熊興江 蘇克雷 王朋倩

（1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京100053；2.中國中醫(yī)科學院江蘇分院，南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結合醫(yī)院，江蘇南京210028；3.中國中醫(yī)科學院中藥研究所，北京100700）

中醫(yī)學對于外感發(fā)熱類疾病初期的辨證論治與疾病歸屬歷來存在爭議，其核心之處就在于傷寒與溫病的病名歸屬之爭，以及六經(jīng)辨證與衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證之爭?？梢哉f，寒溫之爭由來已久。且一般認為，傷寒詳于寒而略于溫，溫病詳于溫而略于寒，傷寒與溫病為兩種不同的理論體系，兩者相得益彰，共同構成外感發(fā)熱性疾病的治療體系。新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19，簡稱新冠肺炎）的致病病原體為既往未曾發(fā)現(xiàn)的新型冠狀病毒，目前尚無特效藥物。在中醫(yī)學中，新冠肺炎屬于溫病，還是傷寒？一般認為，新冠肺炎屬溫病、溫疫范疇，但臨床運用《傷寒論》經(jīng)方合方——“清肺排毒湯”等取得顯著療效。傷寒有廣義與狹義之分，如果將新冠肺炎歸屬于傷寒，其屬廣義，還是狹義？基于新冠肺炎這一臨床難題，結合筆者常年在重癥監(jiān)護病房主管重癥肺部感染、膿毒癥、感染性休克、高滲性昏迷、全身炎性反應綜合征、彌散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、多臟器功能衰竭等急危重癥患者的臨床經(jīng)歷，我們重新思考該疾病的中醫(yī)認識及治療方案，重新探索傷寒廣義與狹義的內涵，重新梳理傷寒與溫病的關系，重新解讀寒溫統(tǒng)一這一關鍵科學問題。

1 新冠肺炎雖屬溫病，但運用傷寒經(jīng)方取效

1.1 新冠肺炎的流行性與傳染性與歷代瘟疫相似新冠肺炎是一種急性感染性肺炎，該病發(fā)病之初即表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、干咳，后逐漸出現(xiàn)呼吸困難，其傳播途徑主要為呼吸道飛沫和接觸傳播，傳染性強，傳播速度快，影響范圍廣。

中國古代有大量關于瘟疫發(fā)病及流行性與傳染性特征的記載?！吨芏Y·天官·冢宰》中記載“疾醫(yī)掌養(yǎng)萬民之疾病，四時皆有癘疾”，《呂氏春秋·季春紀》中也說“季春行夏令，則民多疾疫”，《黃帝內經(jīng)·刺法論》中指出“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”。本次新冠肺炎感染人數(shù)眾多，與古代瘟疫流行特征非常相似。

1.2 新冠肺炎屬溫病范疇對于新冠肺炎病名歸屬的認識，目前傾向于屬溫病范疇。根據(jù)《溫病條辨》記載，溫病包括風溫、溫熱、溫疫、溫毒、暑溫、濕溫、秋燥、冬溫、溫瘧9 種。其中，“溫疫者，厲氣流行，多兼穢濁，家家如是，若役使然也”。根據(jù)本病發(fā)病特征，多將其歸屬于溫病溫疫中的“濕毒疫”范疇[1-3]。

1.3 傷寒方治療新冠肺炎有效數(shù)千年來，中醫(yī)藥在治療急性傳染性疾病方面積累了豐富的經(jīng)驗，特別是在2003年抗擊嚴重急性呼吸綜合征（SARS）過程中，發(fā)揮了重要作用。新冠肺炎雖屬溫病、溫疫范疇，但臨床運用國家衛(wèi)生健康委員會和國家中醫(yī)藥管理局推薦的《傷寒論》經(jīng)方合方“清肺排毒湯”取得顯著臨床療效。

清肺排毒湯為《傷寒論》經(jīng)方小柴胡湯、麻杏石甘湯等合方[4]。北京地壇醫(yī)院王融冰教授在2 月29日國務院聯(lián)防聯(lián)控機制新聞發(fā)布會上介紹，基于10 省66 個定點醫(yī)療機構的1183 例確診病例的臨床觀察，共有640 例出院，457 例癥狀改善，清肺排毒湯總有效率達92.73%，60%以上患者癥狀和影像學表現(xiàn)改善明顯，30%患者癥狀平穩(wěn)且無加重，服用1 d后51.8%新冠肺炎患者體溫即恢復正常，46.7%的患者咳嗽癥狀消失。其作用機制可能與調控ACE2 共表達的蛋白、抑制病毒mRNA翻譯以及與疾病密切相關的一系列信號通路有關，達到平衡免疫、消除炎癥、抗病毒的目的[5]。因此，《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》將清肺排毒湯作為臨床治療各期推薦的通用方劑。

2 傷寒實質考證——傷寒為狹義傷寒，其本質可能為炎癥，六經(jīng)實質很可能為人體對炎癥反應不同階段的描述

傷寒有廣義與狹義之分。根據(jù)《素問·熱論》中“今夫熱病者，皆傷寒之類也”，廣義傷寒為一切外感熱病的總稱；而狹義傷寒則專指感受風寒外邪的疾病?！峨y經(jīng)·五十八難》云：“傷寒有五，有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病?！边@里的廣義傷寒就包括狹義傷寒、中風、濕溫、熱病、溫病等疾病。既往研究認為，《傷寒論》中的傷寒為廣義傷寒，包含溫病在內，為所有外感熱病而設。然而，筆者在多年重癥監(jiān)護病房的臨床工作中，通過對大量急危重癥患者的仔細觀察及運用經(jīng)方搶救的經(jīng)歷，從臨床重癥病例及文獻研究的角度對“傷寒”實質重新進行考證與解讀。

2.1 傷寒可能為急危重癥張仲景在《傷寒論·序》中指出：“余宗族素多，向余二百。建安紀年以來（作者注：公元196年），猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七。感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救，乃勤求古訓，博采眾方……”且在《傷寒論》條文中，還存在大量有關“死”“不治”“難治”等預后判斷的論述。

另外，據(jù)史料記載，從漢桓帝至漢獻帝的70余年中，共流行瘟疫達17次。同時期的曹植在《說疫氣》中也記載了瘟疫大規(guī)模流行及死亡率高的特征：“建安二十二年（作者注：公元217年），癘氣流行，家家有僵尸之痛，室室有號泣之哀?；蜿H門而殪，或覆族而喪。或以為疫者，鬼神所作。夫罹此者，悉被褐茹藿之子，荊室蓬戶之人耳！若夫殿處鼎食之家，重貂累蓐之門，若是者鮮焉。此乃陰陽失位，寒暑錯時，是故生疫。”建安七子之一的王粲在《七哀詩》中也記載：“……出門無所見，白骨蔽平原。路有饑婦人，抱子棄草間。顧聞號泣聲，揮涕獨不還。未知身死處，何能兩相完？……”

從上述經(jīng)典醫(yī)籍及史料記載中不難發(fā)現(xiàn)，傷寒這一疾病屬瘟疫范疇，傳染性極強，流行范圍極廣，病情極其危重，死亡率極高（高達46.7%），很可能為急危重癥。

2.2 傷寒為狹義傷寒，可能為急性熱性傳染性疾病，其本質可能為炎癥從病情的發(fā)展轉歸來看，傷寒很容易引起DIC（衄、亡血、便血等各種血證）、急性腎衰、心衰（小便不利、小便少、小便難、不尿）、休克（厥、四逆厥、厥逆），這與現(xiàn)代醫(yī)學中的感染性休克、膿毒癥、全身炎性反應綜合征、多臟器功能衰竭、DIC等疾病從輕到重的發(fā)展演變規(guī)律極為相似。因此，筆者推測，傷寒為急性熱性傳染性疾病，根據(jù)其發(fā)病特征，以流行性出血熱可能性最大。

流行性出血熱，又稱腎綜合征出血熱，是由漢坦病毒（即流行性出血熱病毒）感染引起，以鼠類為主要傳染源的自然疫源性疾病，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、出血、充血、低血壓休克及腎臟損害。流行性出血熱臨床可分為5 期，即發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復期，死亡率高達20%～90%。病因方面，病毒宿主主要為小型嚙齒動物，包括野鼠及家鼠，病毒能通過宿主動物的血及唾液、尿、便排出，鼠向人的直接傳播是人類感染的重要途徑。這也符合東漢末年，因氣候嚴寒，導致寒疫流行，衛(wèi)生條件差，人鼠同居，進而很容易導致鼠傳人有關。這從因天氣寒冷，曹丕數(shù)次取消淮河閱兵也得以佐證。

有鑒于此，筆者認為《傷寒論》中的傷寒為狹義傷寒，而非廣義傷寒，以急性熱性傳染性疾病可能性最大，其本質為炎癥。而六經(jīng)的實質很可能為人體對炎癥反應的不同階段的描述與總結，《傷寒論》極可能為國內第一部急危重癥的專著[6]。

3 溫病實質考證——溫病也是急性熱性傳染性疾病，其本質也可能為炎癥，衛(wèi)氣營血和三焦辨證實質是人體對炎癥反應不同階段的描述

溫病是指感受溫邪引起的一類急性外感熱病的總稱，屬于廣義傷寒范疇，以發(fā)熱、熱象偏盛、易化燥傷陰為臨床主要表現(xiàn)。溫病的內涵較為廣泛，在一般外感疾病中，除風寒之邪以外的急性熱病，都屬于溫病范圍，包括風溫、春溫、暑溫、濕溫、伏暑、秋燥、溫毒等。溫病具有明顯的季節(jié)性，大多起病急驟、傳變迅速，且具有不同程度的傳染性與流行性。溫病按發(fā)病季節(jié)可分為春溫、風溫、暑溫、濕溫、秋燥、冬溫六類；按初起發(fā)病類型可分為新感溫病和伏邪溫病兩類；按傳染性和流行性可分為具有強烈傳染性和大流行特征的溫疫，流行性小或不引起流行的溫病兩類；按病證性質是否兼濕分為溫熱和濕熱兩類。上述溫病可按照衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證進行治療。對于溫病實質，筆者基于文獻研究及現(xiàn)代病理生理學角度對其進行考證與解讀。

3.1 溫病可能為急危重癥關于溫病的病因學問題，古代醫(yī)家均對此進行過深入探究。明末醫(yī)家吳又可所著《瘟疫論》（又稱《溫疫論》），是中國第一部溫病學專著，是系統(tǒng)研究急性傳染病的醫(yī)學書籍。吳又可所處的時代，正為傳染病大流行之際。根據(jù)《吳江縣志》記載，在《溫疫論》成書前后，吳縣連年流行疫病，一巷百余家，無一家幸免；一門數(shù)十口，無一口幸存。吳又可在其《溫疫論》序中也說：“崇禎辛巳，疫氣流行，感者多，于五六月益甚，或合門傳染。其于始發(fā)之時，每見時師誤以正傷寒法治之，未有不殆者……醫(yī)者彷徨無措，病者日近危篤。病愈急，投醫(yī)愈亂。不死于病，乃死于醫(yī)；不死于醫(yī)，乃死于古冊之遺忘也?！庇纱丝梢?，大規(guī)模流行，傳染性強，死亡率高為當時溫病的重要特征。因此，我們推測，溫病很可能為急危重癥。

3.2 溫病可能為急性熱性傳染性疾病，其本質為炎癥吳又可在《溫疫論》中也強調，本病致病原因與既往的傷寒等不同，有其特殊性，即“夫溫疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”。值得注意的是，在現(xiàn)代醫(yī)學中，溫病大多由病毒等病原體感染引起，而溫病名下的風溫、春溫、溫熱、溫疫、溫毒、冬溫、暑溫、伏暑、暑濕、濕溫、秋燥、溫瘧等不同類型均為不同病原體感染所致。

在治療方面，溫病可按照葉天士《溫熱論》的衛(wèi)氣營血辨證學說和吳鞠通《溫病條辨》的三焦辨證學說等進行辨證論治。然而，無論是傳統(tǒng)的衛(wèi)氣營血還是三焦辨證，其本質仍為人體對不同致病原感染導致的不同的炎癥反應狀態(tài)的描述。其中：衛(wèi)分證屬于感染性疾病的發(fā)熱初期，此時需積極控制感染，在中醫(yī)治療上以疏散風熱、清熱解毒為主；氣分證則屬于感染性疾病的發(fā)熱極期合并高滲、高鈉血癥階段，此時在抗感染治療的同時還需積極補液，糾正高滲、高鈉血癥，在中醫(yī)治療上以清熱瀉火、解毒生津為主；營分證屬于感染性疾病的發(fā)熱后期，長期高燒不退合并低蛋白血癥、高滲性昏迷階段，此時在抗感染治療的同時還需要予補充人血白蛋白、補液等對癥支持治療，在中醫(yī)治療上以清營瀉熱、養(yǎng)陰生津為主；血分證屬于感染性疾病合并休克、DIC、多臟器功能衰竭等階段，此時病情危重，亟需清熱解毒、涼血散血。同理，在三焦辨證中，上焦病證屬于發(fā)熱初期，與衛(wèi)分證相似；中焦病證屬于發(fā)熱極期，與氣分證相似；而下焦病證屬于發(fā)熱后期合并津液陰分耗竭狀態(tài)，與營血分證相似。因此，我們推測，溫病很可能也為急性熱性傳染性疾病，其本質也為炎癥。

4 寒溫統(tǒng)一實質解讀

4.1 基于傳統(tǒng)認知的寒溫關系解讀關于傷寒與溫病的關系，歷代醫(yī)家既有持寒溫迥異學說者，也有持寒溫統(tǒng)一學說者。之所以會出現(xiàn)寒溫對峙，是因為部分醫(yī)家在治療外感發(fā)熱類疾病時發(fā)現(xiàn)，臨床運用傷寒治法及處方收效甚微，甚至死亡率極高，因此不得不別求他法，正如吳又可在其《溫疫論》中以“正傷寒法治之”而無效。

因此，傳統(tǒng)觀點認為，無論在病因、癥狀和治療上，傷寒與溫病均判若水火。首先，在病因上，傷寒主要感受寒邪、風邪，而溫病則主要感受溫熱、濕熱之邪。其次，在癥狀上，傷寒臨床表現(xiàn)主要為惡寒重、發(fā)熱輕、無汗、口不渴、尿清長、脈浮緊、舌質淡、舌苔薄白，而溫病臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱重、微惡寒或者不惡寒、心煩、口渴、有汗或者無汗、尿微黃、脈數(shù)、舌尖赤、苔薄黃。第三，在治療上，傷寒首選麻黃、桂枝、麻黃湯，而溫病首選銀翹散、桑菊飲。值得注意的是，之所以會出現(xiàn)“以傷寒治溫病無效”現(xiàn)象，在現(xiàn)代病理生理學機制中，其根本原因就在于傷寒與溫病的致病原不同。感染不同的病毒等致病原所導致的疾病診斷、臨床表現(xiàn)與治則治法必然不同，這也是寒溫對立的原因所在。

4.2 基于病理生理機制與方證辨證的寒溫統(tǒng)一然而，筆者在臨床收治大量重癥感染患者的工作中深刻體會到，傷寒與溫病往往很難截然區(qū)分。首先，兩者在現(xiàn)代病理生理機制中同為炎癥，其本質均為人體對炎癥反應的狀態(tài)，且無論是傷寒方還是溫病方，均具有一定的抗炎、抗病毒藥理作用。其次，傷寒的三陽（太陽、陽明、少陽）病機與溫病的衛(wèi)氣營血病機存在交叉重疊。第三，溫病學派與《傷寒論》經(jīng)方方證一脈相承。葉天士、吳鞠通等溫病學家皆為變通運用經(jīng)方的臨證高手，筆者曾統(tǒng)計過，葉氏《臨證指南醫(yī)案》341方中約30%源于經(jīng)方，吳氏《溫病條辨》208方中高達40%方劑源于經(jīng)方[7]，誠如吳氏在凡例中所言：“是書雖為溫病而設，實可羽翼傷寒”，“《傷寒論》六經(jīng)由表入里，由淺及深，須橫看。本論論三焦由上及下，亦由淺入深，須豎看。與《傷寒論》為對待文字，有一縱一橫之妙”。第四，方證辨證是寒溫統(tǒng)一的重要依據(jù)?！坝惺亲C，用是方”為方證辨證的核心所在[8]，無論是傷寒還是溫病，只要臨證具備某方證的臨床運用指征就可以考慮運用該方。以小柴胡湯證為例，只要具備口苦、咽干、目眩、寒熱往來、嘔而發(fā)熱等指征，即可將本方用于傷寒與溫病的治療。這也提示，大量的有效經(jīng)方可用于溫病的治療之中。

5 基于寒溫統(tǒng)一及方證辨證的新冠肺炎臨床治療啟示

在本次新冠肺炎的臨床治療中，存在大量關于新冠肺炎屬于傷寒與溫病的病名歸屬的探討。筆者認為，新冠肺炎的實質與傷寒、溫病相同，均為病毒感染之后的炎性反應狀態(tài)，因此可不拘泥于傷寒與溫病的病名之爭，直接從疾病的方證特征入手，探討該病的方證治療規(guī)律。

2020年1月24日，國際權威雜志Lancet在線發(fā)表題為“Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan，China”的 研 究 論 文，報道新冠肺炎的常見臨床癥狀為發(fā)熱（40/41例，98%）、咳嗽（31/41例，76%）和肌痛或疲勞（18/41，44%），40例患者中有22例（55%）出現(xiàn)呼吸困難[9]。《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》也指出，該病以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀。綜上，結合患者納呆、惡心嘔吐等消化道癥狀[10]，不難看出三陽合病為本病關鍵病機。

其中發(fā)熱、咽痛、納呆、惡心嘔吐為典型的少陽證。發(fā)熱伴惡心嘔吐與《傷寒論》第379條“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”相似；發(fā)熱與《傷寒論》條文中“往來寒熱”相似；納呆與“嘿嘿不欲飲食”相似；咽痛是少陽提綱證中“咽干”的延伸，多提示少陽陽明合病。結合《傷寒論》第263條“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也”，及第96條“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”，根據(jù)“但見一證便是”原則，是為小柴胡湯方證。干咳為火熱上沖，肺氣不降，病位屬于陽明。鼻塞、流涕、肌痛、乏力，這屬于典型的風寒束表證，病位在太陽。部分患者的呼吸困難，輕癥可歸屬于“胸脅苦滿”，重癥可歸屬于“喘”。綜合太陽陽明合病，伴見干咳、呼吸困難，在病機上屬于風寒束表，兼見肺熱，這與第63條“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”條文中所述的癥狀相似，可予麻杏石甘湯。另外，部分患者腹瀉，屬于風寒夾濕下注。小柴胡湯合麻杏石甘湯為筆者臨床治療外感病屬三陽合病的經(jīng)典組合[11]，因其合方方證主治為便秘，很少見有腹瀉，因此針對偏于發(fā)熱伴腹瀉的類型，很可能屬于《傷寒六書》柴葛解肌湯方證[12]。隨病情進展，在疾病的重癥及危重癥階段，主要表現(xiàn)為呼吸衰竭、全身炎性反應綜合征、多臟器功能衰竭等病理改變，此時也從三陽合病的病機逐漸轉變?yōu)榧鎶A痰熱，甚至呈現(xiàn)內閉外脫的衰竭表現(xiàn)。而在恢復期，則多表現(xiàn)為肺脾氣虛、氣陰兩虛、余熱未清等病機[13]。

6 結語與展望

自明清溫病學術體系形成之后，中醫(yī)學派即分為兩派：一派是以《素問·熱論》及張仲景《傷寒論》為理論基礎的傷寒學派，另一派則是以明清時期的吳又可、葉天士、吳鞠通等醫(yī)家為代表的溫病學派。而其爭論焦點則在于，傷寒學派主張“仲景傷寒為百病立法”“六經(jīng)鈐百病”，認為《傷寒論》為論述外感熱病的專著，不專為狹義傷寒而設，且在辨證上詳于寒略于溫，用藥上溫散多于寒涼；而溫病學派則認為，溫病為感受溫熱病邪導致的急性熱病總稱，且在辨證上詳于溫而略于寒，用藥上寒涼多于溫散。寒溫之爭由來已久，歷來爭執(zhí)不斷，新中國成立后，逐漸有融會、融合趨勢。以江西名老中醫(yī)萬友生為代表，發(fā)現(xiàn)傷寒與溫病在各自發(fā)病的外因（外五淫毒、外五疫毒）、內因（內五淫邪、內五體質）及其發(fā)生發(fā)展規(guī)律等方面均有密切聯(lián)系，積極提倡寒溫統(tǒng)一[14]。筆者結合急危重癥病例，基于傳統(tǒng)文獻及現(xiàn)代病理生理學研究，從中西醫(yī)結合角度重新探索傷寒與溫病的實質與內涵，認為傷寒與溫病無論在病理生理機制還是在方證辨證上均存在相通之處[15]。根據(jù)寒溫統(tǒng)一理論，結合新冠肺炎這一全新的疾病，認為傷寒與溫病理論皆可用于指導臨床辨證。且新冠肺炎雖屬溫病、瘟疫、疫病等范疇，但臨床運用《傷寒論》經(jīng)方小柴胡湯、麻杏石甘湯等中醫(yī)藥治療取得顯著療效，這也印證三陽合病為其重要病機，值得關注[16]。