尹成龍，朱華

鹽城市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇鹽城 224000

食管癌屬于消化道惡性腫瘤，在全球范圍內(nèi)具有較高的發(fā)病率和病死率，在傳統(tǒng)治療中，主要選用外科手術(shù)切除、化療等方式進行醫(yī)治，其治療效果和遠期預(yù)后均未達到較為理想的預(yù)期目標。目前，在食管癌的診斷上具有較多的創(chuàng)新方法，例如不斷創(chuàng)新的內(nèi)鏡技術(shù)，以及臨床中不斷研發(fā)出的內(nèi)鏡器械，這類技術(shù)的創(chuàng)新均有利于對早期食管癌及食管癌前病變進行臨床診斷，并且可通過內(nèi)鏡輔助下進行盡早診療，從而成為早期食管癌及食管癌前病變的首要方法，對提高患者的術(shù)后生存質(zhì)量具有積極意義[1]。其中內(nèi)窺鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）在近年來被臨床醫(yī)師所應(yīng)用，是一種胃食管腫瘤整體切除術(shù)，有利于提高腫瘤的根治率，并且提高整個病變進行精確的組織學(xué)評估效果[2]。同時，ESD 對患者的創(chuàng)傷更小，從而避免破壞食管正常解剖結(jié)構(gòu)及生理功能，且治愈率較高，遠期效果也較為理想，近年來改進了早期食管癌(EEC) 及癌前病變的治療方式[3]。為分析對早期食管癌及食管癌前病變在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療的特點表現(xiàn)，以及臨床療效，該文簡單隨機選取2019 年1 月—2020 年1 月在該院收治的80 例早期食管癌及食管癌前病變患者開展研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

簡單隨機選取該院收治的80 例早期食管癌及食管癌前病變患者，所有患者實施內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD），并進行回顧性分析，其中男46 例，女34 例；年齡42～60 歲，平均（44.02±3.74）歲。

納入標準：早期食管癌及食管癌前病變,表現(xiàn)無明顯特異性，通過常規(guī)檢查排除手術(shù)禁忌，行ESD 手術(shù)或EPMR 手術(shù)[4]；組織學(xué)類型包括低分化腺癌、低分化細胞癌伴印戒細胞癌和印戒細胞癌[5]；在術(shù)前均獲得所有患者進行手術(shù)的書面知情同意書；術(shù)前經(jīng)CT 和超聲內(nèi)鏡證實病變位于黏膜層及黏膜下層淺層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移。排除標準：既往已經(jīng)進行與該研究相關(guān)的手術(shù)治療者；淋巴遠處轉(zhuǎn)移者；存在病毒感染者；因凝血功能障礙等導(dǎo)致無法停用口服抗凝藥物者[6]。

1.2 方法

所有患者均于術(shù)前對病灶及臨床基本信息進行準確評估、分期，且完善心電圖、肝腎功能、凝血功能等常規(guī)檢查。內(nèi)鏡主機系統(tǒng)為Olympus Evis Lucera ELITE CLV -290SL/290，內(nèi)鏡為Olmpus H260 型。所有患者均于手術(shù)當日禁食禁飲，予心電監(jiān)護，無異常者第2 天進無渣食物。

所有患者氣管插管麻醉后采取左側(cè)臥位，先以普通白光鏡下明確病灶位置及范圍，再以碘染色做第2次明確。應(yīng)用氬氣刀進行標記，間距為2 mm，標記位置在病灶邊緣3～5 mm 處。沿標記點進行黏膜下注射甘油果糖或者亞甲藍，至黏膜抬舉至理想水平。沿標記外側(cè)用Dual 刀或Hook 刀環(huán)形切開[5]。從黏膜切口的部分開始剝離黏膜下層，術(shù)中持續(xù)注射。術(shù)中嚴密觀察患者出血情況，如有出血可用熱活檢鉗、止血鉗、切開刀等止血處理，保持視野清晰，盡量將淺表腫瘤組織完整剝離。剝離完成后，預(yù)防性對可能出血病灶給予止血處理。對于剝離較深的局部病灶、懷疑發(fā)生穿孔或肌層可見裂隙的局部，予以金屬夾夾閉防止術(shù)后穿孔，避免出現(xiàn)遲發(fā)性出血、穿孔，創(chuàng)面處理干凈后，常規(guī)給予患者導(dǎo)管留置。術(shù)后以網(wǎng)兜完整取出標本后，將切除病灶標本送病理檢查。術(shù)后第1 天禁食，監(jiān)測患者血壓、脈搏、呼吸等生命體征，檢測頭頸部、胸部有無皮下氣腫，并采取必要實驗室和影像學(xué)檢查，如臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查后發(fā)現(xiàn)無異常，術(shù)后第2 天可進流食。

1.3 觀察指標

回顧性分析患者在完整和整塊切除率、各項手術(shù)指標、并發(fā)癥及是否復(fù)發(fā)上的情況。完整切除的判斷標準以切除后的黏膜染色檢查和切除的病理檢查為準，完整切除為切除面為正常組織，同時癌組織沒有達到黏膜肌者。整塊切除為病理檢查手術(shù)切緣陰性，則被認為是整塊切除。并發(fā)癥包括食管狹窄、出血、穿孔。分別于術(shù)后3、6、12 個月進行內(nèi)鏡復(fù)查及病理活檢判定復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 患者在完整切除率和整塊切除率上的表現(xiàn)分析

80 例患者中，食管上段2 例（2.50%）、食管中段48例（60.00%）、食管下段16 例（20.00%）、中上段6 例（7.50%）和中下段8 例（10.00%）。臨床療效中，完整切除率和整塊切除率分別為95.00%（76/80）、97.50%（78/80）。

2.2 患者各項手術(shù)指標分析

手術(shù)用時為（52.63±7.22）min，以及最大病灶直徑病變?yōu)?0 mm，范圍10～70 mm，平均（26.35±5.12）mm。其中病變范圍低于整塊1/2 有67 個，病變范圍在1/2～3/4 周有12 個，病變范圍＞3/4 周有1 個。術(shù)中出血量為（68.15±6.22）mL、住院用時為（8.83±1.52）d。

2.3 患者術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況分析

所有患者術(shù)后發(fā)生食管狹窄5 例，給予探條擴張后癥狀好轉(zhuǎn)；出血2 例，穿孔3 例，術(shù)后出血和穿孔發(fā)生率、食管狹窄發(fā)生率分別為2.50%、3.75%、6.25%。僅在術(shù)后12 個月出現(xiàn)2 例復(fù)發(fā)患者，予以內(nèi)鏡下手術(shù)或外科手術(shù)治療，總復(fù)發(fā)率為2.50%。

3 討論

食管癌是一種常見的惡性腫瘤，近些年來，內(nèi)鏡技術(shù)在早期食管癌的診治中作用越來越明顯，并且已經(jīng)逐步成熟，其早期診斷準確率明顯提高，并且在內(nèi)鏡輔助下進行治療可以減少創(chuàng)傷，從而有利于患者術(shù)后康復(fù)，降低病死率，因此內(nèi)鏡技術(shù)在早期食管癌的治療中得到快速發(fā)展[7]。

在為早期食管癌及食管癌前病變選擇手術(shù)方案時，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD) 是常用內(nèi)鏡術(shù)式[8]。EPMR操作簡單，但該術(shù)式的目的在于切除部分黏膜無法一次性切除較大腫塊[9]。而ESD 主要是在內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，能一次性切除＞2 cm 大的腫塊[10]。由于具有高切除率的優(yōu)勢，已成為早期食管癌及癌前病變的有效治療手段，擴大切除病灶的深度和范圍，可將整塊病灶完全切除，減少病灶的殘留及復(fù)發(fā)，進而彌補內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)的不足，由于臨床應(yīng)用時間相對較短，療效尚不明確[11-14]。

實施內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療有以下特點[15-17]：①可以根治性地切除病灶，較高的完整切除率和整塊切除率，創(chuàng)傷小，患者容易耐受，術(shù)后腸道功能恢復(fù)快。②采取ESD 治療，可多次應(yīng)用在同一患者身上，并且術(shù)中可同時進行多部位的治療。③具有發(fā)現(xiàn)早、診斷率高、療效好的特點，創(chuàng)傷和并發(fā)癥較少，復(fù)發(fā)率低，但手術(shù)難度相對較高，該方法還在不斷改進中。

但由于ESD 手術(shù)技術(shù)操作較為復(fù)雜，狹窄率較高，從而增加了手術(shù)難度，國內(nèi)外相關(guān)報道較少。近幾年來，該院對符合適應(yīng)證的早期食管癌及食管癌前病變開展ESD 治療取得較好的臨床療效。該研究結(jié)果顯示，臨床療效中，在完整切除率和整塊切除率上，所有患者分別為95.00%（76/80）、97.50%（78/80）；手術(shù)用時及最大病灶直徑分別為（52.63±7.22）min、（26.35±5.12）mm，在術(shù)中出血量以及住院用時上分別為（68.15±6.22）mL、（8.83±1.52）d；所有患者術(shù)后出血和穿孔發(fā)生率、食管狹窄發(fā)生率分別為2.50%、3.75%、6.25%。僅在術(shù)后12個月出現(xiàn)2 例復(fù)發(fā)患者，在總復(fù)發(fā)率上為2.50%，這些重要指標說明ESD 具有剝離病灶徹底、復(fù)發(fā)率較低等優(yōu)勢，治療具有較高的安全性和有效性。主要是由于：①ESD 治療方式可對患者病灶進行詳細觀察，在內(nèi)鏡輔助下，對病變位置邊界、大小一目了然，并在術(shù)中，依靠內(nèi)鏡進行逐步剝離病變部位，實現(xiàn)對較大病灶的完整切除，從而提高完整切除率和整塊切除率[18-19]。在臨床中評估內(nèi)鏡切除治療的效果時，對于切除部分標本而言，切除標本整體要更加精確，且所有患者均可順利完成，整體療效也較為明顯升高，國外食管ESD 的整塊切除率為 90.00%～100.00%，完整切除率為 87.90%～97.40%，與該研究結(jié)果相似，存在的差異可能與研究對象臨床特征、國內(nèi)對切除治愈標準的不同有關(guān)。②早期結(jié)腸黏膜下病變通過ESD 治療后的手術(shù)用時更短，有效率更高，術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，可能是由于ESD 提供切除垂直邊緣準確的組織學(xué)分期，從而完全切除及不殘留病灶，提示ESD 治療的效果更佳，有利于減少術(shù)后局部殘留及復(fù)發(fā)的風(fēng)險。相關(guān)研究提示，若患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況時，較多是因為對病灶非完整切除造成的，這也是復(fù)發(fā)的重要危險因素[20]。同時鑒于食管特殊的生理解剖結(jié)構(gòu)和位置，ESD 需要術(shù)者具有較高的操作水平，因為術(shù)中一旦發(fā)生風(fēng)險，可發(fā)生食管狹窄、出血、穿孔等并發(fā)癥。在李簫等[21]學(xué)者研究中，認為病灶長軸＞2 cm 及剝離面積＞1/ 2 食管環(huán)周是食管ESD 手術(shù)時間＞120 min的獨立危險因素，因此在術(shù)前術(shù)者應(yīng)該充分了解病灶大小、形態(tài)及環(huán)周切除面積等信息，可以很好地預(yù)估手術(shù)難度和手術(shù)時間，對預(yù)防并發(fā)癥也有一定積極意義。③值得注意的是，ESD 不能完全避免手術(shù)并發(fā)癥，且并發(fā)癥評估是體現(xiàn)療效的重要部分。其中術(shù)后短期內(nèi)可能出現(xiàn)穿孔、出血，并發(fā)癥的發(fā)生與個體差異、局部病灶等多種因素相關(guān)，需要臨床給予對癥干預(yù)，并且術(shù)后食管狹窄是ESD 常見的遠期并發(fā)癥，通常發(fā)生在黏膜缺損超過食管管徑3/4 以上的患者，原因主要與創(chuàng)面愈合瘢痕、固有肌層纖維化和攣縮有關(guān)[22-23]。主要原因在于ESD 在操作的過程中更容易損傷患者的固有肌層，狹窄發(fā)生率也越高。部分研究認為，ESD 術(shù)后發(fā)生食管狹窄可能與病變占食管周徑比例、病變浸潤深度、病變內(nèi)鏡下分型等有關(guān)，在陳洋洋等[24]學(xué)者的研究探討中，將病灶長度＞5 cm 的早期食管癌及癌前病變應(yīng)用ESD與EPM 進行對比，發(fā)現(xiàn)ESD 組術(shù)后狹窄發(fā)生率較EPM組高，雖然通過黏膜移植技術(shù)、創(chuàng)面腹膜及藥物可對術(shù)后食管狹窄的發(fā)生有一定預(yù)防效果，但未來仍需更多的基礎(chǔ)研究和大樣本臨床研究為ESD 術(shù)后食管狹窄的預(yù)防提供臨床證據(jù)，以求尋找一套成熟且安全有效的治療方案。

綜上所述，ESD 對早期食管癌及癌前病變患者可一次性安全、有效地完整切除病灶，有縮短手術(shù)用時、復(fù)發(fā)率較低的優(yōu)勢，但其術(shù)后食管狹窄發(fā)生率較高。