張寶勛 蔣勝利 吳文弼 趙永錄 費建功 吳 迪 賈沛鵬 吳 旭

(甘肅省平?jīng)鍪械诙嗣襻t(yī)院泌尿外科，平?jīng)?744000)

腎結(jié)石大部分可以通過經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)完成，但是對于直徑≥2.5 cm的孤立性結(jié)石、感染性結(jié)石、鹿角形結(jié)石、多發(fā)腎盞結(jié)石等復(fù)雜腎結(jié)石，處理仍很棘手，殘石率高，并發(fā)癥多[1]，往往需要多通道、多鏡聯(lián)合才能達到滿意效果[2,3]。我們2012年起采用經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療復(fù)雜腎結(jié)石，一期清石率82.4%(56/68)，二期清石率92.6%(63/68)[2]；但纖維膽道鏡相對較粗，彎曲度沒有輸尿管軟鏡大，無法逆行進入輸尿管碎石。自2019年購入輸尿管軟鏡后，我們應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜腎結(jié)石，2019年10月～2020年12月完成37例，一期清石率91.9%(34/37)，二期清石率97.3%(36/37)，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組37例，男19例，女18例。年齡25～70歲，平均44歲。腰背部疼痛12例，急性腎絞痛19例，無癥狀6例。均行彩超、泌尿系CT檢查，診斷為鹿角形結(jié)石11例，左側(cè)5例，右側(cè)6例；腎多發(fā)性結(jié)石14例，左側(cè)6例，右側(cè)8例；腎結(jié)石合并同側(cè)輸尿管結(jié)石10例，左側(cè)4例，右側(cè)6例；孤立腎腎結(jié)石2例，左側(cè)1例，右側(cè)1例。37例腎結(jié)石大小2.5 cm×1.4 cm～4.6 cm×4.2 cm，位于腎盂18例，上盞4例，中盞8例，下盞7例；10例輸尿管結(jié)石大小1.1 cm×0.7 cm～1.3 cm×2.1 cm，位于輸尿管上段8例，中段2例。合并腎積水32例，輕中度28例，重度4例。14例尿常規(guī)白細胞、細菌計數(shù)高，行中段尿培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗使用敏感抗生素控制感染；3例腎積膿行腎穿刺造瘺引流、抗感染治療，感染控制后手術(shù)；腎功能指標(biāo)異常5例，其中尿素氮6.8～9.1 mmol/L，平均7.95 mmol/L(參考值2.50～6.5 mmol/L)，肌酐107～159 μmol/L，平均121 μmol/L(參考值59～104 μmol/L)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：直徑≥2.5 cm的孤立性結(jié)石、感染性結(jié)石、鹿角形結(jié)石、多發(fā)腎盞結(jié)石、孤立腎腎結(jié)石等復(fù)雜腎結(jié)石行單通道經(jīng)皮腎鏡碎石未能完全清除結(jié)石，聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石。

排除標(biāo)準(zhǔn)：全身出血性疾病，高血壓、糖尿病未控制，嚴重心肺疾病不能耐受手術(shù)，腎結(jié)核，輸尿管狹窄，異位腎、馬蹄腎等發(fā)育異常。

1.2 方法

使用德國Wolf經(jīng)皮腎鏡，日本Olympus電子輸尿管軟鏡URF-V2，瑞士EMS-Vario混合動力碎石清石系統(tǒng)，EMS LaserClast鈥激光系統(tǒng)。

術(shù)前行超聲和CT平掃等影像學(xué)檢查，對結(jié)石大小、個數(shù)、部位、有無梗阻、積水程度以及腎臟與附近臟器的位置關(guān)系做出評估，結(jié)合患腎與肋骨位置關(guān)系，選擇最佳穿刺點[2]。氣管插管，全麻。截石位患側(cè)輸尿管置F5輸尿管導(dǎo)管，外連接鹽水制造人工腎積水。改俯臥位，患側(cè)腰部墊高，胸部、腋窩、膝關(guān)節(jié)處墊軟枕。根據(jù)術(shù)前CT檢查，術(shù)中彩超定位選擇目標(biāo)盞，一般取患側(cè)腋后線或肩胛下線與第11肋間或12肋緣下范圍為穿刺點，穿刺成功后插入斑馬導(dǎo)絲，切開穿刺點處皮膚、皮下至腰背筋膜，逐級擴張，放置F22～F24工作鞘管。

順行途徑：置入腎鏡探查集合系統(tǒng)及結(jié)石分布情況，如腎鏡可見結(jié)石，置入彈道、超聲或鈥激光將結(jié)石粉碎并取出。對腎鏡不能探及或取出困難的結(jié)石，自操作通道置入輸尿管軟鏡，用鈥激光將結(jié)石粉碎取出，必要時使用套石網(wǎng)籃將結(jié)石直接取出，或?qū)⒔Y(jié)石拉至腎盂再行碎石取石。

逆行途徑：對于順行軟鏡不能探及的結(jié)石，改仰臥截石位，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入輸尿管軟鏡鞘，逆行輸尿管軟鏡鈥激光碎石，將結(jié)石粉末化，套石網(wǎng)籃取出較大結(jié)石碎粒。

順行及逆行途徑均放置腎造瘺管及雙J管。術(shù)后預(yù)防性使用抗生素24～72 h。術(shù)后第2天腹部平片檢查，無結(jié)石殘留者拔除腎造瘺管，有結(jié)石殘留者術(shù)后第5～7天在局麻下經(jīng)原通道行腎鏡及輸尿管軟鏡碎石取石，2～4周復(fù)查拔除雙J管。仍有殘余結(jié)石者1個月后行體外沖擊波碎石，中藥協(xié)助促進排石。

結(jié)石清除判定標(biāo)準(zhǔn)[4]：雙J管拔出后復(fù)查泌尿系彩超或CT，無結(jié)石或殘余結(jié)石≤4 mm為結(jié)石清除。

2 結(jié)果

37例腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡手術(shù)均順利完成，全部單通道。其中31例順行碎石，6例順行+逆行碎石。手術(shù)時間50～140 min，平均100 min。出血量10～300 ml，平均70 ml。一期清石率91.9%(34/37)，殘余結(jié)石3例均于術(shù)后第5～7天經(jīng)原經(jīng)皮腎鏡通道二期取石，二期清石率97.3%(36/37)，1例殘留7 mm小結(jié)石，術(shù)后1個月經(jīng)體外沖擊波碎石、中藥促進排石治療后排出。術(shù)中并發(fā)癥4例，包括集合系統(tǒng)黏膜損傷2例，大出血1例(出血量約300 ml)，沖洗液外滲1例。術(shù)后體溫>38.5 ℃ 4例，給予抗感染治療后體溫正常。未出現(xiàn)膿毒血癥等并發(fā)癥。5例腎功能指標(biāo)異常者術(shù)后1周復(fù)查尿素氮、肌酐均恢復(fù)正常。住院7～11 d，平均9 d。隨訪3～6個月，均無結(jié)石殘留，無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

治療腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石的措施目前主要有體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石、多鏡聯(lián)合碎石術(shù)，復(fù)雜性腎結(jié)石亦是如此。無論采用何種方法治療，應(yīng)在安全的前提下有效去除結(jié)石，解除梗阻，維持長期的無石率、最低的結(jié)石復(fù)發(fā)和感染率，最大程度地保護腎功能[5,6]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)為目前治療復(fù)雜性腎結(jié)石應(yīng)用最多的方式，具有風(fēng)險低、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，但單獨使用清石率不高[7]。多通道經(jīng)皮腎鏡清石率高，但創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，對于復(fù)雜性腎結(jié)石，不建議增加穿刺通道達到取凈結(jié)石的目的[2]。經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石，具有清石率高、損傷小、安全有效等優(yōu)勢[8]。輸尿管軟鏡為治療鹿角形結(jié)石提供了新方法，可幫助術(shù)者觀察和擊碎常規(guī)通道經(jīng)皮腎鏡下難以處理的結(jié)石[2,9]。輸尿管軟鏡可探查與經(jīng)皮腎鏡通道平行及位于腎鏡視野范圍外而無法處理的結(jié)石，既可減少經(jīng)皮腎穿刺通道的數(shù)目，也可提高清石率，并有效降低出血的風(fēng)險[10]，也可用于孤立腎合并復(fù)雜性結(jié)石[11]。在單通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合纖維膽道鏡套石籃治療復(fù)雜性腎結(jié)石的基礎(chǔ)上，2019年10月我科開始單通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光治療復(fù)雜腎結(jié)石，已完成37例，其中6例因殘石與操作通道平行軟鏡無法順行取出，在截石位下逆行輸尿管軟鏡碎石，一期清石率91.9%(34/37)，二期清石率97.3%(36/37)，與文獻報道[2,12,13]相近。順行和逆行相結(jié)合，相互補充，本組6例順行+逆行取石成功。

經(jīng)皮腎鏡無論聯(lián)合纖維膽道鏡還是輸尿管軟鏡，都是硬鏡與軟鏡的完美結(jié)合與相互補充，較多通道經(jīng)皮腎鏡碎石具有創(chuàng)傷小、沖水壓低、膿毒血癥等并發(fā)癥少、恢復(fù)快、對腎功能影響小等優(yōu)點。纖維膽道鏡相對于輸尿管軟鏡更粗，彎曲度小，無法逆行進入輸尿管碎石。URF-V2輸尿管軟鏡上180°/下275°角度設(shè)計，即使在使用鈥激光光纖的情況下也容易接近目標(biāo)盞的結(jié)石；鏡體上有旋轉(zhuǎn)方向按鈕，能舒適地將內(nèi)鏡保持在中間位置，還可以輕松調(diào)整遠端，術(shù)者不需要彎曲手腕，容易抵達目標(biāo)盞位置，聯(lián)合鈥激光碎石，能有效避免腎盂黏膜與腎實質(zhì)損傷[14]。本組僅2例集合系統(tǒng)黏膜損傷。輸尿管軟鏡可探查與經(jīng)皮腎鏡通道平行及位于腎鏡視野范圍外而無法處理的結(jié)石，既可減少經(jīng)皮腎穿刺通道，也可提高清石率，降低出血的風(fēng)險[10]。本組37例手術(shù)均順利完成，平均出血量70 ml，僅1例(2.7%)出血>300 ml。經(jīng)皮腎鏡通道為F22～F24，具有較大的出水通道，輸尿管軟鏡進水口較小，因此腎盂內(nèi)壓力不會太高，無尿源性膿毒血癥發(fā)生。

經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡取石作為目前治療復(fù)雜性腎結(jié)石的主要方式，也有不足之處。首先，輸尿管軟鏡相對于輸尿管硬鏡操作難度大，年輕醫(yī)生需要更長的學(xué)習(xí)周期才能掌握軟鏡技術(shù)；其次，輸尿管軟鏡在腎內(nèi)集合系統(tǒng)內(nèi)彎曲時需一定空間，集合系統(tǒng)擴張不明顯時操作較困難，動作粗暴或操作不熟練容易造成集合系統(tǒng)損傷、出血、沖洗液外滲等并發(fā)癥；通過與通道相鄰的腎盞時過度彎曲易導(dǎo)致鏡體損傷或縮短壽命，操作不當(dāng)容易引起軟鏡損壞，增加維修成本[2]。

我們的經(jīng)驗：①對順行軟鏡不能探及的結(jié)石，雖然經(jīng)逆行輸尿管軟鏡鈥激光碎石也能取得成功，但由俯臥位改仰臥截石位，消毒、鋪巾延長手術(shù)時間，增加手術(shù)風(fēng)險及麻醉風(fēng)險。孫志軍等[15]報道斜仰臥截石位兼具截石位及俯臥位的優(yōu)點，能同時滿足輸尿管軟鏡逆行操作及經(jīng)皮腎通道操作。我們準(zhǔn)備嘗試斜仰臥截石位行經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石。②經(jīng)皮腎鏡碎石可以將彈道、超聲聯(lián)合應(yīng)用，增強碎石清石效果；對腎鏡不可及的結(jié)石再用輸尿管軟鏡鈥激光碎石，從而提高清石率。③為降低麻醉及感染的風(fēng)險，手術(shù)時間不宜過長，盡量控制在2 h以內(nèi)[16]。④軟鏡碎石策略：根據(jù)結(jié)石位置、大小、成分、CT值等特點，鈥激光能量、頻率、脈寬選擇適當(dāng)?shù)膮?shù)搭配，提高碎石效率?？傒敵龉β屎愣〞r脈沖能量對鈥激光碎石的效率影響至關(guān)重要，脈沖能量相同的情況下，長脈寬模式的結(jié)石消融效率比短脈寬模式顯著下降。同一脈沖能量的鈥激光對不同成分的結(jié)石消融效率也不同[17]。我們的經(jīng)驗是，軟鏡下鈥激光碎石的理想功率為10 W以下，具體單次脈沖能量及頻率根據(jù)術(shù)中情況而定，不建議盲目提高單次脈沖能量，一般碎石使用0.6～1.2 J，頻率5～15 Hz。⑤輸尿管軟鏡順行經(jīng)皮腎通道碎石，鈥激光選擇高能低頻將結(jié)石碎塊化，然后用套石籃取出，可以節(jié)省碎石時間；逆行經(jīng)輸尿管碎石，選擇低能高頻將結(jié)石粉末化，通過自然通道自行排石，若有較大結(jié)石碎粒，可以用套石籃取出。另外，位于腎下盞的結(jié)石及質(zhì)硬結(jié)石多選擇碎塊化配合套石網(wǎng)取出。⑥對于中上盞復(fù)雜性結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡通道選擇中下盞，輸尿管軟鏡順行或逆行處理腎殘留結(jié)石更方便。其余部位復(fù)雜性結(jié)石盡量采用中盞后組入路，一方面能減少出血，另一方面能順利到達目標(biāo)盞、腎盂及輸尿管上段碎石取石[18]。

綜上所述，單通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療復(fù)雜性腎結(jié)石，在清石率、術(shù)中出血及并發(fā)癥方面都具有很大的優(yōu)勢，在有條件的醫(yī)院可以推廣使用。