肖海鳳

【摘要】 目的：探討監(jiān)測急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）伴腹腔高壓患者血管外肺水及其臨床意義。方法：回顧性分析2018年1月-2020年1月本院收治的76例ARDS伴腹腔高壓患者的臨床資料。根據患者的轉歸情況，將患者分成存活組（n=59）和死亡組（n=17）。比較兩組患者在入院時和入院24、48 h的MAP、CVP、氧合指數、EVLWI及PVPI水平。結果：組內不同時間的MAP、氧合指數、EVLWI及PVPI水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組間氧合指數、EVLWI及PVPI水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;不同組別不同時間的MAP、氧合指數、EVLWI及PVPI之間存在交互作用（P<0.05）。入院48 h，生存組的MAP、氧合指數均高于死亡組，PVPI低于死亡組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;入院時和入院24、48 h，生存組的EVLWI均低于死亡組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。多因素logistic回歸分析顯示：MAP、氧合指數、EVLWI及PVPI是患者轉歸的獨立影響因素（P<0.05）。入院48 h的MAP、氧合指數、EVLWI及PVPI指標的曲線下面積分別為0.714、0.857、0.903、0.842。結論：監(jiān)測入院48 h EVLWI水平對及時掌握肺泡內液及肺間質液的變化具有重要意義，能為臨床下一步治療提供客觀依據。

【關鍵詞】 急性呼吸窘迫綜合征 腹腔高壓 血管外肺水指數 臨床意義

[Abstract] Objective： To investigate the clinical significance of monitoring extravascular pulmonary water in patients with acute respiratory distress syndrome （ARDS） with abdominal hypertension. Method： The clinical data of 76 patients with ARDS with abdominal hypertension admitted to our hospital from January 2018 to January 2020 were retrospectively analyzed. Patients were divided into survival group （n=59） and death group （n=17） according to their outcomes. MAP， CVP， oxygenation index， EVLWI and PVPI levels were compared between the two groups at admission and 24 and 48 h after admission. Result： MAP， oxygenation index， EVLWI and PVPI levels were compared at different time in the group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Oxygenation index， EVLWI and PVPI levels were compared between the two groups， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were interactions among MAP， oxygenation index， EVLWI and PVPI in different groups at different time （P<0.05）. 48 h after admission， MAP and oxygenation index in the survival group were higher than those in the death group， while PVPI was lower than those in the death group， the differences were statistically significant （P<0.05）. EVLWI of survival group was lower than that of death group at admission and 24 and 48 h after admission， the differences were statistically significant （P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that MAP， oxygenation index， EVLWI and PVPI were independent influencing factors for patient outcome （P<0.05）. The area under the curve of MAP， oxygenation index， EVLWI and PVPI at 48 h after admission were 0.714， 0.857， 0.903 and 0.842， respectively. Conclusion： Monitoring the EVLWI level 48 hours after admission is of great significance for timely grasping the changes of alveolar fluid and pulmonary interstitial fluid， which can provide objective basis for the clinical treatment in the next step.

[Key words] Acute respiratory distress syndrome Abdominal hypertension Extravascular lung water index Clinical significance

First-author’s address： Jiamusi Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.19.032

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress sydrome， ARDS）是臨床上一種常見的呼吸內科疾病，具有較高的病死率[1]。經研究發(fā)現，該病的病因較為繁多，因此導致其發(fā)病機制有所不同。血管外肺水（extravascular lung water， EVLW）是指分布在肺血管外的液體，其由細胞內液、肺泡內液及肺間質液組成。臨床上常用血管外肺水指數（extravascular lung water index， EVLWI）來描述EVLW情況，其可以有效反映肺泡毛細血管膜損傷和肺水腫程度情況，因此作為該病早期的敏感診斷指標[2]。研究表明在呼吸疾病患者中，EVLW水平與氧合指數、肺順應性密切相關[3]。在ARDS患者中，大部分患者的原發(fā)疾病是在腹腔，然而腹腔存在病理性改變往往會導致患者發(fā)生腹腔高壓[4]。因此，對于ARDS合并腹腔高壓的患者，進行EVLW監(jiān)測是十分必要的。以往針對EVLW的研究往往集中在檢測方法與疾病診斷方面，然而關于EVLW水平與患者轉歸情況的研究較少，基于此，本研究探討監(jiān)測ARDS伴腹腔高壓患者EVLW水平及其臨床意義，為臨床判斷患者的轉歸情況提供相應參考資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月-2020年1月本院收治的76例ARDS伴腹腔高壓患者的臨床資料。納入標準：符合ARDS的診斷標準[5];合并腹腔高壓，腹腔壓力>12 mm Hg。排除標準：合并嚴重肝腎功能障礙、心肌梗死及造血功能障礙者。根據患者的轉歸情況，將患者分成存活組（n=59）和死亡組（n=17）。研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者在入院后，根據患者病情的嚴重程度進行機械性通氣治療，具體通氣方案參照中華醫(yī)學會分會制定的《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南》中的相關內容進行，呼吸機模式調節(jié)為容量控制模式，氧濃度：0.6～0.8，呼氣末正壓為8～14 cm H2O。然后進行抗感染、控制炎性反應、祛痰、維持水電解質及酸堿平衡、血液凈化及營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。

1.2.2 檢測方法 于受試者右側頸內靜脈或鎖骨下靜脈置入深靜脈導管，且經左側股動脈穿刺置管。采用PICCO2監(jiān)護儀（德國Pulsion醫(yī)療系統(tǒng)公司生產）檢測患者的平均動脈壓（mean arterial pressure， MAP）、中心靜脈壓（central venous pressure， CVP）、氧合指數、EVLWI及肺血管通透性指數（pulmonary vascular permeability index， PVPI）水平。

1.3 觀察指標 比較兩組患者在入院時和入院24、48 h的MAP、CVP、氧合指數、EVLWI及PVPI水平。多因素logistic回歸分析ARDS伴腹腔高壓患者轉歸情況影響因素。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗或重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。多因素采二元logistic回歸分析，特異性和敏感性采用ROC分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 存活組男37例，女22例;平均年齡（54.62±8.68）歲;腹腔壓力分級：Ⅰ級31例，Ⅱ級28例。死亡組男12例，女5例;平均年齡（54.85±8.71）歲;腹腔壓力分級：Ⅰ級9例，Ⅱ級8例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組不同時間點的MAP、CVP、氧合指數、EVLWI及PVPI水平比較 組內不同時間的MAP、氧合指數、EVLWI及PVPI水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組間氧合指數、EVLWI及PVPI水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;不同組別不同時間的MAP、氧合指數、EVLWI及PVPI之間存在交互作用（P<0.05）。入院48 h，生存組的MAP、氧合指數均高于死亡組，PVPI低于死亡組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;入院時和入院24、48 h，生存組的EVLWI均低于死亡組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 ARDS伴腹腔高壓患者轉歸情況的多因素logistic回歸分析 多因素logistic回歸分析顯示：MAP、氧合指數、EVLWI及PVPI是患者轉歸的獨立影響因素（P<0.05），見表2。

2.4 入院48 h的MAP、氧合指數、EVLWI及PVPI指標對患者轉歸的預測價值 入院48 h的MAP、氧合指數、EVLWI及PVPI指標的曲線下面積分別為0.714、0.857、0.903、0.842。見表3和圖1、2。

3 討論

針對急性呼吸窘迫綜合征伴腹腔高壓，臨床主要采取機械通氣治療和非機械通氣治療，且大部分患者需要進行機械通氣治療。由于該病的發(fā)病原因較多且復雜，增加了臨床上的診斷困難[6-9]。按照最新的ARDS定義，臨床上應該從發(fā)病時間、肺部影像學、肺水腫及氧合指數方面進行診斷，并且突出了氧合指數對患者預后的重要價值。該病具有較高的死亡率，因此能夠在早期對患者的病情預后進行評估，有利于制定更加科學合理的治療方案，改善患者的預后[10-12]。EVLW由細胞內液、肺泡內液及肺間質液組成，正常情況下，其含量在400 mL左右，其中肺泡液和肺間質液可以有效反映肺水腫程度。當機體發(fā)生病變時，細胞內液水平基本無變化，因此，EVLW可在一定程度上反應肺泡內液及肺間質液的變化[13-14]。臨床上將EVLW水平增加作為ARDS患者的重要病理特征之一，并且其水平與肺部血管內皮細胞的損傷程度密切相關。當EVLW水平越高時，表明肺水腫越嚴重，肺氧合指數也會隨之下降[15]。肺氧合指數作為臨床上評估ARDS患者肺損傷的重要參考指標之一，但是其容易受到吸入氧濃度及肺內分流情況的影響，所以不能單獨評估ARDS患者低氧血癥[16]。PVPI是臨床上反映肺毛細血管損傷程度和通透性的重要指標，有利于鑒別肺水腫的類型[17-18]。本研究結果顯示，入院48 h，生存組的MAP、氧合指數均高于死亡組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;入院時和入院24、48 h，生存組的EVLWI均低于死亡組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示相比于死亡組患者，生存組患者的肺水腫程度較輕，肺組織微血管損傷程度有所改善，呼吸功能好轉，肺組織缺氧得到顯著改善;并且EVLWI水平的持續(xù)升高在一定程度可以反映患者出預后較差。在本次相關因素分析中可看到監(jiān)測入院48 h的MAP、氧合指數、EVLWI及PVPI指標有助于為臨床治療提供客觀依據，尤其是對EVLWI水平的監(jiān)測，有助于掌握患者病情變化。在陳智峰等[19]研究顯示，針對ARDS患者而言，氧和指數和EVLWI有助于預測患者的預后。左智等[20]認為在早期進行EVLWI和PVPI動態(tài)監(jiān)測，有利于評估ARDS患者預后情況。在充分證實了以上說法的可靠性。

綜上所述，綜上所述，監(jiān)測入院48 h的EVLWI水平，能及時掌握肺泡內液及肺間質液的變化，為下一步治療提供參考依據。

參考文獻

[1] Famous K R，Delucchi K，Ware L B，et al.Acute Respiratory Distress Syndrome Subphenotypes Respond Differently to Randomized Fluid Management Strategy[J].Am J Respir Crit Care Med，2017，195（3）：331-338.

[2]陳剛，郭小芙.血管外肺水指數在感染性休克患者預后評估中的應用價值[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20（5）：107-108.

[3]羅紅敏.肺復張能改善ARDS患者血管外肺水和氧合：一項隨機臨床試驗[J].中華危重病急救醫(yī)學，2017，29（9）：843.

[4]李育明，周秋香，江偉偉，等.呼氣末正壓滴定方式對急性呼吸窘迫綜合征伴腹腔高壓患者呼吸功能的影響研究[J].現代生物醫(yī)學進展，2017，17（18）：3583-3587.

[5] Rubenfeld G，Caldwell E，Slutsky A S，et al.Acute Respiratory Distress Syndrome （ARDS）： The Berlin Definition[J].Polskie Archiwum Medycyny Wewntrznej，2012，103（5-6）：319-327.

[6]潘蔚，劉軍生，劉潤生，等.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征致肺水腫的病理生理研究進展[J].解放軍預防醫(yī)學雜志，2016，34（4）：576-579.

[7]全瀚文，張勁松.急性呼吸窘迫綜合征合并肺動脈高壓的發(fā)病機制和臨床治療進展[J].臨床急診雜志，2016，17（2）：161-164.

[8]陶飛，吳翔，胡桂芳，等.重癥肺炎患者血管外肺水指數與血漿可溶性髓樣細胞觸發(fā)受體-1的關系[J].疑難病雜志，2016，15（2）：143-146.

[9]胡雪珍，龔裕強，楊鵬，等.血管外肺水指數和肺血管通透性指數評估重癥患者急性呼吸窘迫綜合征程度的可靠性[J].中華麻醉學雜志，2016，36（1）：88-91.

[10]孫晶晶，丁鍵，孫玉霞，等.床旁肺部超聲在急性呼吸窘迫綜合征中的應用價值[J].臨床超聲醫(yī)學雜志，2019，21（9）：668-672.

[11]楊軼男，王海燕，朝魯門其其格.氧合指數及肺泡動脈氧分壓差監(jiān)測對小兒重癥肺炎的臨床價值分析[J].中國醫(yī)藥導報，2018，15（1）：72-75.

[12]陶飛，胡桂芳，鄧烈華，等.血管外肺水指數和肺血管通透性指數對膿毒性休克患者病情及預后的評估價[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24（4）：39-44.

[13]林化，倪琦，李超乾.早期聯合監(jiān)測血管外肺水指數、肺血管通透性指數及血清氨基末端腦鈉肽前體評估急性呼吸窘迫綜合征患者預后的價值[J].實用醫(yī)學雜志，2019，35（11）：1813-1815，1819.

[14]郁媛媛，黃麗麗，徐秀萍，等.內皮細胞特異性分子-1作為急性呼吸窘迫綜合征肺內皮損傷的新型生物標志物研究進展[J].中華內科雜志，2017，56（11）：863-865.

[15]葉莉芬，張晨美，范勇，等.體外膜肺氧合救治兒童重度急性呼吸窘迫綜合征的適應證和時機[J].中華急診醫(yī)學雜志，2019，28（7）：889-892.

[16]陳軍，譚德敏，陳綿軍.急性呼吸窘迫綜合征患者氧合指數、血管外肺水指數的動態(tài)變化及其臨床意義[J].內科急危重癥雜志，2018，24（2）：150-152.

[17]邢佳麗，陳建榮，沈君華，等.急性呼吸窘迫綜合征患者呼出氣冷凝液中VEGF-A及8-isoPG檢測的臨床意義[J].臨床急診雜志，2017，18（1）：26-29.

[18]賈仲瑞，李艷秋，陳廣生，等.血清HIF-1α，VEGF水平與急性呼吸窘迫綜合征臨床預后的關系[J].熱帶醫(yī)學雜志，2019，19（7）：886-889，902.

[19]陳智峰，貴春梅.氧合指數等相關指標及血管外肺水指數對急性呼吸窘迫綜合征患者預后的判斷價值[J].海南醫(yī)學，2018，29（17）：2380-2382.

[20]左智，左揚松，沈文沂，等.血管外肺水指數和肺血管通透性指數對重癥急性呼吸窘迫綜合征患者預后的預測價值[J].江蘇醫(yī)藥，2019，45（3）：61-63.

（收稿日期：2020-08-31） （本文編輯：姬思雨）