張笑盈 李春梅 張銘 饒曉松 任玉波

根據(jù)2016年美國國立衛(wèi)生研究院的專家共識［1］，提出生物潛能未定非典型神經(jīng)纖維瘤（atypical neurofibromatous neoplasm of uncertain biologic potential，ANNUBP），即神經(jīng)纖維瘤，伴有細胞異型性、細胞豐富密集、失去神經(jīng)纖維瘤結(jié)構(gòu)（失去魚刺樣排列、束狀排列和/或者失去CD34陽性的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)）、核分裂像（＞1/50 HPF和＜3/10 HPF）增加，具有以上至少兩個特征，應(yīng)被認為是生物潛能未定非典型神經(jīng)纖維瘤；本文收集14 例非典型或富于細胞性神經(jīng)纖維瘤，其中7 例具有ANNUBP 的特征，旨在通過總結(jié)其臨床病理學(xué)特征，并結(jié)合文獻復(fù)習(xí)，探討其臨床病理特征、免疫表型、流行病學(xué)及鑒別診斷，以提高對該腫瘤的認識。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2014年12月至2020年8月于北京大學(xué)國際醫(yī)院病理診斷為非典型或富于細胞性神經(jīng)纖維瘤14例患者的臨床資料，其中7例具有ANNUBP的病理特征。通過電子病歷系統(tǒng)記錄患者的臨床信息和影像學(xué)資料，并調(diào)閱病理切片，必要時需患者借閱相關(guān)病理切片，由2位主任醫(yī)師復(fù)核。其中3例進行了NF-1 修改為神經(jīng)纖維瘤病1型（neurofibromatosis type 1,NF-1)基因檢測，6例進行了SS18和MDM2基因檢測。

1.2 免疫組織化學(xué)法檢測

回顧7例ANNUBP的HE染色和免疫組織化學(xué)染色切片，免疫組織化學(xué)染色采用EnVision 二步法，所用一抗分別為CKpan、Desmin、SMA、S-100、SOX-10、H3K27Me3、Ki-67、CD34、CD117、Dog-1、Bcl-2、CD99、P16、CDK4、MDM2（均購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司），根據(jù)抗體說明進行操作，并設(shè)立陽性和陰性對照。

1.3 隨訪

采用電話方式進行隨訪，隨訪間隔時間為6 個月，若患者死亡隨訪終止。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

ANNUBP中男性5例，女性2例，年齡14～44歲（平均年齡27歲，中位年齡27歲），7例患者中6例腫物位于腹膜后（圖1），1例位于頭頸部；其中4例是復(fù)發(fā)后手術(shù)，6例是NF-1患者，1例有腹部放療史。7例患者均經(jīng)過手術(shù)切除，其中1例患者行腎切除。5例（僅經(jīng)過手術(shù)切除治療，1例行手術(shù)輔助化療，1例行手術(shù)輔助放療。隨訪中6例局部復(fù)發(fā)，2例惡變（表1）。

圖1 CT顯示腹膜后腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，腹膜后、腹壁皮下脂肪間隙及腹橫肌多發(fā)異常密度灶

2.2 病理檢查

ANNUBP腫瘤大小4.5～21.5 cm，平均11.0 cm；界限較清，有包膜或部分包膜，切面實性或囊實性，呈灰黃、灰白或灰粉色，例2可見壞死區(qū)，例5可見出血壞死及膠凍樣區(qū)；鏡下，7例ANNUBP中，部分可見細胞異型性（圖2）、腫瘤細胞豐富密集（圖3）、失去神經(jīng)纖維瘤結(jié)構(gòu)（圖4）和/或核分裂像增加（＞1/50 HPF和＜3/10 HPF）（圖5）；2例惡變?yōu)镸PNST，均為低級別（圖6）。

表1 ANNUBP的臨床病理特征

2.3 免疫組織化學(xué)法檢測

7 例ANAUBP 細胞均彌漫強表達S-100、SOX-10、H3K27Me3（圖7，8），6例CD34染色顯示網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)存在（圖9）；而SMA、CKpan、CD117、Dog-1、Bcl-2、CD99、P16、CDK4、MDM2均呈陰性或局灶陽性表達，Ki-67 增殖指數(shù)＜2～5%（圖10）；2 例惡變的MPNST，其中1 例廣泛表達S-100、SOX-10，1 例廣泛表達H3K27Me3，CD34 顯示網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)消失，其余呈局灶弱表達或陰性，Ki-67增殖指數(shù)5%～80%。

2.4 基因檢測

3 例進行了NF-1 基因聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）檢測，2例為陽性；6例進行了SS18和MDM2 基因熒光原位雜交技術(shù)（fluorescencein situhybridization，F(xiàn)ISH）檢測，均為陰性。

圖2 細胞可見異型性（H&E×100）

圖3 腫瘤細胞豐富密集（H&E×100）

圖4 失去神經(jīng)纖維瘤結(jié)構(gòu)（H&E×200）

圖5 可見核分裂（H&E×100）

圖6 低級別MPNST（H&E×100）

圖7 SOX-10在腫瘤細胞中的表達（EnVision法×200）

圖8 H3K27Me在腫瘤細胞中的表達（EnVision法×200）

圖9 CD34在腫瘤中呈網(wǎng)狀表達（EnVision法×200）

圖10 Ki-67在腫瘤細胞中的表達（EnVision法×200）

3 討論

神經(jīng)纖維瘤、非典型神經(jīng)纖維瘤和/或富于細胞性神經(jīng)纖維瘤和MPNST 之間存在形態(tài)學(xué)的連續(xù)性，良惡性的界限并不清晰［2-4］，部分原因是同一個病例中經(jīng)常會見到3種形態(tài)，另一原因可能是神經(jīng)纖維瘤惡變的標準仍存在爭議，一般包括核異型性，即核增大、深染、細胞增生，核分裂像增多［3］。美國國立衛(wèi)生研究院的專家共識，提出ANNUBP，旨在解決這一困惑［1］。本文收集14例非典型或富于細胞性神經(jīng)纖維瘤，其中7 例具有ANNUBP 的特征，分別從臨床病理特征、免疫表型、流行病學(xué)及鑒別診斷方面進行分析，以提高對該腫瘤的認識。

專家共識提出非典型神經(jīng)纖維瘤即神經(jīng)纖維瘤結(jié)構(gòu)存在，細胞核有輕度異型，核分裂像少見；富于細胞性神經(jīng)纖維瘤即神經(jīng)纖維瘤結(jié)構(gòu)存在，細胞豐富密集，核分裂像＜1/50 HPF；ANNUBP 即神經(jīng)纖維瘤，伴有細胞異型性、細胞豐富密集、失去神經(jīng)纖維瘤結(jié)構(gòu)（失去魚刺樣排列、束狀排列和/或者失去CD34 陽性的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)）、核分裂像（＞1/50 HPF 和＜3/10 HPF）增加，具有以上至少兩個特征［1，5］。

有研究結(jié)果顯示，細胞周期失調(diào)，特別是G1期轉(zhuǎn)化，在非典型神經(jīng)纖維瘤向MPNST 轉(zhuǎn)化過程起到了一定的作用［6］，細胞周期調(diào)節(jié)因子，如P53、P16和P27發(fā)現(xiàn)在腫瘤進展過程中起到一定作用，但這些標記物，并不能區(qū)分低級別MPNST 和非典型神經(jīng)纖維瘤［3，6-8］；另有研究表明，神經(jīng)纖維瘤首先進展為非典型神經(jīng)纖維瘤，最后發(fā)展為MPNST。CDKN2A 基因（9p21.3）拷貝數(shù)的丟失，不僅在MPNST 中可檢測到，而且在非典型神經(jīng)纖維瘤中也可以檢測到，這一發(fā)現(xiàn)提示非典型神經(jīng)纖維瘤是MPNST的前體病變，CDKN2A丟失是腫瘤進展的早期事件［8-9］，但并不能作為判斷良惡性的依據(jù)；因此這些輔助診斷在非典型神經(jīng)纖維瘤惡變的鑒別診斷中并無特異性，組織學(xué)評估可能在鑒別診斷方面更有優(yōu)勢。本研究結(jié)果提示，ANNUBP局部顯示細胞有非典型性、豐富密集、失去神經(jīng)纖維瘤結(jié)構(gòu)（失去束狀、編織狀排列和/或者失去CD34陽性的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)）和/或核分裂像（＞1/50 HPF和＜3/10 HPF）增加，Ki-67 指數(shù)偏高，結(jié)合部分患者隨訪過程中復(fù)發(fā)或惡變，提示具有這些特征的非典型或富于細胞性神經(jīng)纖維瘤可能更容易復(fù)發(fā)或惡變。

本研究發(fā)現(xiàn)，7 例ANNUBP 中6 例位于腹膜后，2例惡變?yōu)镸PNST 的ANNUBP 也均為腹膜后，分析結(jié)果，一方面由于本院腹膜后腫瘤病例數(shù)較多，導(dǎo)致病例選擇部位較集中，結(jié)果可能會有偏差；另一方面提示腹膜后較常見ANNUBP，且復(fù)發(fā)和惡變幾率較高，原因可能由于腹膜后腫瘤一般部位較深，病史較長，發(fā)現(xiàn)較晚，與腫瘤進展有關(guān)。與其他部位非典型神經(jīng)纖維瘤惡變?yōu)镸PNST 后表現(xiàn)出的明顯惰性相比［10］，腹膜后惡變的MPNST，更具有侵襲性和較高的復(fù)發(fā)率，分析原因可能是由于腹膜后腫瘤一般體積較大，手術(shù)不易切除干凈，或由于病例數(shù)少，不能反映真實的生物學(xué)行為。在本研究中，2 例惡變?yōu)镸PNST 均為低級別，其中1 例有放療史，無神經(jīng)纖維瘤病史，NF-1檢測陰性，提示放療可能對神經(jīng)纖維瘤惡變有一定的作用，與文獻報道一致［11］；組織學(xué)上，以梭形細胞為主；免疫組織化學(xué)結(jié)果顯示S-100、SOX-10、H3K27Me3 均呈彌漫性強陽性表達，僅1 例CD34 網(wǎng)狀陽性消失，提示常規(guī)免疫組織化學(xué)法檢測對鑒別非典型或富于細胞性神經(jīng)纖維瘤與ANNUBP意義較?。欢? 例惡變?yōu)镸PNST，1 例廣泛表達S-100、SOX-10，1 例廣泛表達H3K27Me3，CD34 顯示網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)消失，Ki-67 增殖指數(shù)5%～80%，提示常規(guī)免疫組織化學(xué)法檢測對鑒別ANNUBP和MPNST有一定意義，與文獻報道一致［12-14］。

本研究還對ANNUBP 的流行病學(xué)和臨床特征進行了分析，患者平均年齡27歲，中位年齡27歲，男女之比5：2，2例NF-1基因檢測陽性，4例有神經(jīng)纖維瘤病家族史；1例有腹部放療史；6例位于腹膜后，1例位于頭頸部；腫瘤最大徑4.5～21.5 cm，腫瘤大小平均11.0 cm；85.71%（6/7）患者局部復(fù)發(fā)，28.57%（2/7）惡變?yōu)镸PNST；與文獻報道的非典型或富于細胞性神經(jīng)纖維瘤生物學(xué)行為相比［10］，ANNUBP具有較高的復(fù)發(fā)率和惡變率，患者年齡偏小，男性偏多，腫瘤體積較大，提示ANNUBP 可能具有較高特異性，也可能與病例主要集中于腹膜后這一特殊部位有關(guān)。

鑒別診斷如下：1）去分化脂肪肉瘤：是腹膜后常見的惡性腫瘤，在大多數(shù)情況下，去分化脂肪肉瘤中的肉瘤成分為非脂肪源性肉瘤，主要呈多形性未分化肉瘤或纖維肉瘤，偶可具有異源性分化，包括橫紋肌肉瘤、軟骨肉瘤、骨肉瘤或血管肉瘤等［15］，部分病例可見到類似神經(jīng)或腦膜上皮樣的漩渦樣結(jié)構(gòu)［16］；免疫組織化學(xué)法有一定的鑒別意義，腫瘤細胞常表達MDM2、CDK4和P16，必要時FISH檢測MDM2基因擴增。2）多形性未分化肉瘤（UPS/MFH），鏡下由明顯異型的梭形細胞和多形性細胞混合組成，無特異性的排列方式，核分裂像易見，包括病理性核分裂像，但UPS/MFH通常僅表達Vimentin，不表達S-100、SOX-10，而且部分ANNUBP 有H3K27Me3 表達缺失［17］。3）纖維肉瘤：由形態(tài)一致的梭形纖維母細胞樣細胞組成，瘤細胞常成交織的條束狀排列，表達Vimentin，灶性表達α-SMA和MSA；而ANNUBP 細胞核常呈逗點狀或波浪狀，MPNST 可顯示交替性分布的稀疏區(qū)和密集區(qū)；而且免疫組織化學(xué)顯示，除Vimentin外，常表達S-100、SOX-10等神經(jīng)標記。4）平滑肌肉瘤：腫瘤主要由平行或交織條索狀排列的嗜伊紅梭形細胞組成，少數(shù)腫瘤內(nèi)，細胞核可呈柵欄狀排列，但瘤細胞一般彌漫強陽性表達α-SMA、h-CALD、MSA 和calponin，可與其他肉瘤相區(qū)分。5）滑膜肉瘤：滑膜肉瘤的組織學(xué)特點是幼稚間葉細胞形成的肉瘤具有滑膜分化，典型者具有上皮及梭形細胞兩型細胞的雙相分化，上皮和梭形細胞之間常有移行，免疫組織化學(xué)法檢測CK、EMA、CK19、Bcl-2 可用于鑒別診斷，必要時SS18基因檢測可鑒別兩者。

ANNUBP 是比非典型或富于細胞性神經(jīng)纖維瘤具有更高復(fù)發(fā)率和惡變率的腫瘤；ANNUBP 的提出，不僅可以使一些診斷為低級別的MPNST，而實際部分為低復(fù)發(fā)風(fēng)險和基本上無轉(zhuǎn)移風(fēng)險［18］的腫瘤，歸為ANNUBP，避免過度治療；而且也提示在臨床病理工作中，多點取材，仔細查找非典型區(qū)，結(jié)合相應(yīng)的免疫組織化學(xué)法，必要時診斷ANNUBP，從而使臨床做出相應(yīng)處理，尤其對于腹膜后患者，手術(shù)不易切除干凈，術(shù)后輔助腹腔熱灌注治療及放化療，并密切隨訪，可能會延長患者術(shù)后生存期。此外，ANNUBP 也適用于臨床病理活檢，尤其對于具有非典型特征，但又不足以診斷為MPNST 的病例，ANNUBP 的提出能更好地解決這一困惑。