曹洪濤,唐云華

(河南省平頂山市中醫(yī)醫(yī)院,河南 平頂山 467000)

眩暈是以頭暈、眼花為主要表現(xiàn)的一類病證。眩即眼花,暈即頭暈,二者常并見。輕者閉目可止,重者視物旋轉(zhuǎn)、如坐舟車、不能站立等[1]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療該病多采用鹽酸氟桂利嗪、地西泮等藥物,通過延長患者的前庭功能代償時(shí)間而在短時(shí)間內(nèi)起效,但療效較差,且易反復(fù)發(fā)作。

唐云華,3級(jí)教授,全國第3批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,河南省中醫(yī)藥青苗人才培養(yǎng)項(xiàng)目指導(dǎo)老師,師從國醫(yī)大師張磊教授和國家級(jí)名師、陜西中醫(yī)世家王幸福主任醫(yī)師,從醫(yī)30余年,經(jīng)驗(yàn)豐富,長期從事腦血管疾病的診治,尤其擅長從肝辨治眩暈病。筆者有幸?guī)煶杏谔平淌?現(xiàn)將其從肝論治暈眩經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

眩暈歸屬于中醫(yī)“眩暈病”范疇[2]。古今醫(yī)家對(duì)眩暈的認(rèn)識(shí)各有不同。眩暈最早的描述見于?素問·至真要大論?:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝?！盵3]張仲景認(rèn)為,痰飲是眩暈的重要致病因素之一,并提出“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”的觀點(diǎn)[4]。朱丹溪在?丹溪心法·頭眩?中強(qiáng)調(diào)“無痰則不作眩”,提出了痰水致眩學(xué)說[5]。張景岳在?景岳全書·眩運(yùn)?中提出“無虛不能作?！?。張從正將眩暈病因歸為“肝風(fēng)”,并提出“諸風(fēng)掉眩,皆屬肝木,掉搖眩運(yùn),非風(fēng)木之象乎”[6]。明·虞摶首次提出“瘀血致眩”[6]。秦景明在成無己“傷寒頭暈以陽虛論治”的基礎(chǔ)上,提出“陽虛致?！崩碚揫7]?，F(xiàn)代醫(yī)家孔伯華先生認(rèn)為,眩暈與肝脾相關(guān),多由嗜食肥甘厚味、飲食不節(jié)、勞傷郁怒、脾胃受損、脾虛生濕、聚濕成痰、痰濕蒙蔽清竅而發(fā)病[8]。路志正教授認(rèn)為,眩暈的發(fā)病關(guān)鍵在于氣機(jī)升降失常,肝脾不和,清陽不升,濁陰不降,腦竅失養(yǎng)引發(fā)眩暈[9]。張懷亮教授在張仲景痰飲致眩的基礎(chǔ)上,認(rèn)為中陽不足,脾運(yùn)失司,年高體虛,腎陽虛衰,脾腎陽氣不足易生痰飲而致眩暈[10]。唐教授以?黃帝內(nèi)經(jīng)?“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”作為其思想的出發(fā)點(diǎn),認(rèn)為眩暈發(fā)作與肝失疏泄、肝陽虛餒二者關(guān)系密切。

2 辨證施治

2.1 肝郁化火、痰熱上擾證 唐教授臨床發(fā)現(xiàn),中年女性頭暈患者多為肝郁化火、痰熱上擾證。癥見:頭暈,視物旋轉(zhuǎn),急躁易怒,口苦口干,納可,寐差,大便秘結(jié),小便黃,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈弦滑數(shù)。唐教授認(rèn)為,女子以肝為本,中年女性患者大部分處于圍絕經(jīng)期早期或正處于圍絕經(jīng)期,“任脈虛,太沖脈衰少”,易出現(xiàn)情緒不穩(wěn),加之社會(huì)壓力大和家庭責(zé)任等多種因素,導(dǎo)致情志不暢,肝氣郁滯,郁久化火,火煉液為痰,痰熱上擾,進(jìn)而出現(xiàn)眩暈。該證病機(jī)為肝郁化火,火煉液為痰,痰熱上擾。唐教授常用丹梔逍遙丸聯(lián)合黃連溫膽湯加減疏肝瀉火,清熱化痰。方中牡丹皮甘涼,清熱涼血而不滋膩;梔子苦寒質(zhì)輕,通達(dá)三焦;柴胡善調(diào)暢肝膽,升發(fā)火郁。?丹溪心法·痰?云:“善治痰者,不治痰而治氣,氣順則一身之津液亦隨氣而順矣?！标惼?、郁金、麩炒枳實(shí)辛散利氣,氣行津行則痰消;黃連、竹茹、瓜蔞、膽南星清熱化痰;石菖蒲、遠(yuǎn)志化痰開竅。

2.2 肝陽上亢、風(fēng)陽上擾證 唐教授臨證發(fā)現(xiàn),老年頭暈患者既往多有高血壓病病史,眩暈多為肝陽上亢、風(fēng)陽上擾證。?類證治裁·眩暈?云:“良有肝膽乃風(fēng)木之臟,相火內(nèi)寄,其性主動(dòng)主升……或由年高腎液已衰,水不涵木……以至目昏耳鳴,震眩不定?！碧平淌谡J(rèn)為老年患者素體肝腎不足,陰虧于下,陽亢于上,陰不維陽,肝陽上亢,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),風(fēng)陽上擾,發(fā)為眩暈。臨床癥見:頭暈?zāi)垦?煩躁易怒,睡眠不寧,耳鳴面赤,口苦口臭,舌紅,脈弦有力等。治療時(shí)唐教授以天麻鉤藤飲為基礎(chǔ)方,喜用三石湯(靈磁石9g,赭石6g,石決明6g)治之,以平肝潛陽息風(fēng)。方中,天麻、鉤藤平抑肝陽,息風(fēng)止痙;三石湯鎮(zhèn)肝降逆,與天麻、鉤藤合用,可加強(qiáng)平肝潛陽息風(fēng)之力;杜仲、桑寄生滋補(bǔ)肝腎,固其根本;梔子、黃芩清泄肝經(jīng)之熱而不上擾。

2.3 肝陽虛餒、腦失溫養(yǎng)證 唐教授臨證發(fā)現(xiàn),先天陽氣不足或后天陽氣受損的頭暈患者多為肝陽虛餒、腦失溫養(yǎng)證。癥見:頭暈?zāi)垦?四肢麻木,手足不溫,兩足冷甚,尿頻,男子精冷、陽痿,女子月經(jīng)不調(diào),舌苔淡潤紫,脈沉細(xì)遲等。肝陽之氣虛弱,清陽不能溫養(yǎng)頭目和四肢,則頭暈?zāi)垦?四肢麻木,手足不溫。唐教授認(rèn)為,腎陽為元陽,乃臟腑陽氣源泉,腎陽充足,命火旺于下,陽氣源源不斷地溫養(yǎng)臟腑、經(jīng)絡(luò)、百骸。肝陽和腎陽既相互促進(jìn)又相互影響,腎陽虛日久則元陽不足,肝陽失去腎陽溫養(yǎng)。長期的肝陽虧損,也會(huì)累及腎陽。故治宜溫肝散寒、補(bǔ)腎調(diào)肝。唐教授常用暖肝煎加減,方中肉桂辛甘大熱,溫腎暖肝、散寒止痛,小茴香暖肝散寒,兩藥共用溫腎暖肝散寒;當(dāng)歸、枸杞子溫補(bǔ)肝,烏藥、沉香溫通理氣。

3 從肝論治,虛實(shí)兩端

3.1 疏肝解郁,調(diào)暢氣機(jī) 肝為風(fēng)木之臟,以氣為用,疏通、調(diào)暢全身氣機(jī)[11];全身氣機(jī)疏通暢達(dá),運(yùn)行無礙,有助于推動(dòng)全身血液和津液生成、運(yùn)轉(zhuǎn)、輸布,滋養(yǎng)腦竅,則清竅和利,頭目清爽,所謂“清陽出上竅”者也[11]。?丹溪心法·六郁?云:“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉,故人身諸病,多生于郁?！敝斓は粤?氣、血、痰、濕、食、火)之中以氣郁為本,肝郁為氣郁之本。若情志不暢,肝失條達(dá),疏泄失常,氣機(jī)不暢,氣血阻滯,上不能輸于腦竅,頭腦失養(yǎng),發(fā)為眩暈。癥見頭暈?zāi)垦?脅肋脹痛,情志不暢,舌紅苔白,脈弦等。唐教授治療此類眩暈擅用柴胡疏肝散加減以疏肝理氣、調(diào)暢氣機(jī),該方是目前臨床疏肝解郁的經(jīng)典方。方中柴胡、枳殼、香附、玫瑰花疏肝行氣解郁,柴胡歸肝、膽經(jīng),性味苦寒可清熱,主以疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)。?本草正?云:“柴胡,用此者,用其涼散,平肝之熱……主肝經(jīng)郁證?！盵12]唐教授組方遣藥常以柴胡為首以疏肝解郁,配伍花類藥物以增強(qiáng)疏肝解郁之效,治療情志不舒的眩暈患者效果更佳。因花類藥物質(zhì)輕氣香、輕靈性平,可疏理氣機(jī)、調(diào)達(dá)氣血[13]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示,柴胡主要有效成分為三萜皂苷類化合物柴胡皂苷,可通過神經(jīng)元的細(xì)胞保護(hù),達(dá)抗抑郁的作用[14]。柴胡疏肝散的疏肝解郁作用可能是通過神經(jīng)細(xì)胞損傷信號(hào)通路、細(xì)胞因子、神經(jīng)內(nèi)分泌、神經(jīng)遞質(zhì)等發(fā)揮[15]。但疏肝理氣藥多偏辛溫,而肝氣郁結(jié)極易化火傷陰,故加熟地黃、白芍、當(dāng)歸滋陰補(bǔ)血;肝木易犯脾土,加黃芪、白術(shù)、白扁豆健運(yùn)中焦脾氣。

3.2 清肝瀉火,息風(fēng)化痰 肝氣有主動(dòng)、主升的生理特點(diǎn),肝疏泄正常,則人體氣機(jī)暢達(dá),若疏泄太過,肝氣升發(fā)過甚,易致肝火上炎、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),炎火煉液為痰,肝風(fēng)夾痰上擾頭目,則眩暈發(fā)作。唐教授治療肝氣升發(fā)過極導(dǎo)致的眩暈時(shí),多從兩個(gè)證型入手。①肝火上炎、炎火攻上證。癥見頭暈?zāi)垦?急躁易怒,面紅目赤,口苦,舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈弦數(shù)等。唐教授常用龍膽瀉肝湯加減以清肝瀉火。該方重用龍膽清肝膽實(shí)火,?筆花醫(yī)鏡?卷二稱其為“涼肝猛將”,為君藥;夏枯草、川楝子主入肝膽,清降肝膽之火,為臣藥;菊花、車前子清肝火兼利頭目;配伍白芍、生地黃、天冬養(yǎng)血滋陰,以防火盛生風(fēng)。②肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、風(fēng)痰上擾證。癥見:眩暈欲仆,頭重昏蒙,或伴視物旋轉(zhuǎn),胸悶惡心,舌暗,苔白膩,脈滑數(shù)等。唐教授擅用半夏白術(shù)天麻湯加減。方中重用天麻平肝息風(fēng),?本草匯言?載:“(天麻)主頭風(fēng),頭痛,頭暈虛眩……一切中風(fēng),風(fēng)痰?！?脾胃論?載:“足太陰痰厥頭痛,非半夏不能療,眼黑頭眩,風(fēng)虛內(nèi)作,非天麻不能除?！狈街?姜半夏、天麻平肝息風(fēng)、化痰定眩,半夏、陳皮燥濕化痰,白術(shù)、茯苓健脾化濕,加僵蠶、膽南星加強(qiáng)息風(fēng)作用。現(xiàn)代研究表明,半夏白術(shù)天麻湯加減可顯著改善頭暈患者腦動(dòng)脈平均血流速度、血液流變學(xué)和舒張末期血流速度[16]。

3.3 平抑肝陽,潛陽定眩 肝為風(fēng)木之臟,或氣郁化火易致肝火旺盛,肝火耗陰,陰不滋陽,肝陽失之制約,或腎陰素虛,“肝腎同源”,肝陰亦虧,陰不維陽,致肝陽上亢,發(fā)為眩暈。唐教授擅用天麻鉤藤飲加減以平肝潛陽。方中天麻、鉤藤平肝息風(fēng)潛陽,為君藥,?本草綱目?載“天麻為治風(fēng)之神藥”。石決明平肝潛陽、除熱明目,與君藥合用,加強(qiáng)平肝潛陽息風(fēng)之力;川牛膝引血下行,與石決明助君藥平降肝陽,共為臣藥。梔子、黃芩清熱瀉火,使肝經(jīng)之火不致上擾,益母草活血利水,杜仲、桑寄生補(bǔ)益肝腎,首烏藤、茯神安神定志,俱為佐藥。諸藥合用,共奏平肝潛陽、清熱活血、補(bǔ)益肝腎、息風(fēng)止暈功效。臨床中高血壓病導(dǎo)致的眩暈多為肝陽上亢證,唐教授治療該證時(shí)常在天麻鉤藤飲基礎(chǔ)上化裁,以天麻、鉤藤為主藥。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),天麻中天麻素可擴(kuò)張血管,具備改善血流動(dòng)力學(xué)和營養(yǎng)細(xì)胞的優(yōu)勢(shì),還可提高血液供氧能力,明顯緩解眩暈癥狀[17]。鉤藤中豐富的異鉤藤堿可通過擴(kuò)張小血管、阻滯多離子通道起到降血壓作用[18]。

3.4 溫肝散寒,溫養(yǎng)腦竅 ?太平圣惠方·卷三?載:“夫肝虛則生寒……視物不明,眼生黑花,口苦,頭疼,關(guān)節(jié)不利,筋脈攣縮,爪甲干枯,喜悲恐,不得太息,診其脈沉細(xì)滑者,此是肝虛之候也?！鼻濉ぶ軐W(xué)海[19]認(rèn)為“陽氣生發(fā)于肝”,而“臟腑十二經(jīng)之氣化,皆必籍肝膽之氣化以鼓舞之”。唐教授認(rèn)為肝陽虛指肝的陽氣不足,溫煦、升發(fā)功能減退。臟腑之中,頭居最上,為諸陽之會(huì),肝陽虛,則清陽不升,陽氣不能溫養(yǎng)腦竅,則發(fā)為眩暈。癥見:頭暈?zāi)垦?顛頂空痛而暈,視物不明,眼生黑花,手足不溫,兩足冷甚,舌質(zhì)淡,舌苔淡潤胖大隱紫,脈沉遲無力。唐教授溫補(bǔ)肝陽選用兩類藥物:一類是直入肝經(jīng)的藥物,如吳茱萸、小茴香、肉桂等;另外一類是溫補(bǔ)腎陽的藥物,如附子、鎖陽、仙茅、補(bǔ)骨脂、淫羊藿等,共同達(dá)到溫腎暖肝、溫養(yǎng)腦竅的目的。

4 調(diào)攝精神,起居有常

唐教授認(rèn)為肝與人體的精神變化有密切的聯(lián)系:肝主疏泄正常,則情志暢達(dá),精神內(nèi)守;肝失疏泄,肝氣郁滯可致情志不暢,日久精神容易崩潰,進(jìn)而加重肝氣郁滯,使肝火攻上,眩暈更重,二者互相影響。唐教授重視調(diào)攝精神在眩暈治療中的重要性,臨證時(shí)既對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),又重視調(diào)養(yǎng)精神。調(diào)攝精神主要從以下兩方面進(jìn)行:一是恬淡虛無,避免情緒刺激如大怒、狂喜、憂思、驚恐之類,須保持精神的安閑清靜,使氣血運(yùn)行和順,肝疏泄正常,氣機(jī)順暢;二是精神內(nèi)守,如靜坐養(yǎng)神、氣功入靜意守,使神守于內(nèi),情緒穩(wěn)定。

?素問·四氣調(diào)神大論?云:“春三月,此謂發(fā)陳……夜臥早起,廣步于庭……此春氣之應(yīng),養(yǎng)生之道也?！碧平淌谡J(rèn)為春天五行屬木,與肝木相通,春季為肝氣蓬勃生發(fā)之時(shí),應(yīng)適當(dāng)鍛煉、勞逸結(jié)合,故主張順應(yīng)春生之道,助肝氣機(jī)的升發(fā)有序。此外,根據(jù)?黃帝內(nèi)經(jīng)?子午流注理論,23:00—3:00是肝膽經(jīng)當(dāng)令,23:00之前務(wù)必休息,否則易造成肝氣血耗傷,使陰陽失衡,眩暈加重。

5 小結(jié)

唐云華教授從肝論治眩暈,認(rèn)為眩暈發(fā)作主要由肝失疏泄、氣機(jī)逆亂、肝陽虛餒、腦失溫養(yǎng)所致,治療主以疏肝、清肝、平肝、溫肝治肝四法,同時(shí)應(yīng)調(diào)攝精神,順應(yīng)春生之道,注意起居有常。