師立陽，李 巖指導(dǎo) 王垂杰

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110033；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032）

胃痞，又稱痞滿，是指自覺心下痞塞不適，觸之無形，按之柔軟，壓之無痛為主要癥狀的病癥，在臨床上主要以中焦痞塞、滿悶不舒為特征［1］。因現(xiàn)代生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的變化，此病在臨床上越來越常見，癥狀或輕或重，已嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。中醫(yī)治療脾胃病有著獨(dú)特的優(yōu)勢，尤其對于功能性胃腸疾病，通過辨證論治，隨證選方，往往能有較好的療效。王垂杰教授治療胃痞效果顯著，現(xiàn)將王垂杰教授運(yùn)用半夏瀉心湯加減治療胃痞的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以供同道參考。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古籍中有關(guān)于此癥的記載，其早可追溯至東漢之前。在《素問·太陰陽明論》有闡述：“飲食不節(jié)，起居不和者，陰受之……入五臟則滿閉塞。”東漢張仲景在《傷寒雜病論》中對痞證進(jìn)一步闡釋，其著作《傷寒論》中云：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之……但滿而不痛者，此為痞……宜半夏瀉心湯?！薄督饏T要略》云：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之?！逼鋵τ谄ψC的觀點(diǎn)獨(dú)到，為后世醫(yī)家所借鑒，首創(chuàng)半夏瀉心湯以治療寒熱邪氣痞塞中焦，導(dǎo)致脾胃受損，升降失常，氣機(jī)不利所致的心下痞，并認(rèn)為是因傷寒誤下而導(dǎo)致，而根據(jù)后世對于痞證的理解，其致病原因并非僅此一點(diǎn)，飲食失節(jié)、情志不遂、年邁體弱等均可成為此病的病因或誘因。

1.1 飲食失節(jié)，脾失健運(yùn) 《脾胃論》記載：“飲食不節(jié)，寒溫不適，所生之病，或溏泄無度，或心下痞悶，腹脅脹......皆傷于脾胃所致而然也?！逼⒅鬟\(yùn)化，胃主受納，其直接與藥毒、食物接觸，故飲食不節(jié)（潔）可直接傷及脾胃受納運(yùn)化功能，胃不受納、脾不能助其運(yùn)化又可致使飲食停聚于中焦，如此形成惡性循環(huán)。中焦脾氣不能上升，胃氣不能下降，清氣在下則飧泄不止，濁氣在上則呃逆不絕，變癥百出。因此胃痞的發(fā)生發(fā)展與飲食關(guān)系密切，在診治胃痞之時(shí)應(yīng)關(guān)注飲食情況，飲食宜以七八分飽為度，勿使其過饑、過飽，且忌食辛辣生冷、醇酒厚味，宜減食，如此可防止病情反復(fù)。

1.2 情志內(nèi)傷，肝氣不舒 《四圣心源》中有云“己土東升，戊土西降，若輪樞莫運(yùn)，升降失職，喜怒不生，悲恐弗作，則土氣凝滯，而生憂思”，說明了中焦土氣升降之變化與情緒的關(guān)系較為緊密。肝之志為怒，脾之志為思，肝氣宜條達(dá)而不可郁滯，肝主疏泄，可暢通氣機(jī)升降出入，肝氣疏暢亦有利于脾胃氣機(jī)之斡旋升降。氣的升降出入運(yùn)動(dòng)稱為氣機(jī)，其與情志變化有關(guān)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為怒則氣上，思則氣結(jié)。情志抑郁、惱怒可直接傷及肝脾，情志不暢，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，木郁乘土，郁而犯脾，肝脾不和，氣機(jī)不暢，升降失常。故王師在治療胃痞時(shí)常以疏肝理氣、健脾益氣之法調(diào)暢中焦氣機(jī)，調(diào)和肝脾，囑患者平素保持情緒平穩(wěn)，勿使大怒，怡情養(yǎng)性，可使肝氣條達(dá)，加快疾病痊愈，減少病情反復(fù)。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

2.1 法隨證立 胃痞大多以胃脘部自覺痞悶不舒，納呆，吐逆，噯氣，腸鳴下利，舌淡苔膩，脈滑為主要表現(xiàn)。因現(xiàn)代生活致病因素多樣化，本病常辨證為寒熱錯(cuò)雜證，具體表現(xiàn)因人而異，可出現(xiàn)或寒多或熱多的癥狀，如燒心，反酸，怕冷，手腳涼等。此證癥狀繁多，應(yīng)當(dāng)細(xì)辨，切不可因既見寒又見熱而慌亂，當(dāng)仔細(xì)審其病因，辨其病機(jī)，抓住中焦氣機(jī)升降失職這一病機(jī)的關(guān)鍵點(diǎn)，一切寒熱自可解釋。《靈樞·師傳》中論述胃熱腸寒的表現(xiàn)是“疾饑，小腹痛脹”，胃中有熱，消化能力提升故而善饑，小腹又因寒而痛，寒熱錯(cuò)雜。黃元御在《傷寒說意》中論述了誤下之傷其中氣，脾胃升降失職，濁陰之氣上逆，則心下痞塞；清陽之氣下陷，則大便泄利，故痞證必兼下利，以其中氣之?dāng)∫?。說明了泄瀉及痞脹是痞證常出現(xiàn)的兩個(gè)癥狀，其發(fā)生多與樞機(jī)不利，清氣下陷、濁氣上逆，內(nèi)寒外熱，表里不解有關(guān)。

《素問·至真要大論》中論述陽明受所勝之氣勝制，郁極而復(fù)，則心痛痞滿，此為乘火土，治之以辛溫，同時(shí)佐以苦甘之味，配合苦味下之?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中明確提到藥物的氣味可以影響氣機(jī)的升降，且可以通過配伍達(dá)到調(diào)節(jié)效果?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》又有云：“氣味辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰”，為達(dá)到辛開苦降、調(diào)暢氣機(jī)，可通過辛味藥與苦味藥的配伍，此即為辛開苦降法的雛形。后世張仲景對此法進(jìn)行更深的研究，創(chuàng)瀉心湯之法，以療中土氣機(jī)斡旋不利，為后世廣為推崇。

2.2 方從法出 根據(jù)整體觀念，進(jìn)行辨證論治，四診合參，隨癥辨證，因證立法，隨法選方。因其寒熱錯(cuò)雜，中焦氣機(jī)不利，方藥當(dāng)首推半夏瀉心湯。藥物組成：半夏，黃芩，干姜，人參，甘草，黃連，大棗。本方以辛溫之半夏半升為君，散結(jié)除痞。臣以辛熱之干姜溫中散寒，苦寒之黃連、黃芩泄熱開痞，以上四味藥配伍，具有辛開苦降、寒熱平調(diào)之功。佐以人參、大棗甘溫益氣，補(bǔ)脾氣之不足。使以甘草補(bǔ)脾胃和中而調(diào)和諸藥，使寒熱平和［2］。

仲景后附湯藥的煎服法：上七味，以水一升，煮取六升，去滓，再煮，取三升，溫服一升，日三服。因患者本就胃脘不適，痞塞不通，再進(jìn)大量藥液恐加重不適感，因而降低醫(yī)囑的遵從性，故王師認(rèn)為可將每1劑藥液量濃煎至60 ml，每次服用20 ml，每日服用3 次。另外仲景此處強(qiáng)調(diào)去滓再煎也有妙用，除了減少藥液量外，還可使藥性寒熱、陰陽更為平和［3］，更適合寒熱錯(cuò)雜之證，同時(shí)去滓再煎明顯提高了各成分在水煎液中的含量，因此提升了半夏瀉心湯的治療效果［4］。

成無己在《注解傷寒論》一書中說到，半夏瀉心湯治療邪在半表半里之時(shí)，此時(shí)陰陽俱有邪，陰邪傳里，留于心下為痞，以心下為陰受氣之分，予半夏瀉心湯以通其痞，并提出此方用藥“苦以降之，辛以散之”，可見成無己對于半夏瀉心湯方藥的理解頗為獨(dú)到且樸素?？虑僭凇秱畞硖K集》中對于半夏瀉心湯也進(jìn)行了詳細(xì)地闡述，認(rèn)為半夏瀉心湯證是小柴胡湯證誤下后，致使邪氣偏于半里而致，胸脅苦滿與心下痞滿皆半表里癥也，認(rèn)為其病因?yàn)樾〔窈鷾`下。劉渡舟［5］認(rèn)為，在臨床上不見誤下，脾胃虛弱也可以出現(xiàn)脾胃不足的升降失調(diào)，故用人參、大棗、炙甘草來補(bǔ)脾胃之氣。半夏瀉心湯在臨床上應(yīng)用極為廣泛，且療效確切，王師認(rèn)為此方在應(yīng)用時(shí)并不必完全拘泥于傷寒誤下之病因，只要辨其病機(jī)為脾胃氣機(jī)升降失常，中焦痞塞不暢，即可運(yùn)用半夏瀉心湯加減治療。

2.3 辨證加減 根據(jù)本病中焦氣機(jī)升降失常的關(guān)鍵病機(jī)，王師臨床上常以半夏瀉心湯為底方進(jìn)行辨證加減治療，取得良效。濕邪困脾，脾氣不足，失于健運(yùn)，出現(xiàn)納呆、泄瀉、舌苔白或黃膩等癥狀，常合平胃散或二陳湯以燥濕健脾，偏于寒者加用桂枝、生姜、干姜、高良姜等，偏于熱者加用梔子、蒲公英等。若患者胃脘脹悶則在行氣的基礎(chǔ)上辨證加減，因脾虛氣滯，則加黨參、白術(shù)以達(dá)健脾理氣之功；因肝郁而氣滯，則酌情配伍香櫞、香附、柴胡，疏肝與行氣并行。因理氣之品多辛散而傷及陰液，若患者胃陰素有不足，則可配伍玫瑰花、佛手花、綠萼梅等理氣而不傷陰。因久病脾胃虛弱，濕邪停于腸間，導(dǎo)致久瀉久痢，在健脾除濕治本的同時(shí)，以少量收澀之品澀腸止痢，如肉豆蔻、煅牡蠣、訶子，因此類藥具有收斂之性，為防止留邪于內(nèi)，用量宜少，一般用訶子、肉豆蔻以收澀止瀉，同時(shí)也可防氣隨液脫，符合“急則治標(biāo)、緩則之本”的基本治則。

肝氣犯胃，氣火內(nèi)郁，導(dǎo)致反酸、燒心等癥狀，常以清熱之品配伍浙貝母、烏賊骨、煅瓦楞子以制酸。當(dāng)代藥理學(xué)研究證實(shí)，烏賊骨具有中和胃酸、保護(hù)胃黏膜、抗?jié)兊淖饔茫?］，其制酸之功可能與此類貝殼中含有的CaCO3成分有關(guān)；若出現(xiàn)噯氣、吐逆等癥狀，常以疏肝理氣和胃之品加厚樸下氣除滿，或合用旋覆代赭湯或丁香柿蒂湯加減。若患者脾胃虛弱，則代赭石量不宜過大，一般以20 g 左右為宜，以防礦石類藥物傷及脾胃，若呃逆發(fā)作頻繁癥狀較重，則可酌情加大代赭石至30 g以上，以降逆而不傷脾胃為準(zhǔn)。

胃失和降，胃氣上逆，導(dǎo)致惡心、吐逆等癥狀，常用姜半夏代替清半夏以增強(qiáng)半夏止嘔之效，偏寒者加用生姜；偏熱者加用竹茹，亦可加少量生姜以止嘔，一般生姜用10 g 為宜，配伍寒性止嘔之品去性存用。若因食積于胃脘導(dǎo)致納呆、不思飲食、口中異味，配伍蒼術(shù)、焦三仙以燥濕、消食。若因“胃不和，則臥不安”，出現(xiàn)失眠、多夢、易醒等癥狀，主張以和胃降逆為主，配伍安神之品。王師在和胃降逆之時(shí)常使用清熱、重鎮(zhèn)及消導(dǎo)之品，因此應(yīng)注意藥量的輕重，藥過寒涼則易傷脾胃陽氣，消導(dǎo)之品劑量過大也可傷及脾胃之氣，例如在使用時(shí)大黃常單包，在大便秘結(jié)不通之時(shí)，加入6 g 大黃，即可通便，待其大便順暢后便減少大黃用量，隨癥加減。此外用貝殼類、礦石類時(shí)亦應(yīng)顧護(hù)脾胃，可配伍神曲15 g 以健胃消食，減緩因吸收礦石類藥物對于脾胃的負(fù)擔(dān)。

肝氣乘脾，脾失健運(yùn)，肝郁脾虛，氣滯濕阻，導(dǎo)致大便溏結(jié)不調(diào)，王師主張調(diào)和肝脾，常合用四逆散化裁，其中柴胡配枳實(shí)，柴胡主升，枳實(shí)主降，一升一降，以復(fù)樞機(jī)之升降。又因“風(fēng)能勝濕”，故用少量防風(fēng)燥濕以止瀉，濕去脾健。若因久病入絡(luò)，瘀血內(nèi)結(jié)，導(dǎo)致胃脘時(shí)有刺痛，舌質(zhì)暗，瘀血明顯，常加丹參、莪術(shù)等行氣活血之品。《神農(nóng)本草經(jīng)》中描述丹參可以“除心腹邪氣，腸鳴幽幽如水，寒熱，積聚，破癥除瘕，止煩滿，益氣”，實(shí)為于痞中消瘀血之佳品。

2.4 衷中參西 在臨床上，半夏瀉心湯針對幽門螺桿菌感染、反流性食管炎、胃食管反流病、功能性消化不良、慢性胃炎等消化系統(tǒng)疾病具有較好的療效［7］?，F(xiàn)代臨床研究或是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對于半夏瀉心湯功用的研究大多集中在其可以調(diào)理腸胃運(yùn)動(dòng)功能、抑制Hp、調(diào)節(jié)免疫功能及保護(hù)黏膜等方面。

王師在患者胃腸動(dòng)力減弱，出現(xiàn)胃脹、腹脹之時(shí)，常配伍木香、枳殼等行氣之品，促進(jìn)胃腸動(dòng)力；若為Hp 感染者，則以改善胃內(nèi)微環(huán)境為主，予中西醫(yī)結(jié)合治療，加黃連、黃芩、蒲公英等清熱解毒之品，配以西醫(yī)根除Hp 的四聯(lián)療法；患者長時(shí)間使用質(zhì)子泵抑制劑，胃酸分泌減少，因PPI制劑與質(zhì)子泵結(jié)合是不可逆的，所以結(jié)合了的質(zhì)子泵失去分泌功能［8］，此時(shí)酌情加玉竹、石斛等滋陰養(yǎng)胃之品，以防黏膜萎縮。

此外，隨著胃鏡技術(shù)的普遍開展，在胃鏡技術(shù)的幫助下，我們已經(jīng)可以認(rèn)識(shí)到胃黏膜的病理狀態(tài)，包括黏膜的炎癥、充血、萎縮、化生等。王師認(rèn)為一些胃鏡下的黏膜病理變化也應(yīng)在用藥時(shí)考慮在內(nèi)，如在胃鏡下有胃黏膜的損傷，則加三七粉、白及、白蘞以保護(hù)胃黏膜，有研究表明白芨多糖可通過下調(diào)TLR-4 及NF-κB p65 基因和蛋白表達(dá)水平，抑制炎癥因子IL-17、IL-23 異常分泌而發(fā)揮保護(hù)胃黏膜的作用［9］；若檢查到息肉存在，尤其是胃腸息肉反復(fù)出現(xiàn)的患者，王師認(rèn)為是患者胃腸道的內(nèi)環(huán)境異常，且多為瘀血痰濕熱邪停滯于胃腸，氣血凝結(jié)于內(nèi)，此時(shí)以夏枯草、連翹、莪術(shù)清熱散結(jié)，行氣破血，并配合胃鏡下治療，標(biāo)本兼治；若胃鏡下提示慢性萎縮性胃炎伴異型增生或腸上皮化生等變化，若為輕、中度異型增生，則加白花蛇舌草、半枝蓮以清熱解毒，白花蛇舌草-半枝蓮藥對在長期的臨床實(shí)踐以及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中被證實(shí)具有抑制腫瘤、消炎止痛的作用［10］。輕度病變經(jīng)治療可逆轉(zhuǎn)為正常，若為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，則中西醫(yī)結(jié)合治療，在防止向癌轉(zhuǎn)化的同時(shí)密切關(guān)注胃鏡檢查，必要時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)。

3 病案舉隅

患者，男，首診于 2019 年 11 月 13 日。主訴：胃脹反復(fù)發(fā)作10 余年?，F(xiàn)病史：患者10 余年前無明顯誘因出現(xiàn)胃脘部脹悶，未系統(tǒng)治療，10 余年來病情反復(fù)發(fā)作，2019 年4 月18 日在外院行胃鏡檢查提示：中度淺表性胃炎伴灶狀萎縮?，F(xiàn)癥見：胃脹，噯氣，反酸，燒心，大便每日3～4次，大便不成形，舌體胖，舌暗紅，薄白苔，脈弦略數(shù)。中醫(yī)診斷：胃痞（脾虛胃熱證）。處方：半夏10 g，黃連6 g，黃芩15 g，干姜10 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，蒼術(shù)15 g，陳皮15 g，厚樸10 g，連翹15 g，浙貝母10 g，烏賊骨30 g，煅瓦楞子30 g，生甘草10。14劑，每日 1 劑，水煎服，每日服 2 次。2019 年 12 月 2 日復(fù)診，患者服藥后胃脹減輕，但仍見噯氣，偶有反酸，口黏，大便次數(shù)減少，每日2～3次，舌體胖，舌質(zhì)紅，脈弦略數(shù)，予原方加甘松 20 g、藿香 15 g。14 劑，每日 1 劑，水煎服，每日服 2 次。2019 年 12 月 18 日再次復(fù)診，患者服藥后癥狀明顯減輕，但大便仍每日3次左右，舌體胖，舌淡紅，脈弦，予12 月2 日方去連翹、厚樸，加訶子15 g、石榴皮20 g。治療1 個(gè)月后隨訪，患者自訴胃脹發(fā)生次數(shù)及程度、大便次數(shù)多的癥狀較前有明顯緩解，停藥半月來未見明顯不適，囑其不可進(jìn)食生冷辛辣之物，保持情志調(diào)暢。

按：該患者以胃脹為主癥，同時(shí)伴見噯氣，反酸，燒心，便質(zhì)稀，舌體胖，舌暗紅，薄白苔，脈弦略數(shù)，為典型的脾虛胃熱的胃痞表現(xiàn)，故本方以半夏瀉心湯為底方，辛開苦降，調(diào)和陰陽，結(jié)合大便及舌象表現(xiàn)可知患者濕邪較重，故又配以平胃散（蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草）祛濕運(yùn)脾、行氣和胃，又因患者有脾虛癥狀，故配伍白術(shù)健脾益氣，甘草選用生甘草以增強(qiáng)清熱之效，配以烏賊骨、煅瓦楞子以抑制胃酸分泌，緩解反酸、燒心癥狀。二診時(shí)出現(xiàn)口黏，慮其為脾虛濕氣上泛所致，故加用甘松、藿香，以理氣、醒脾化濕和胃。三診時(shí)諸癥均有減輕，但大便次數(shù)仍為每日3次左右，因方中連翹性寒、厚樸可下氣，故去之，因其邪氣已大除，脾氣不足，仍見便次多，故配以訶子、石榴皮澀腸止瀉，不致留邪。

4 小 結(jié)

經(jīng)方半夏瀉心湯自仲景創(chuàng)立以來，經(jīng)過無數(shù)臨床實(shí)踐，因其療效確切，備受古今醫(yī)師推崇，其辛開苦降、寒熱平調(diào)之法也可謂獨(dú)樹一幟。經(jīng)過系統(tǒng)的辨證，辨其病機(jī)為脾胃寒熱錯(cuò)雜，氣機(jī)升降失常，中焦痞塞，即可運(yùn)用半夏瀉心湯加減治療。王垂杰教授認(rèn)為胃痞的病機(jī)為脾胃氣機(jī)升降失常，斡旋不暢，痞塞不通，尤其重視飲食與情志在疾病發(fā)生發(fā)展過程中的作用，在治療時(shí)注重健脾和胃、調(diào)和肝脾，使清氣上升，濁氣下降，主張?jiān)谖钙Τ霈F(xiàn)寒熱錯(cuò)雜證時(shí)，應(yīng)用“辛開苦降、寒熱平調(diào)”之法，從整體觀念出發(fā)，以半夏瀉心湯進(jìn)行加減應(yīng)用。