潘 孟 李敏朋 俞 淵 常 明

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科，南寧 530023)

隨著技術(shù)的革新，膽石病的診治得到較大發(fā)展，但對(duì)于彌漫型肝膽管結(jié)石病，高復(fù)發(fā)率、高殘石率的現(xiàn)狀依然沒(méi)有改變。我科2017年8月～2019年12月對(duì)18例彌漫型肝膽管結(jié)石病行經(jīng)皮經(jīng)肝一期硬質(zhì)膽道鏡聯(lián)合二期電子膽道鏡取石，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組18例，男7例，女11例。年齡48～76歲，(58.6±9.7)歲。有腹痛、發(fā)熱、黃疸等急性膽管炎表現(xiàn)15例，其余3例腹部隱脹痛為主要癥狀。肝膽管結(jié)石病反復(fù)發(fā)作病史1～16年，平均7.5年。CT和(或)MRI提示肝內(nèi)膽管結(jié)石均為左右雙側(cè)彌漫性分布，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽管內(nèi)徑6～18 mm。肝膽管結(jié)石病分型[1]Ⅱa型12例，ⅡC型6例。術(shù)前肝功能：總膽紅素(63.7±6.9)μmol/L，直接膽紅素(52.8±4.8)μmol/L，堿性磷酸酶(278±11)U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(138±8)U/L。肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)6例，B級(jí)11例，C級(jí)1例。合并膽汁淤積性肝硬化6例。均有開(kāi)腹膽道手術(shù)史，其中≥2次8例，包括膽囊切除18例，膽道探查取石13例，肝部分切除3例，膽腸吻合術(shù)2例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：按照《肝膽管結(jié)石病微創(chuàng)手術(shù)治療指南(2019版)》[1]分型標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者臨床癥狀、B超、CT、MRI等檢查明確診斷彌漫型肝膽管結(jié)石病，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽管內(nèi)徑≥6 mm，無(wú)明顯肝臟萎縮，無(wú)手術(shù)禁忌及合并膽管腫瘤者。所有病人及家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備與器械 彩色多普勒超聲診斷儀及高清腹腔鏡系統(tǒng)，硬質(zhì)膽道鏡(沈陽(yáng)沈大內(nèi)窺鏡有限公司，JY2312型，批文號(hào)：遼械注準(zhǔn)20152220113)，電子膽道鏡[日本Olympus醫(yī)療公司，CHF-V，批文號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2013第3222436號(hào)]，斑馬導(dǎo)絲，微創(chuàng)擴(kuò)張?zhí)准弘娝槭瘍x，取石網(wǎng)籃(美國(guó)Cook醫(yī)療公司，批文號(hào)：國(guó)械注進(jìn)20162221069)，6～8 mm球囊擴(kuò)張管及壓力泵。

1.2.2 經(jīng)皮經(jīng)肝一期擴(kuò)張竇道膽管造瘺硬質(zhì)膽道鏡取石 有膽管炎表現(xiàn)者，先行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)：結(jié)合B超和CT或MRI，設(shè)計(jì)穿刺路徑，B超定位目標(biāo)穿刺膽管，局部浸潤(rùn)麻醉下完成經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流(根據(jù)結(jié)石分布及膽管走行情況，穿刺1～2處膽管，穿刺目標(biāo)膽管內(nèi)徑≥6 mm，置管大小一般為F8～F10)。引流3～5 d，膽管炎癥控制后行經(jīng)皮經(jīng)肝一期擴(kuò)張竇道膽管造瘺膽道鏡探查取石：采用氣管插管全身麻醉，術(shù)前留置尿管和胃管。常規(guī)消毒鋪巾，沿原PTCD管置入導(dǎo)絲，保留導(dǎo)絲，退出PTCD管，沿導(dǎo)絲使用微創(chuàng)擴(kuò)張?zhí)准鸺?jí)擴(kuò)張竇道，根據(jù)目標(biāo)膽管大小，一直擴(kuò)張到F16或以上，留置外鞘管，沿導(dǎo)絲及鞘管置入硬質(zhì)膽道鏡，明確皮膚至膽管通道建立。沿通道用硬質(zhì)膽道鏡探查肝內(nèi)膽管并取出結(jié)石。手術(shù)時(shí)間控制在2 h內(nèi)或沖洗液少于9000 ml，沿外鞘管留置相匹配的膽道引流管并妥善固定。無(wú)膽管炎表現(xiàn)者全身麻醉后直接術(shù)中B超定位經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管并一期擴(kuò)張竇道膽管造瘺硬質(zhì)膽道鏡探查取石[2]。

1.2.3 二期經(jīng)皮經(jīng)肝竇道電子膽道鏡取石 4～6周經(jīng)皮經(jīng)肝竇道電子膽道鏡取石，按日間手術(shù)流程管理。局部浸潤(rùn)麻醉，拔除原膽道引流管，電子膽道鏡確認(rèn)竇道完整后，膽道鏡探查取石，結(jié)石過(guò)大者液電碎石后取石，膽管狹窄者行球囊擴(kuò)張?zhí)幚?。根?jù)結(jié)石情況一次或多次取石，每次取石時(shí)間<2 h。取石操作完成后，經(jīng)竇道放置膽道引流管，2次取石間隔時(shí)間5～7 d，直至取凈結(jié)石[3]。對(duì)Ⅰ、Ⅱ級(jí)引流區(qū)域大的膽管狹窄病人，球囊擴(kuò)張后放置塑料支架支撐，支撐時(shí)間≥3個(gè)月[4，5]。

1.3 術(shù)后處理

一期手術(shù)后常規(guī)使用抗生素24～48 h，保證膽道引流管通暢，注意觀察引流量及引流液性狀，如有出血或引流不暢及時(shí)處理。術(shù)后復(fù)查CT或MRI，觀察結(jié)石殘留情況及引流管位置，無(wú)不適后帶管出院。二期手術(shù)按日間手術(shù)流程，注意妥善固定好膽道引流管并保持引流通暢。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

膽管結(jié)石取凈標(biāo)準(zhǔn)[6]：①膽道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管結(jié)石；②超聲、CT或MRCP檢查未見(jiàn)結(jié)石征象；③T管造影膽管系統(tǒng)顯影充分，未見(jiàn)明顯充盈缺損。

膽道手術(shù)后生活狀態(tài)評(píng)價(jià)參照何少武等[7]的報(bào)道，將病人術(shù)后生活狀態(tài)分為3級(jí)：①優(yōu)，術(shù)后6周后無(wú)臨床癥狀，能恢復(fù)正常工作；②良：偶有腹痛不適，但能繼續(xù)正常生活及工作；③差：術(shù)后膽管炎經(jīng)常發(fā)作或肝內(nèi)膽管結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

18例均順利完成經(jīng)皮經(jīng)肝一期擴(kuò)張竇道膽管造瘺硬質(zhì)膽道鏡取石，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)者。經(jīng)左右膽管穿刺雙側(cè)通道11例，經(jīng)左側(cè)膽管穿刺入路單通道5例，經(jīng)右側(cè)膽管穿刺入路單通道2例。術(shù)中擴(kuò)張竇道出血2例，經(jīng)鞘管壓迫后止血成功；膽管撕裂傷1例，創(chuàng)面少許滲血，經(jīng)局部壓迫后止血；術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)熱2例，腹瀉1例，嘔吐1例，對(duì)癥支持治療后恢復(fù)正常；無(wú)嚴(yán)重出血、臟器損傷及術(shù)后膽漏等并發(fā)癥。一期取石后18例均有結(jié)石殘留，需二期電子膽道鏡取石，其中膽道鏡取石1次1例(5.6%)，2次4例(22.2%)，3次及以上13例(72.2%)，最多1例11次。最終結(jié)石取凈16例(88.9%)；2例多次取石后末梢分支膽管殘留結(jié)石，結(jié)石殘余率11.1%(2/18)。18例采用門診復(fù)查及電話方式隨訪，中位隨訪時(shí)間18個(gè)月(3～26個(gè)月)。 16例取凈結(jié)石中CT檢查2例復(fù)發(fā)，其中1例術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)，1例術(shù)后10個(gè)月復(fù)發(fā)，均為肝內(nèi)膽管結(jié)石。術(shù)后6周參照評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定手術(shù)效果，至最近一次隨訪，16例(88.9%)效果為優(yōu)，2例(11.1%)偶發(fā)膽管炎，均為結(jié)石復(fù)發(fā)病人，無(wú)膽管炎反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響生活及工作者。

3 討論

彌漫型肝膽管結(jié)石病因?yàn)榻Y(jié)石多而且分布廣泛，受到手術(shù)麻醉時(shí)間及取石過(guò)程進(jìn)水量的影響，通過(guò)一次手術(shù)取凈結(jié)石是不太現(xiàn)實(shí)的[8，9]，要求在制定手術(shù)治療策略時(shí)意識(shí)到這一點(diǎn)。因此，對(duì)于此類型病變，參考指南[1，10]推薦，我們制定一期硬質(zhì)膽道鏡聯(lián)合二期電子膽道鏡多次取石的個(gè)體化治療方法。

在治療肝膽管結(jié)石病方面，無(wú)肝葉萎縮且無(wú)膽管狹窄的肝膽管結(jié)石病和有多次手術(shù)史的膽管結(jié)石病人應(yīng)首選經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡(percutaneous transhepatic cholangioscopy, PTCS)治療，比開(kāi)腹或者腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快，屬于更加微創(chuàng)的辦法，有多次膽道手術(shù)創(chuàng)傷史的患者尤其適用，多次手術(shù)后，肝臟周圍粘連致密，經(jīng)PTCS操作后發(fā)生膽漏的幾率更低[11]。本組18例均有開(kāi)腹膽道手術(shù)史，術(shù)后無(wú)膽漏發(fā)生。

經(jīng)皮經(jīng)肝一期擴(kuò)張竇道膽管造瘺膽道鏡取石，直視下建立通道，取石過(guò)程中有鞘管保護(hù)，安全性及取石效率均較高，可以縮短治療周期[9]，減少住院費(fèi)用[12]，避免分期竇道擴(kuò)張法周期長(zhǎng)及換管過(guò)程中掉管等缺點(diǎn)，同時(shí)也避免透視操作時(shí)醫(yī)師及病人的射線暴露傷害。該法采用硬質(zhì)膽道鏡和纖維或電子膽道鏡均有報(bào)道[13，14]。我們認(rèn)為應(yīng)首選硬質(zhì)膽道鏡：硬質(zhì)膽道鏡可以在導(dǎo)絲引導(dǎo)下直視觀察竇道擴(kuò)張后的情況，如果沒(méi)有擴(kuò)張到位可以重復(fù)操作，直視下觀察操作安全性高，成功率也比較高；取石過(guò)程中有外鞘管保護(hù)，通路為直道，硬質(zhì)膽道鏡進(jìn)出快捷，而且工作通道較大，取石效率高。一期竇道擴(kuò)張法膽道鏡取石不選用纖維或電子膽道鏡(軟鏡)的原因：①軟鏡彎曲操作時(shí)與外鞘管形成角度易受到卡壓，操作不便利；②外鞘管會(huì)割傷鏡身外皮，損耗大，成本高。

硬質(zhì)膽道鏡操作特點(diǎn)：一般需要全身麻醉；硬鏡不能彎曲，某些膽管無(wú)法直視下探查取石，存在取石盲區(qū)[15]；操作不當(dāng)容易撕裂膽管引起出血(本組1例術(shù)中膽管裂傷，少量滲血，停止操作局部壓迫后無(wú)出血)；操作入路選擇要求較高，有時(shí)需多點(diǎn)穿刺造瘺才能達(dá)到取盡結(jié)石目的。軟鏡操作可以避免這些缺點(diǎn)，工作端可彎曲，可全方位探查肝內(nèi)外膽管，本組最多雙側(cè)通路操作即可完成治療。二期膽道鏡取石局麻下可完成操作，采用日間手術(shù)管理，縮短患者住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，加速患者康復(fù)，具有較大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益[16]，同時(shí)簡(jiǎn)化就醫(yī)流程，可緩解“看病難，看病貴”矛盾。日間手術(shù)可重復(fù)性高，患者心理依從性好，對(duì)需要多次膽道鏡取石手術(shù)的患者尤為合適。聯(lián)合治療周期相對(duì)較長(zhǎng)，膽道引流管一定要妥善固定好，避免移位、脫出。如有脫出移位應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，盡可能原通道重新置管引流[17]。

出血和膽道感染是PTCS的常見(jiàn)并發(fā)癥。本組均由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)生協(xié)助引導(dǎo)穿刺，選擇避開(kāi)血管的路徑，有效減少出血幾率。對(duì)于術(shù)前合并膽管炎者，先行PTCD，膽管炎控制后再擴(kuò)張竇道膽道鏡取石，膽道感染發(fā)生率得到較好控制。蔣小峰等[18]認(rèn)為這種先PTCD再擴(kuò)張竇道膽道鏡取石的“二步法”較膽管穿刺后直接擴(kuò)張竇道膽道鏡取石的“一步法”可能更有效減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

高復(fù)發(fā)率是肝膽管結(jié)石病治療的困境之一，與其成因復(fù)雜性有關(guān)。肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石PTCS治療后最終取凈結(jié)石率較高，但隨訪顯示依然存在較高的復(fù)發(fā)率，如何解決這一難題，需要進(jìn)一步探討研究。本組結(jié)石取凈率88.9%(16/18)，復(fù)發(fā)率12.5%(2/16)，蔣小峰等[18]報(bào)道總體結(jié)石復(fù)發(fā)率29.6%，陶杰等[19]報(bào)道結(jié)石復(fù)發(fā)率32.2%，考慮與樣本量小及隨訪周期短有關(guān)，有待進(jìn)一步加大樣本量，延長(zhǎng)隨訪觀察。

聯(lián)合治療有一定優(yōu)勢(shì)，但也存在不足之處。只是膽道鏡下操作，只能觀察到膽道內(nèi)部情況，無(wú)法像常規(guī)手術(shù)時(shí)可以發(fā)現(xiàn)肝臟大體病理變化，可能會(huì)忽略一些惡變的病例，對(duì)合并肝萎縮及可能惡變的肝膽管結(jié)石病患者應(yīng)列為禁忌。因此，需要術(shù)前結(jié)合影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，嚴(yán)格選擇病例，才能避免不恰當(dāng)?shù)闹委?。?lián)合治療需要同時(shí)熟練掌握膽道硬鏡和軟鏡技術(shù)，對(duì)團(tuán)隊(duì)技術(shù)要求較高，應(yīng)在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師指導(dǎo)下合理選擇應(yīng)用。

彌漫型肝膽管結(jié)石病患者往往需要多次膽道鏡取石才能取凈結(jié)石，經(jīng)皮經(jīng)肝一期硬質(zhì)膽道鏡聯(lián)合二期電子膽道鏡取石，充分利用兩鏡的優(yōu)勢(shì)，避免其缺點(diǎn)，發(fā)揮最大作用，對(duì)于彌漫型肝膽管結(jié)石病合并肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、無(wú)明顯肝臟萎縮患者，是一種可選擇的方法，有較好的應(yīng)用前景。

(收稿日期：2020-07-07)

(修回日期：2021-01-19)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)