瘤組織中，GNAQ/GNA11 基因突變率分別為9.7%、9.2%、10.1%和6.7%，GNAQ/GNA11突變在不同部位中的變異頻率無顯著性差異。GNAQ 5號外顯子209號氨基酸Q209L突變是最常見的變異類型（占GNAQ 錯(cuò)義突變的92.3%）。免疫組織化學(xué)檢測提示，GNAQ/GNA11突變與BAP1缺失或失活可能存在關(guān)聯(lián)。臨床病理特征分析發(fā)現(xiàn)，GNAQ/GNA11突變與患者年齡、性別、潰瘍和腫瘤原發(fā)部位無顯著相關(guān)性。生存分析提示，相對于野生型患者，GNAQ 突變型患者和GNA11 型突變患者的中位OS（medion OS，mOS）顯著縮短，分別為6.0 個(gè)月vs.26.0個(gè)月（P=0.031）和15.0個(gè)月vs.26.0個(gè)月（P=0.039）。

以上結(jié)果提示，GNAQ/GNA11 突變在黏膜黑色素瘤中頻繁發(fā)生，可能是影響?zhàn)つず谏亓龅念A(yù)后因素，GNAQ/GNA11 可能成為黏膜黑色素瘤靶向治療的潛在靶點(diǎn)，MEK 抑制劑治療GNAQ/GNA11 突變的晚期黏膜型黑色素瘤的臨床試驗(yàn)值得期待。

其他的基因突變還有SF3B1突變，該突變最早發(fā)現(xiàn)于葡萄膜黑色素瘤，在肛門直腸黑色素瘤占20%。SF3B1編碼RNA剪接因子3b蛋白復(fù)合物的亞基1，但其突變后的功能仍有待充分研究［15］。在許多BRAF和NRAS野生型的黑色素瘤中可以發(fā)現(xiàn)編碼細(xì)胞周期蛋白D1（cyclin D1）的CCND1基因擴(kuò)增。相對于皮膚黑素瘤，黏膜黑色素瘤中編碼細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶4（cyclin-dependent kinase 4，CDK4）的CDK4 基因突變更為常見［10］。上述突變位點(diǎn)均可為潛在的治療靶點(diǎn)。

3 輔助治療

手術(shù)依然是黏膜黑色素瘤最重要治療方式，而對于那些雖完整切除但存在高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)后行系統(tǒng)輔助治療極為重要。由于歐美高加索人群黏膜黑色素瘤發(fā)病率低，黏膜黑色素瘤輔助治療缺乏大宗研究證據(jù)，我國開展的多中心、前瞻性、隨機(jī)對照Ⅲ期研究（NCT03435302）填補(bǔ)了該領(lǐng)域的空白［18］。該研究入組了190例患者，干擾素組94例，化療組（替莫唑胺+順鉑）96 例。中位隨訪時(shí)間23.7 個(gè)月，干擾素組中位無復(fù)發(fā)生存時(shí)間為9.5 個(gè)月，化療組為15.5個(gè)月，化療組復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低44%（HR=0.56，95%CI：0.40～0.77，P＜0.001）。干擾素組無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存時(shí)間為9.6 個(gè)月，化療組為16.8 個(gè)月，化療組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)降低47%（HR=0.53，95%CI：0.38～0.74，P＜0.001）。mOS干擾素組為35.7個(gè)月，化療組41.2個(gè)月（P=0.083）。兩組安全性特點(diǎn)各異，大部分患者均可耐受。

上述研究結(jié)果證實(shí)了對于黏膜黑色素瘤術(shù)后無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，相比大劑量干擾素（皮膚黑色素瘤的標(biāo)準(zhǔn)輔助方案），輔助化療（替莫唑胺+順鉑）可顯著降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，為未來黏膜黑色素瘤輔助治療模式提供了證據(jù)。因此基于上述研究，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院正在開展替莫唑胺+順鉑+細(xì)胞程序性死亡受體-1（programmed cell death-1，PD-1）單抗對比替莫唑胺+順鉑+安慰劑用于黏膜黑色素瘤輔助治療的Ⅱ期研究（NCT04462965），該研究將進(jìn)一步證實(shí)化療聯(lián)合免疫治療在黏膜黑色素瘤輔助治療中的作用。

4 晚期黏膜黑色素瘤系統(tǒng)治療

晚期黏膜黑色素瘤的治療選擇極為有限。傳統(tǒng)化療如達(dá)卡巴嗪和紫杉醇/卡鉑治療有效率低，生存獲益不明顯［19-20］。新的靶向治療和免疫治療在黏膜黑色素瘤中也有小樣本的嘗試，c-KIT抑制劑單藥的客觀緩解率（objective response rate，ORR）為16%～24%，中位無進(jìn)展生存時(shí)間（median progress-free survival，mPFS）為3.0～3.5個(gè)月，mOS為11.6～14.0個(gè)月［21-22］。BRAF抑制劑單藥的ORR為20%，mPFS為4.4個(gè)月［23］。PD-1單抗治療ORR為13.3%～19.0%，mPFS為2.8個(gè)月，mOS為11.3個(gè)月［24-25］。CTLA-4單抗伊匹木單抗治療ORR為8.2%～17.0%，疾病控制率為36%，mPFS為2.7個(gè)月，mOS為6.4～11.3個(gè)月［26］?？傮w而言，單藥治療的治療效果并沒有得到明顯的提高。目前探索方向主要是不同藥物的聯(lián)合治療，其中抗血管內(nèi)皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑與免疫治療的聯(lián)合治療取得了令人振奮的結(jié)果，使得黏膜黑色素瘤治療的ORR從既往不到10%提高到近50%，中位OS由12個(gè)月延長至20個(gè)月［27］。其他的探索方案還有化療聯(lián)合抗血管生成［28］、免疫治療之間的聯(lián)合［29］。

4.1 抗血管生成治療聯(lián)合免疫治療

腫瘤導(dǎo)致的血管富集是免疫治療的抑制因素［30-31］，抗血管藥物治療可以改善免疫微環(huán)境使之正?；?2］，因此，免疫治療聯(lián)合抗血管藥物治療理論上可以得到更好的療效。黏膜性黑色素瘤本身是血管富集型腫瘤，免疫治療單藥治療效果不佳，與抗血管藥物聯(lián)合則取得了很好的效果。

一項(xiàng)特瑞普利單抗聯(lián)合阿昔替尼用于晚期黏膜黑色素瘤一線治療的劑量遞增Ib 期臨床研究（NCT03941795）［27］，共入選了33 例黏膜黑色素瘤患者，未觀察到劑量限制性不良反應(yīng)。97%的患者經(jīng)歷了與治療相關(guān)的不良事件（treatment-related adverse events，TRAEs）。最常見的TRAEs 為輕度（1 級或2級）不良反應(yīng)，包括腹瀉、蛋白尿、手足綜合征、疲勞、轉(zhuǎn)氨酶升高、高血壓、甲減或甲亢以及皮疹。39.4%的患者發(fā)生3 級或以上TRAEs。研究發(fā)現(xiàn)29 例初治黏膜黑色素瘤患者中，部分緩解（partial response，PR）14 例，疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）11 例，ORR 為48.3%，疾病控制率為86.2%，中位緩解持續(xù)時(shí)間為13.7 個(gè)月，mPFS 為7.5 個(gè)月，mOS 為20.7 個(gè)月。細(xì)胞程序性死亡-配體1（programmed cell death ligand 1，PD-L1）表達(dá)或TMB 在應(yīng)答者和無應(yīng)答者之間沒有顯著差異。研究選擇的8 個(gè)免疫相關(guān)基因和4 個(gè)血管生成相關(guān)基因的GEP評分與臨床反應(yīng)有很強(qiáng)的相關(guān)性。

該研究證實(shí)了特瑞普利單抗聯(lián)合阿昔替尼治療晚期黏膜黑色素瘤的安全性和有效性，研究中選擇的免疫相關(guān)和血管生成相關(guān)基因的GEP評分或許可以作為聯(lián)合治療的療效預(yù)測指標(biāo)。一項(xiàng)特瑞普利單抗聯(lián)合阿昔替尼與特瑞普利單抗單藥或阿昔替尼單藥一線治療晚期黏膜黑色素瘤的隨機(jī)對照Ⅱ期試驗(yàn)已經(jīng)啟動（NCT03941795），結(jié)果值得期待。

4.2 抗血管生成治療聯(lián)合化療

惡性黑素瘤是一種血供豐富的惡性腫瘤，阻斷其血管生成有可能控制惡性黑色素瘤的進(jìn)展。目前已有Ⅱ期臨床試驗(yàn)證實(shí)，貝伐珠單抗或重組人血管內(nèi)皮抑素聯(lián)合化療治療晚期皮膚惡性黑色素瘤有效［33-34］。黏膜黑色素瘤血供更為豐富，更有可能從抗血管治療中獲益［35］。在BEAM 研究［33］入組的214 例患者中，黏膜型惡性黑色素瘤患者僅有15例，但似乎更能從紫杉醇和卡鉑聯(lián)合貝伐珠單抗方案中獲益，mPFS 為7.2 個(gè)月。另一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)［34］顯示，16例晚期黏膜型惡性黑色素瘤患者接受血管內(nèi)皮抑素聯(lián)合化療相較于單純化療可有獲益（HR=0.07，95%CI：0.01～0.63）。

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院開展的紫杉醇+卡鉑聯(lián)合貝伐珠單抗（CPB）對比紫杉醇+卡鉑（CP）治療晚期黏膜黑色素瘤的Ⅱ期研究（NCT02023710）在2019年美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）大會上發(fā)布了初步結(jié)果［28］。研究共入組114 例患者，按2：1 的比例接受CPB 治療或CP治療。中位隨訪時(shí)間44.5個(gè)月，CPB組的mPFS為4.8 個(gè)月，明顯長于CP 組3.0 個(gè)月（HR=0.461，95%CI：0.306～0.695，P＜0.001）。CPB組的mOS也明顯長于CP 組（13.6 個(gè)月vs.9.0 個(gè)月，HR=0.611，95%CI：0.407～0.917，P=0.017）。亞組分析顯示，乳酸脫氫酶（LDH）異?；颊咧?，CPB 組PFS 優(yōu)于CP 組（4.7 個(gè)月vs.1.2個(gè)月，P=0.004）。

因此對于晚期黏膜黑色素瘤的治療，化療聯(lián)合抗血管生成抑制劑可以作為治療選擇，尤其是對于免疫聯(lián)合治療失敗的患者。

4.3 聯(lián)合免疫治療

目前，有兩項(xiàng)研究評估了聯(lián)合免疫治療在黏膜黑色素瘤中的效果。一項(xiàng)薈萃分析［29］納入了Check-Mate 067 和CheckMate 069 研究中的35 例黏膜黑色素瘤患者，接受納武利尤單抗+伊匹木單抗聯(lián)合治療，mPFS為5.9個(gè)月，ORR為37.1%，PD-L1表達(dá)≥5%者更高（60%vs.33%），3、4 級不良反應(yīng)的發(fā)生率為40.0%，其中1 例發(fā)生與不良反應(yīng)相關(guān)的死亡。2020年ASCO會議報(bào)道了CheckMate 067研究中79例黏膜黑色素瘤患者的長期預(yù)后。中位隨訪時(shí)間大于60個(gè)月，納武利尤單抗+伊匹木單抗聯(lián)合治療組相對于納武利尤單抗單藥組和伊匹木單抗單藥兩組，ORR 更高（43%vs.30%vs.7%），5年P(guān)FS 率更高（29%vs.14%vs.0），5年OS 率更高（36%vs.17%vs.7%），但3、4 級與TRAEs 發(fā)生率達(dá)54%［36］。在另一項(xiàng)日本多中心單臂研究［37］中，12 例黏膜黑色素瘤患者接受納武利尤單抗+伊匹木單抗治療，中位隨訪時(shí)間14.1個(gè)月，ORR為33.3%，1年OS率為75%，而mPFS和mOS未達(dá)到?？傮w而言，聯(lián)合免疫治療可能較單藥免疫治療獲得更高的客觀反應(yīng)率和更長生存時(shí)間，但需注意不良反應(yīng)的發(fā)生。

5 總結(jié)

黏膜黑色素瘤是一種與其他類型黑色素瘤差異巨大的獨(dú)特亞型。分子生物學(xué)上表現(xiàn)為低TMB、高拷貝數(shù)和結(jié)構(gòu)變異，以及獨(dú)特的驅(qū)動基因突變，這對于幫助我們了解疾病的自然病程及其對各種治療的反應(yīng)非常重要。黏膜黑色素瘤的全身治療目前仍缺乏大樣本的Ⅲ期臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，新的靶向治療和免疫治療單藥方案患者獲益仍有限。目前的研究方向在于不同藥物之間的聯(lián)合治療?？偟膩碚f，盡管其他亞型晚期黑色素瘤的全身治療取得了巨大的進(jìn)步，但黏膜黑色素瘤患者的預(yù)后仍然不佳，這一罕見亞型的基礎(chǔ)和臨床研究工作更為迫切地需要受到重視。