孔 偉 熊光武 郭 鵬 夏新宇 黃 山 李 雪 王靜波 徐惠成

(貴黔國(guó)際總醫(yī)院婦產(chǎn)科，貴陽(yáng) 550018)

子宮肌瘤剔除術(shù)是希望保持生育能力育齡婦女的首選術(shù)式[1]，可經(jīng)開(kāi)腹、經(jīng)陰道或腹腔鏡完成。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)標(biāo)本可經(jīng)臍孔快速取出，常規(guī)多孔腹腔鏡手術(shù)標(biāo)本可經(jīng)腹壁小切口、經(jīng)陰道后壁或經(jīng)穿刺孔用肌瘤分碎器取出[2]。經(jīng)腹壁小切口取出標(biāo)本增加腹壁瘢痕，經(jīng)陰道取標(biāo)本伴隨逆行感染、直腸損傷等風(fēng)險(xiǎn)。目前，常規(guī)腹腔鏡肌瘤剔除標(biāo)本大多經(jīng)穿刺孔用肌瘤分碎器取出。最新的相關(guān)專家共識(shí)[3,4]推薦密閉標(biāo)本袋內(nèi)經(jīng)分碎器分碎后取出瘤體標(biāo)本。分碎器取瘤需要應(yīng)用特制的密閉標(biāo)本袋，置入標(biāo)本袋、裝標(biāo)本、分碎瘤體、處理標(biāo)本袋等操作繁瑣，手術(shù)時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)20～30 min[3]；特制標(biāo)本袋價(jià)格相對(duì)昂貴，不易推廣；分碎器在腹腔內(nèi)操作亦有相關(guān)并發(fā)癥[5]。結(jié)合經(jīng)臍單孔腹腔鏡臍孔通路建立和修復(fù)技術(shù)，2020年7月～2021年1月我們對(duì)23例子宮肌瘤(貴黔國(guó)際總醫(yī)院15例，貴州省安順市人民醫(yī)院8例)在常規(guī)多孔腹腔鏡手術(shù)剝除瘤體后，延長(zhǎng)臍孔，經(jīng)臍孔取出瘤體標(biāo)本，在不增加特殊耗材、特殊器械和創(chuàng)傷的情況下，快速、安全完成取瘤，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組23例，年齡24～50歲，平均40.5歲。16例因體檢超聲示子宮包塊、7例因月經(jīng)量增多入院。病程中位數(shù)2年(1 d～10年)。術(shù)前超聲提示肌瘤單發(fā)11例，多發(fā)12例。最大肌瘤位置按照FIGO分型，1例2型，1例4型，7例5型，11例6型，3例8型(闊韌帶2例、宮頸1例)；最大肌瘤直徑平均72.5 mm(51～156 mm)。1例合并右側(cè)卵巢囊腫(直徑4 cm)；1例合并重度貧血(術(shù)前血紅蛋白 42 g/L)，5例合并輕度貧血(血紅蛋白92～103 g/L，中位數(shù)95 g/L)；1例合并原發(fā)性不孕；1例合并子宮內(nèi)膜異位癥。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：超聲提示子宮肌壁間、漿膜下肌瘤，具備腹腔鏡手術(shù)指征，患者要求手術(shù)并保留子宮。術(shù)前檢查排除惡性病變，排除合并其他嚴(yán)重器官疾病及腹腔鏡手術(shù)禁忌。

1.2 方法

全身麻醉，截石位。常規(guī)消毒鋪巾準(zhǔn)備后，緊貼臍孔最低點(diǎn)，于臍孔正中向下做長(zhǎng)約10 mm縱切口，氣腹針穿刺，建立氣腹，壓力設(shè)置14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入10 mm trocar。左下腹置入2枚 5 mm trocar。常規(guī)完成肌瘤剔除、子宮縫合后，經(jīng)臍部10 mm trocar置入普通標(biāo)本袋，標(biāo)本袋大小根據(jù)瘤體大小選擇。完成瘤體裝袋后，收緊系繩，分離鉗鉗夾標(biāo)本袋系繩待用。停氣腹，取出臍部10 mm trocar。經(jīng)臍孔最低點(diǎn)，于臍孔正中向上縱行延長(zhǎng)臍孔切口15 mm，根據(jù)患者皮膚脂肪厚度以及瘤體大小，選擇性延長(zhǎng)下段切口至15 mm。切開(kāi)臍部皮膚總長(zhǎng)度25～30 mm(臍孔最低點(diǎn)上方及下方各15 mm)，逐層切開(kāi)進(jìn)腹。標(biāo)本袋系繩經(jīng)分離鉗牽引出臍孔切口。助手協(xié)助打開(kāi)并牽引標(biāo)本袋，術(shù)者用巾鉗鉗夾牽拉瘤體，在標(biāo)本袋內(nèi)，用尖刀以“削蘋果”式[6]取出瘤體，完成瘤體取出后順勢(shì)牽出標(biāo)本袋，并檢查標(biāo)本袋是否完整。常規(guī)沖洗,逐層嚴(yán)密縫合臍部腹膜、筋膜，修復(fù)臍部外觀，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

提取標(biāo)本裝袋時(shí)間，臍孔切開(kāi)時(shí)間，瘤體取出時(shí)間及臍孔修復(fù)時(shí)間；肌瘤數(shù)目、質(zhì)地(參照肝臟觸診標(biāo)準(zhǔn)[7]，取瘤后經(jīng)手觸診明確)、重量；術(shù)后第1天評(píng)估疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)；出院后電話隨訪腹壁切口愈合情況(包括局部疼痛、紅腫、滲血、滲液及異常凸起包塊等情況)。

2 結(jié)果

23例手術(shù)均順利完成，剝除肌瘤平均2.6枚(1～8枚)；瘤體質(zhì)硬9例、質(zhì)中10例、質(zhì)軟4例。自置入標(biāo)本袋開(kāi)始計(jì)時(shí)，裝袋時(shí)間平均1.8 min(1～4 min)；臍孔切開(kāi)時(shí)間平均1.8 min(1～4 min)；縮減瘤體取瘤時(shí)間(含牽出標(biāo)本袋，鉗夾、尖刀切削至取凈瘤體，取出標(biāo)本袋)平均6.4 min(1～25 min)；修復(fù)臍孔縫合時(shí)間平均4.2 min(2～9 min)；總耗費(fèi)時(shí)間平均14.3 min(8～35 min)。取出瘤體重量平均206.3 g(50～800 g)。取瘤過(guò)程中，劃破標(biāo)本袋3例，取瘤后生理鹽水沖洗局部切口；1例劃傷臍部局部皮膚，長(zhǎng)2 mm，4-0可吸收縫線皮內(nèi)縫合修復(fù)。術(shù)后1 d疼痛VAS評(píng)分1～4分，平均2.4分。術(shù)后病理：子宮平滑肌瘤。20例術(shù)后電話隨訪平均4.1月(1～6個(gè)月)，臍部切口均愈合良好，無(wú)臍部不適。

3 討論

3.1 多孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除的現(xiàn)狀及問(wèn)題

經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)后臍部瘢痕隱蔽，肌瘤組織經(jīng)臍孔取出快捷、安全、方便，但單孔腹腔鏡手術(shù)完成子宮肌層的切開(kāi)、肌瘤的剔除、子宮的修復(fù)縫合等操作，手術(shù)難度大[8]，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)以及出血增多，這些因素直接影響術(shù)者選擇術(shù)式[9]。常規(guī)多孔腹腔肌瘤剔除仍然是目前臨床上婦科醫(yī)師最習(xí)慣的肌瘤剔除方式，腹腔鏡巨大肌瘤、困難肌瘤剔除都有文獻(xiàn)[1，9，10]報(bào)道，但該術(shù)式開(kāi)始便伴隨著肌瘤標(biāo)本的取出問(wèn)題，目前主要采用肌瘤分碎器來(lái)解決。肌瘤分碎器自1991年問(wèn)世以來(lái)，一直應(yīng)用于臨床，但肌瘤分碎器分碎瘤體時(shí)，銳性操作始終位于腹腔內(nèi)，經(jīng)驗(yàn)欠豐富的術(shù)者取瘤時(shí)間更長(zhǎng)，有周圍臟器損傷的風(fēng)險(xiǎn)[5]。此外，分碎術(shù)可導(dǎo)致子宮肉瘤腹腔內(nèi)播散，用于良性子宮肌瘤也可以致播散種植生長(zhǎng)。近年來(lái)，為避免肌瘤分碎器帶來(lái)的肌瘤種植、肉瘤播散等問(wèn)題，國(guó)內(nèi)外相關(guān)專家共識(shí)[3，4]規(guī)范瘤體的取出方式，要求肌瘤分碎取出過(guò)程必須嚴(yán)格遵守?zé)o瘤原則。在完成腹腔鏡下瘤體剝除后將密閉式分碎袋置入腹腔，然后將肌瘤標(biāo)本置于標(biāo)本袋里封閉，充氣后使肌瘤標(biāo)本與腹腔內(nèi)的一切器官完全隔離，并在其內(nèi)分碎后取出，從而保證無(wú)瘤技術(shù)的安全實(shí)施[3]。但是在臨床實(shí)際應(yīng)用中，特制密閉標(biāo)本袋的置入程序繁瑣，標(biāo)本裝袋、分碎耗時(shí)長(zhǎng)，整體手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)；且特制標(biāo)本袋為一次性耗材，價(jià)格相對(duì)昂貴，不易在臨床推廣。

3.2 經(jīng)臍孔取標(biāo)本的優(yōu)勢(shì)

肌瘤剔除及子宮縫合步驟與常規(guī)多孔腹腔鏡手術(shù)一致，不增加手術(shù)難度。常規(guī)分碎器取瘤法取瘤前需延長(zhǎng)左下腹穿刺孔至25或32 mm，便于置入分碎器；經(jīng)臍孔取瘤法適當(dāng)延長(zhǎng)臍孔。腹壁總的切口長(zhǎng)度，2種方式相當(dāng)。由于臍部的延展性良好，30 mm切口在取出瘤體后，借鑒單孔腹腔鏡臍孔通路縫合修復(fù)技術(shù)，可恢復(fù)臍孔原狀，減少腹壁可見(jiàn)瘢痕，腹壁更加美觀。較單孔腹腔鏡手術(shù)，腹壁僅多2個(gè)5 mm切口，但手術(shù)難度大大降低。

經(jīng)臍孔取瘤體法擴(kuò)大臍孔后，將普通標(biāo)本袋系繩經(jīng)臍孔牽出，打開(kāi)標(biāo)本袋，在袋內(nèi)直視下用巾鉗直接鉗夾提拉瘤體，用普通刀片采用“削蘋果”式手法縮減瘤體，即可快速取出。當(dāng)巨大、質(zhì)地過(guò)硬的瘤體磨損刀片時(shí)，更換新的手術(shù)刀片便可保持快速的切割、縮減和取出瘤體。取瘤時(shí)間不受肌瘤質(zhì)地影響。

經(jīng)臍孔取標(biāo)本時(shí)，所有手術(shù)銳性操作都位于腹壁臍孔處，周圍無(wú)重要臟器、血管等；相比分碎器腹腔內(nèi)分碎瘤體，臍孔取標(biāo)本的銳性切割操作距離腹腔內(nèi)臟器更遠(yuǎn)。操作過(guò)程中，助手牽引標(biāo)本袋，結(jié)合甲狀腺拉鉤、小S拉鉤等普通開(kāi)腹器械，可避免標(biāo)本袋和局部臍孔皮膚損傷。切割瘤體操作都在標(biāo)本袋內(nèi)，與腹壁、腹腔內(nèi)臟器完全隔離，符合無(wú)瘤原則。此法不需要特制的密閉標(biāo)本袋及肌瘤分碎器，手術(shù)成本大大降低。臍孔操作相當(dāng)于一個(gè)簡(jiǎn)單的開(kāi)腹手術(shù)，容易掌握，在臨床上容易推廣普及。在其他不能經(jīng)陰道取標(biāo)本的腹腔鏡手術(shù)中，同樣可以利用臍孔完成標(biāo)本的完整、安全取出，例如盆腔子宮內(nèi)膜異位癥結(jié)節(jié)、剝除的卵巢腫瘤等。臍孔切口的長(zhǎng)度可根據(jù)具體標(biāo)本的大小、質(zhì)地及患者腹壁情況確定，對(duì)于肥胖病人，臍孔切口可適當(dāng)稍延長(zhǎng)。我們常規(guī)采用30 mm臍部切口完成瘤體取出，對(duì)于較小的標(biāo)本，25 mm臍孔切口即可完成快速取瘤，減少創(chuàng)傷。

3.3 經(jīng)臍孔操作的爭(zhēng)議

經(jīng)臍孔取瘤法的核心點(diǎn)是將常規(guī)手術(shù)中原本需要在下腹部延長(zhǎng)的切口更換至臍部，手術(shù)步驟優(yōu)化的同時(shí)，帶來(lái)的相關(guān)并發(fā)癥需要注意。主要爭(zhēng)議點(diǎn)在于延長(zhǎng)的臍部切口具有潛在的術(shù)后切口感染、瘢痕、中遠(yuǎn)期臍部切口疝問(wèn)題(臍部是腹部最薄弱處)。Park等[11]報(bào)道經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)后臍疝發(fā)生率0.4%(2/515)，分別于術(shù)后6、8個(gè)月發(fā)生，中位隨訪時(shí)間23.6(6.2～145.4)月，與多孔腹腔鏡臍疝發(fā)生率相當(dāng)。經(jīng)臍單孔腹腔鏡臍部切口長(zhǎng)度常為20 mm，我們經(jīng)臍孔取瘤體時(shí)，為快速順利完成取瘤操作，往往需要將切口延長(zhǎng)至25～30 mm，與機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)的臍部切口長(zhǎng)度(25～40 mm)[12，13]相當(dāng)，現(xiàn)有文獻(xiàn)[13～15](平均隨訪時(shí)間和例數(shù)分別為13.6、1、12個(gè)月和12、7、129例)均未提示機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡術(shù)后臍部切口感染、臍疝等并發(fā)癥增加。本組臍孔修復(fù)縫合技術(shù)借鑒單孔腹腔鏡的臍部操作，縫合時(shí)需要注意的是逐層有效地嚴(yán)密關(guān)閉腹膜、筋膜，然后再完成皮下及皮膚修復(fù)縫合?？p合過(guò)程中需徹底止血，避免血腫形成，減少近期感染等并發(fā)癥。本研究病例少，隨訪時(shí)間短，更長(zhǎng)期的術(shù)后隨訪以及更多的病例積累將進(jìn)一步客觀評(píng)估該法的安全性。此外，本組前期因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)缺乏，發(fā)生3例刀片意外劃破標(biāo)本袋，瘤體并未滑出標(biāo)本袋，取出瘤體后生理鹽水徹底沖洗臍部切口；1例意外損傷臍部局部皮膚，長(zhǎng)約2 mm，給予縫合修復(fù)，未引起嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上，經(jīng)臍孔取瘤法優(yōu)化了腹腔鏡取標(biāo)本流程。借鑒于單孔腹腔鏡的臍孔通路建立及修復(fù)技術(shù)，該法取標(biāo)本操作簡(jiǎn)便易掌握，不增加費(fèi)用、創(chuàng)傷，耗費(fèi)時(shí)間短，取標(biāo)本快速、經(jīng)濟(jì)，值得臨床推廣。