劉清宇 綜述 石 偉 審校

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第964醫(yī)院骨科，長春 130000)

半月板根部損傷(meniscus root tears，MRTs)是指半月板前后腳脛骨止點附著軟組織或骨性撕脫及1 cm以內(nèi)的半月板放射狀裂。正常的半月板具有緩沖震蕩、加深關(guān)節(jié)、增大接觸面積、負重及穩(wěn)定關(guān)節(jié)的作用。半月板根部對半月板功能至關(guān)重要，對脛骨的附著能防止軸向應(yīng)力將半月板擠向四周，將軸向載荷轉(zhuǎn)化成向四周的橫向環(huán)形應(yīng)力[1,2]。MRTs的發(fā)生導致膝關(guān)節(jié)生物力學的變化，破壞環(huán)形應(yīng)力分布，關(guān)節(jié)軟骨暴露于高應(yīng)力分布之下，加速關(guān)節(jié)退變進程[3，4]。半月板后根部損傷(meniscus posterior root tears，MPRTs)更為常見，近年來，越來越多的學者致力于修復MPRTs，以達到接近于正常解剖結(jié)構(gòu)的生物力學性能，從而延緩骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生和進展。本文對MPRTs的基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學進展進行文獻總結(jié)，以期對MPRTs的診治提供幫助。

1 流行病學

MPRTs常伴發(fā)于膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷或慢性關(guān)節(jié)退變，因半月板后角屈膝位時負重更大故常發(fā)生損傷。因為內(nèi)側(cè)半月板后角活動度低且壓力負荷重，較外側(cè)MRTs更常見，占半月板手術(shù)10%～21%，內(nèi)側(cè)MRTs占內(nèi)側(cè)半月板損傷21.5%[3,4]。Hwang等[5]認為BMI、內(nèi)翻膝、常盤腿或下蹲及低運動水平可能為內(nèi)側(cè)MPRTs的危險因素。內(nèi)側(cè)MRTs多伴發(fā)于膝關(guān)節(jié)退變及骨關(guān)節(jié)炎的慢性損傷，也可伴發(fā)于急性創(chuàng)傷，常與多發(fā)韌帶傷和2度以上軟骨損傷同時發(fā)生，內(nèi)側(cè)MPRTs與膝關(guān)節(jié)骨壞死有相關(guān)性[5～7]。外側(cè)MPRTs多伴發(fā)于膝關(guān)節(jié)扭傷，7%～12%的外側(cè)MPRTs伴發(fā)前交叉韌帶損傷，無前交叉韌帶損傷患者外側(cè)MPRTs發(fā)生率僅為0.8%[8]。

2 分型

MRTs的分型種類較多，F(xiàn)orkel等[9]將外側(cè)MPRTs分為3型：1型是指外側(cè)半月板后角脛骨止點撕脫傷，板股韌帶完整；2型是指外側(cè)半月板后角放射狀撕裂，板股韌帶完整；3型是指外側(cè)MPRTs伴板股韌帶撕裂。Kim等[10]對退變所致內(nèi)側(cè)MPRTs進行鏡下分類，主要依據(jù)膝關(guān)節(jié)屈曲10°內(nèi)翻位的內(nèi)側(cè)半月板后角裂隙大小進行分型，1型為不完全根部損傷；2型為完全根部損傷，無裂隙或受損兩端重疊；3型為完全根部損傷伴1～3 mm裂隙；4型為完全根部損傷伴4～6 mm裂隙；5型為完全損傷伴≥7 mm裂隙。LaPrade等[11]通過形態(tài)學將MRTs分為5型：1型為穩(wěn)定的部分根部損傷；2型是距離脛骨骨性附著點9 mm以內(nèi)的完全放射狀裂，同時根據(jù)距離半月板脛骨骨性附著部的距離分為3個亞型，即0～3 mm為2A型，3～6 mm為2B型，6～9 mm為2C型；3型為根部完全斷裂合并半月板桶柄裝撕裂；4型為根部完全斷裂合并復雜的斜裂或縱裂；5型為半月板脛骨附著點的骨性撕脫骨折。

3 生物力學

MRTs將直接影響脛股骨之間軸向載荷轉(zhuǎn)化成向四周的橫向環(huán)形應(yīng)力，使半月板失去功能并向四周擠壓，改變膝關(guān)節(jié)的生物力學分布，直接增加脛骨股骨關(guān)節(jié)面的接觸壓力，加速關(guān)節(jié)退變[2]。Allaire等[1]報道內(nèi)側(cè)MRTs導致內(nèi)側(cè)間室接觸面應(yīng)力峰值增大25%，修復后可恢復與正常半月板相同的接觸面應(yīng)力峰值，根部損傷后的接觸面峰值應(yīng)力等同于半月板全切，內(nèi)側(cè)MPRTs會增加脛骨外旋及側(cè)移。該研究表明內(nèi)側(cè)半月板后根部的完整性對于關(guān)節(jié)生物力學及延緩骨關(guān)節(jié)炎進展至關(guān)重要，同時半月板具有穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的作用。LaPrade等[12]研究認為外側(cè)半月板后根部撕脫和放射狀撕裂同樣會顯著增加外側(cè)間室的接觸面壓力。Frank等[13]對尸體膝關(guān)節(jié)生物力學研究顯示，前交叉韌帶損傷患者中，外側(cè)半月板后根部在軸移試驗20°和30°脛骨前移和內(nèi)旋過程中，明顯增加膝關(guān)節(jié)前移及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，因此，當前交叉韌帶伴隨外側(cè)MPRTs時,軸移試驗嚴重程度更高。此外，外側(cè)半月板后角對于膝關(guān)節(jié)高屈曲角度下脛骨內(nèi)旋起穩(wěn)定作用，板股韌帶的完整同樣影響內(nèi)旋穩(wěn)定?；诖擞^點認為膝關(guān)節(jié)Lachman試驗3度及軸移試驗3級前交叉韌帶損傷患者要觀察外側(cè)MPRTs情況，同時術(shù)中需對外側(cè)MRTs進行修復，否則將增大前交叉韌帶移植物的應(yīng)力，增大失效可能。

4 MRI診斷

MRI是診斷MPRTs和膝關(guān)節(jié)病變理想的影像學檢查方法。直接MRI征象包括冠狀面的“裂隙征”、橫斷面的放射狀撕裂及矢狀面的“幽靈征”，間接征象包括半月板脫位等[14～16]。近年來，隨著對MRTs認識的深入，診斷準確率隨之升高。Lee等[17]對192例同時行MRI和關(guān)節(jié)鏡檢查進行分析，通過關(guān)節(jié)鏡驗證2位閱片者對于MRI診斷內(nèi)側(cè)MRTs的敏感性、特異性及準確性分別達到90%(26/29)、94%(154/163)、94%(180/192)和86%(25/29)、95%(155/163)、94%(180/192)，認為MRI是一種可靠的診斷方法，同時冠狀位T2加權(quán)成像對診斷內(nèi)側(cè)MRTs具有重要價值。Choi等[15]研究認為MRI對于內(nèi)側(cè)MPRTs診斷具有高敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值，橫斷面對于根部診斷的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值可達93.3%(28/30)、100.0%(3/3)、100.0%(27/27)、93.8%(30/32)，與矢狀面和冠狀面診斷內(nèi)側(cè)MPRTs具有同樣的準確性。由于研究多為回顧性分析，即使參與回顧分析的放射學醫(yī)生不了解實驗設(shè)計和方法，回顧過程本身也會對結(jié)果存在影響。LaPrade等[16]對287例3.0T MRI檢查后再行關(guān)節(jié)鏡檢查進行前瞻性分析，關(guān)節(jié)鏡證實MPRTs發(fā)生率9.1%(26/287)，3.0T MRI診斷MPRTs的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為77%、72.9%、22%、97%，內(nèi)側(cè)MPRTs診斷的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為82.4%、80%、20.6%、98.6%，外側(cè)MPRTs診斷的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為60%、90.3%、18.1%、98.4%，認為3.0T MRI對于MPRTs診斷敏感性和特異性適中，陰性預測值高而陽性預測值低，外側(cè)MPRTs診斷敏感性低提示漏診風險較高。Bin等[18]認為MRI診斷內(nèi)側(cè)MPRTs敏感度較低,為67.3%(33/49)。MRI是診斷MRTs的最佳影像學手段，但同樣存在一定的漏診率，關(guān)節(jié)鏡檢仍是MRTs診斷的金標準。

5 治療

半月板治療分為保守治療、半月板切除、部分半月板切除及根部修復術(shù)，MPRTs根據(jù)損傷嚴重程度、受傷時間和關(guān)節(jié)軟骨情況選擇不同的治療手段。手術(shù)修復的目的是恢復半月板完整性，增大關(guān)節(jié)面接觸面積，減輕關(guān)節(jié)面接觸壓力，延緩骨性關(guān)節(jié)炎進展[19～23]。骨關(guān)節(jié)炎較重患者可采用保守治療。

5.1 保守治療

隨著對MPRTs認識的加深和半月板修復技術(shù)的進步，MPRTs的保守治療適用范圍越來越小，絕大多數(shù)患者建議行半月板根部修復術(shù)，以恢復正常的關(guān)節(jié)接觸面積、減小接觸面應(yīng)力、恢復環(huán)形應(yīng)力分布及正常膝關(guān)節(jié)運動。老年重度骨關(guān)節(jié)炎可以考慮非手術(shù)治療，予以非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥、減少運動及外固定支具固定等措施緩解癥狀[2]。Krych等[24]回顧性分析52例有癥狀經(jīng)MRI確診內(nèi)側(cè)MPRTs并采取保守治療隨訪2年以上，其中16例(31%)在5年內(nèi)進行關(guān)節(jié)置換手術(shù)，其余患者IKDC(61.2±21)分，其中女性明顯低于男性，Kellgren-Lawrence關(guān)節(jié)炎分級和發(fā)生率隨時間推移而進展。

5.2 半月板切除術(shù)

半月板部分或全部切除適用于保守治療無法解決的膝關(guān)節(jié)交鎖、彈響等機械性癥狀，短期療效較好，是傳統(tǒng)治療MPRTs的技術(shù)，但與修復術(shù)相比，遠期將加速骨關(guān)節(jié)炎進展。Krych等[25]研究認為半月板部分切除治療完全內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂不能延緩骨關(guān)節(jié)炎的進展，5年隨訪患者臨床結(jié)果差，骨關(guān)節(jié)炎嚴重，膝關(guān)節(jié)置換比率達54%。Lee等[26]回顧性分析288例退變性內(nèi)側(cè)MPRTs行半月板部分切除，術(shù)后隨訪5年以上，認為下肢力線良好的無骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)可取得滿意的長期療效。Kim等[4]回顧性比較半月板后角修復松弛愈合(21例)與半月板次全切(24例)的影像學和臨床效果，分別平均隨訪37.2、39.2月，2組術(shù)后IKDC膝關(guān)節(jié)主觀功能評分和Lysholm膝關(guān)節(jié)評分均有改善(P<0.01)，但2組影像學表現(xiàn)為骨關(guān)節(jié)炎進展，后角松弛愈合組較半月板次全切組Kellgren-Lawrence分級更低(P=0.014)。我們認為選擇半月板部分或全部切除應(yīng)謹慎考慮適應(yīng)人群，對于膝關(guān)節(jié)軟骨退變嚴重、關(guān)節(jié)交鎖、彈響保守治療無效者可選擇半月板部分或完全切除術(shù)，后角足跡穩(wěn)定的部分撕裂也是半月板部分切除的適應(yīng)證。

5.3 經(jīng)脛骨隧道技術(shù)

脛骨隧道可以實現(xiàn)解剖位置固定，且固定強度大，是治療MPRTs的有效方法和金標準。操作過程是在撕裂的半月板根部水平使用定位器引導鉆取1～2個脛骨隧道，不可吸收縫線縫合半月板根部，并從隧道中拉出，然后選擇螺釘、襻鋼板或骨橋固定縫線完成半月板根部修復[19,21,27]。Chung等[28]通過對39例內(nèi)側(cè)MPRTs行經(jīng)脛骨隧道技術(shù)固定，平均隨訪69.8月，觀察術(shù)后半月板擠壓情況對預后的影響，分為術(shù)后擠壓增加組(A組，n=23)和擠壓減少組(B組，n=16)。A組半月板擠出術(shù)前與術(shù)后分別為(3.5±0.9)mm和(5.1±1.4)mm，B組術(shù)前與術(shù)后分別為(4.1±1.3)mm和(3.5±1.4)mm；B組Lysholm、IKDC評分分別為(88.1±12.1)分和(79.0±11.4)分，顯著優(yōu)于A組(81.0±9.0)分和(71.1±7.8)分 (P<0.05)；末次隨訪時，B組內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄程度(0.6±0.8) mm，顯著小于A組(1.1±0.6) mm (P=0.015)；B組50%(8/16)出現(xiàn)Kellgren-Lawrence關(guān)節(jié)炎分級進展，A組為87%(20/23) ，2組差異有顯著性(P=0.027)，認為修復半月板后角應(yīng)盡可能減小半月板擠壓，減慢骨關(guān)節(jié)炎進展。Masuda等[21]通過MRI測量評估半月板后角經(jīng)脛骨隧道修復前后半月板后角擠壓及半月板前后腳間距，結(jié)果顯示膝關(guān)節(jié)屈曲90°時后側(cè)擠壓由術(shù)前(4.42±1.38)mm下降至術(shù)后(3.09±1.06)mm (P<0.001)，膝關(guān)節(jié)屈曲10°時后側(cè)擠壓為術(shù)前(-4.17±1.63)mm，術(shù)后(-3.77±1.72)mm，無統(tǒng)計學差異；膝關(guān)節(jié)屈曲10°前后間距由術(shù)前(19.74±4.27)mm增加到術(shù)后(22.15±5.10)mm (P<0.001)；膝關(guān)節(jié)屈曲90°，由術(shù)前(16.81±4.51)mm增加到術(shù)后(19.20±4.30)mm (P<0.001)，提示修復后半月板后部擠壓和前后角間距明顯改善。Okazaki等[19]認為膝關(guān)節(jié)屈曲位時將半月板后角向后內(nèi)側(cè)擠壓，減少擠壓并恢復半月板功能才能防止膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎進展，通過經(jīng)脛骨隧道修復后角聯(lián)合后內(nèi)側(cè)的全內(nèi)縫合技術(shù)取得良好的臨床療效。經(jīng)脛骨隧道技術(shù)是修復MPRTs的主流技術(shù)，但半月板撕裂部位彈性及韌性的丟失，術(shù)后仍會導致半月板擠出情況出現(xiàn)，良好的控制根部穩(wěn)定性是取得手術(shù)成功的關(guān)鍵。經(jīng)脛骨隧道技術(shù)因為較長的隧道，會出現(xiàn)縫線松弛和磨損的風險。

5.4 帶線錨釘技術(shù)

帶線錨釘全內(nèi)縫合固定技術(shù)適用于內(nèi)外側(cè)MPRTs的修復。優(yōu)點是固定直接、穩(wěn)定、全關(guān)節(jié)內(nèi)操作，與經(jīng)脛骨隧道技術(shù)相比無縫線的雨刷效應(yīng)和蹦極效應(yīng)，缺點是技術(shù)要求較高，需要建立高位后內(nèi)及后外側(cè)入路完成，肌腱、神經(jīng)血管損傷風險更高[29～31]。Feucht等[31]將內(nèi)側(cè)半月板后角帶線錨釘修復術(shù)與經(jīng)脛骨隧道技術(shù)的生物力學進行對比，將24個完好內(nèi)側(cè)半月板的豬脛骨分為3組，即經(jīng)脛骨隧道修復組、帶線錨釘修復組和正常半月板組，反復屈伸100、500及1000次，記錄最大失效載荷、強度及失效位移，結(jié)果顯示帶線錨釘組具有更好的生物力學特性，但2種修復手段均為達到自然后角力學強度。Lee等[30]通過25°弧形導向器實現(xiàn)常規(guī)后內(nèi)側(cè)入路置入錨釘，與高位入路相比軟組織損傷更小。Kim等[32]對51例內(nèi)側(cè)MPRTs修復進行前瞻性對比研究，其中6例失訪，經(jīng)脛骨隧道修復組(組1)22例(48.9%)，帶線錨釘技術(shù)組(組2)23例(51.1%)，組1平均隨訪時間25.9月(24～27個月)，組2平均隨訪時間26.8月(24～28個月)，術(shù)后2年2組患者關(guān)節(jié)功能均有明顯改善(P<0.05)，Kellgren-Lawrence分級與術(shù)前差異無顯著性(P>0.05)；術(shù)后半月板擠壓量分別由術(shù)前(4.3±0.9) mm(組1)和(4.1±1.0) mm(組2)顯著降低至(2.1±1.0) mm(組1)和(2.2±0.8) mm(組2)(P<0.05)，認為帶線錨釘技術(shù)與經(jīng)脛骨隧道技術(shù)均能獲得滿意臨床療效并減少半月板擠出。Cuellar等[29]報道外側(cè)入路錨釘技術(shù)是外側(cè)MPRTs的修復方法，提示后外側(cè)入路應(yīng)避免腓總神經(jīng)損傷。Balke等[33]通過錨釘結(jié)合骨隧道技術(shù)修復內(nèi)側(cè)半月板后角，由于結(jié)合2種技術(shù)的優(yōu)點，無需后內(nèi)側(cè)入路，直接將Y-Knot錨釘拉入隧道固定，雙重固定半月板。綜上所述，帶線錨釘固定技術(shù)是一種可靠的治療手段，但需注意軟組織保護，諸多新技術(shù)提供常規(guī)入路治療MPRTs的新手段。

5.5 邊對邊縫合技術(shù)

邊對邊縫合技術(shù)適用于根部殘留足夠多半月板實質(zhì)的放射狀撕裂患者，要求根部殘端要足夠大且質(zhì)地較好，能滿足邊對邊縫合的力學要求，理論上邊對邊技術(shù)較其他修復術(shù)更接近解剖修復。Zhuo等[23]對29例外側(cè)半月板后角根部放射狀撕裂采用邊對邊縫合，平均隨訪26.68月，患者主觀及客觀功能結(jié)果均令人滿意，29例復查MRI顯示半月板愈合率96.6%，22例再次接受關(guān)節(jié)鏡檢查，86.4%的患者完全愈合，13.6%的患者部分愈合，認為邊對邊技術(shù)是一種有效治療外側(cè)MPRTs的修復技術(shù)。Ann等[34]對27例前交叉韌帶損傷伴外側(cè)MPRTs使用縫合鉤進行邊對邊縫合，其中25例隨訪1年以上，末次隨訪未觀察到術(shù)后積液、關(guān)節(jié)線壓痛或McMurray誘發(fā)試驗陽性，在18次MRI隨訪中，冠狀面無明顯改善(P=0.096)，矢狀面擠壓明顯改善(P=0.007)。Song等[35]對15例半月板后角放射狀撕裂采用Fast-fix縫合固定，隨訪24個月，均臨床愈合，二次關(guān)節(jié)鏡檢查愈合率達86.6%。袁峰等[36]對26例外側(cè)半月板后角撕裂采用Fast-Fix邊對邊縫合，Lysholm評分術(shù)前(56.3±4.6)分,術(shù)后12個月(89．2±3.4)分，術(shù)后24個月(90.6±2.4)分；術(shù)前26例Ikeuchi膝關(guān)節(jié)評價等級均為差，術(shù)后12個月優(yōu)良率92.3%(24/26)，術(shù)后24個月93.8%(15/16)。目前，邊對邊技術(shù)的研究相對較少，缺乏長期大樣本研究，遠期療效需進一步觀察。

綜上所述，MPRTs對膝關(guān)節(jié)生物力學影響嚴重，臨床應(yīng)高度重視MPRTs的診斷，避免漏診。采用保守和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療應(yīng)嚴格選擇手術(shù)適應(yīng)證。關(guān)節(jié)鏡根部修復術(shù)可有效回復半月板的結(jié)構(gòu)和功能，隨著認識的提高和技術(shù)的進步，MPRTs的診斷和治療將越來越受重視。