（寧波市中醫(yī)院，浙江寧波 315010）

非酒精性脂肪性肝?。∟onalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是以除外酒精和其他明確的損肝因素所致的肝細(xì)胞內(nèi)脂肪過度沉積為主要特征的臨床病理綜合征，包括單純性脂肪肝以及由其演變的脂肪性肝炎和肝硬化，現(xiàn)已成為我國常見的慢性肝病之一[1]。隨著生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)的改變，該病的發(fā)病率逐年升高，已成為社會廣泛關(guān)注的公共健康問題?！督饏T要略》作為雜病證治典范之書，病證結(jié)合，辨證論治，理法方藥齊全，至今仍有較高的臨床實用價值，對各類疾病的論治都具有一定的指導(dǎo)性?，F(xiàn)就《金匱要略》的相關(guān)條文記載，探討經(jīng)方在非酒精性脂肪性肝病治療中的應(yīng)用。

1 非酒精性脂肪肝的基本病因病機——濁瘀內(nèi)積，肝絡(luò)痹阻

中醫(yī)學(xué)中沒有“非酒精性脂肪性肝病”這一病名，但對其臨床表現(xiàn)、病因病機早有論述。如《素問·藏氣法時論》曰：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒”；《靈樞·百病始生》言：“卒然多食飲，則腸滿，起居不節(jié)，用力過度，則絡(luò)脈傷……汁沬與血相搏，則并合凝聚不得散，而積成矣”；又曰：“溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”；《金匱要略·五藏風(fēng)寒積聚病脈證并治》云：“積者，臟病也，終不移。”本病早期，患者無明顯癥狀，但隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)乏力納差、脘腹痞塞、右脅脹痛、口干口苦、便溏等癥，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，多將其歸為“脅痛”“痞滿”“肝著”“痰濁”“癥瘕”等范疇。其主要病因病機為飲食不節(jié)、過食肥甘、情志不暢、勞逸失調(diào)，致使脾虛失運、肝失疏泄、痰濕蘊阻、脂膏堆積、氣滯血瘀、肝絡(luò)痹阻而成本病[2-4]，部分病例涉及腎虛氣化失職而生痰濁。

2 《金匱要略》方在非酒精性脂肪肝證治中的運用

2.1 肝經(jīng)受阻，滯而生變，治以旋覆花湯 《金匱要略·五藏風(fēng)寒積聚病脈證并治》云：“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱，旋覆花湯主之。”肝失疏泄，肝脈郁滯，見胸脅痞悶不舒甚或脹痛、刺痛等癥，治用旋覆花湯行氣活血、疏肝通絡(luò)。方中旋覆花善通肝絡(luò)而行氣，新絳活血化瘀，蔥白溫通陽氣。氣舒血行，陽通瘀化，則“肝著”之證可愈。當(dāng)今社會人們的生活節(jié)奏加快，工作壓力明顯加大，容易引起情志不暢，肝失條達，肝氣郁結(jié)，氣機不暢，導(dǎo)致脈道不利，血行不暢，久而成積，凡酒精性脂肪肝見脅痛、痞脹等肝絡(luò)瘀滯之象時，應(yīng)及時應(yīng)用本法以防病情進展。

2.2 濕邪久稽，痰濁內(nèi)生，治以澤瀉湯加減 《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。”水停心下，清陽不升，濁陰上冒，治用澤瀉湯利水除飲。方中澤瀉逐水滲濕，白術(shù)補脾利水。本方為“支飲”而設(shè)，但對濕聚成脂之疾，同樣療效彰著。另有《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》云：“婦人妊娠，腹中痛，當(dāng)歸芍藥散主之?！备翁撗獪?、脾虛濕勝之證，治用當(dāng)歸芍藥散養(yǎng)血疏肝、健脾利濕。方中芍藥養(yǎng)血斂肝，當(dāng)歸補血活血，川芎行血中之滯，三藥合用以調(diào)肝養(yǎng)血；澤瀉用量最重，意在除濕泄?jié)?；白術(shù)、茯苓健脾益氣。本方肝脾同治，使肝復(fù)條達，脾復(fù)健運，瀉中寓補，現(xiàn)常用作降脂護肝之良方。有研究證實，澤瀉有明顯的降低血清甘油三酯、血糖和抑制脂質(zhì)在肝臟沉積的作用，其提取物可改善肝臟脂肪代謝，抑制外源性膽固醇吸收、抑制肝內(nèi)膽固醇合成等作用[5]。另有栝蔞薤白半夏湯（《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》）一方治痰涎壅塞胸中，也可異病同治借用于治療本證。目前臨床常用的降脂藥物有半夏、茯苓、陳皮、澤瀉、萊菔子、荷葉、山楂、絞股藍等。

2.3 濕熱中阻，腑氣不通，治以大黃類方 《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》云：“按之心下滿痛者，此為實也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯”，“腹?jié)M不減，宜大承氣湯”。該證患者常嗜食肥甘厚味，而肥生熱、甘壅中，過食肥甘則引起中焦壅塞，失于斡旋，釀濕生熱，灼津成痰，痰濕內(nèi)蘊則發(fā)為本病。上述二方雖為里實腹?jié)M脹痛而設(shè)，但其苦寒通下，清泄胃腸濁熱，對非酒精性脂肪肝患者也可起到促進胃腸蠕動、增加脂類排泄的作用。李氏等[6]藥理研究證實大黃、決明子等含蒽醌類化合物之中藥可以促進脂質(zhì)代謝，對高脂血癥、脂肪肝治療也有著明顯作用。茵陳蒿湯、茵陳五苓散等方（《金匱要略·黃疸病脈證并治》）清利肝膽、泄?jié)岢凉瘢瑢Ρ静∫娪锌诳?、苔膩、便秘、溲黃者酌情用之，也可起到較好的降脂護肝等作用。

2.4 血瘀日久，結(jié)為癥瘕，治以鱉甲煎丸 《金匱要略·瘧病脈證并治》云：“此結(jié)為癥瘕，名曰瘧母，急治之，宜鱉甲煎丸?！悲懖∪站?，正氣漸衰，痰血聚凝，結(jié)于脅下，治用鱉甲煎丸軟堅散結(jié)、活血化瘀。本方雖為“瘧母”所設(shè)，因其軟堅散結(jié)，可有效減緩肝纖維化進展，防止脂肪肝向肝硬化發(fā)展。另有《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中大黃?蟲丸一方“緩中補虛”，扶正化瘀、消癥散結(jié)，治久病正虛之血瘀癥積，在本病治療中也可參酌應(yīng)用。蘇氏等[7]研究認(rèn)為高脂血癥往往有血液流變學(xué)改變，而活血化瘀藥能顯著降低血清膽固醇，同時改善高黏血癥和血液流變性。這與中醫(yī)學(xué)認(rèn)為痰瘀同源，痰滯日久必致成瘀，治痰同時須重行血之說，不謀而合。臨床常用化瘀藥物有丹參、赤芍、白芍、當(dāng)歸、川芎、郁金等。郭氏等[8]藥理研究證實丹參提取物在體外細(xì)胞膜上具有抑制內(nèi)源性膽固醇合成作用及抗脂蛋白的氧化作用，從而降低膽固醇、防止脂質(zhì)的沉積；同時丹參能阻止自由基對肝細(xì)胞損害，抑制肝細(xì)胞脂質(zhì)過氧化，減輕肝內(nèi)炎癥反應(yīng)。

2.5 見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾益腎，治以腎氣丸 《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，指出脾為后天之本、生化之源。肝病治脾，一則健運脾氣，可防止脾土壅滯，從而消除痰濕脂濁堆積；二則培土榮木，可資血于肝，防止肝臟進一步損傷?！皳p其肝者緩其中”（《難經(jīng)》），即屬其意。同時《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云：“短氣有微飲者……腎氣丸亦主之。”下焦陽虛，不能化水，可成水飲內(nèi)阻之疾，治以腎氣丸溫腎化水。脾氣健運，腎氣充盈，轉(zhuǎn)輸、開合有度，水濕方可及時消除，不致化為膏脂痰濁。沈氏等[9]研究認(rèn)為益氣、健脾、補腎治法對調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝紊亂、降低血脂有著明顯療效。目前臨床常用藥物有黨參、生黃芪、白術(shù)、茯苓、黃精、淫羊藿、杜仲等。

3 驗案舉隅

李某，男，46歲，工人。2018年9月20日初診。

主訴：反復(fù)上腹部脹滿不適伴乏力3年余。既往無飲酒、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎等病史。平素嗜食肥甘厚味，3年前出現(xiàn)脘腹脹悶，伴乏力，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院血生化、腹部彩超等檢查后，診斷為“非酒精性脂肪肝”，間斷予中西藥降脂護肝等治療，效果不明顯?？滔拢荷细姑洂灢贿m，右上腹明顯，伴口苦、泛惡，形體肥胖，神疲乏力，胃納一般，夜寐尚安，大便欠暢，質(zhì)黏膩，2～3天一行，小便偏黃，舌淡紅、苔白膩，脈濡滑。生化檢查示：膽固醇6.8 mmol/L，甘油三酯3.6 mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶120 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶90 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶150 U/L。腹部彩超：中度脂肪肝。西醫(yī)診斷：非酒精性脂肪肝；中醫(yī)診斷：肝著（證屬脾虛肝郁，痰濕瘀積）。治法：健脾疏肝，化痰逐瘀。方用澤瀉湯加味。處方：

白術(shù)15 g，茯苓20 g，澤瀉15 g，茵陳20 g，決明子20 g，生山楂20 g，丹參15 g，白芍15 g，絞股藍20 g，鱉甲30 g（先煎）。7劑，日1劑，水煎，早晚各服1次。并囑患者改變生活方式，低糖、低脂飲食，適度運動。

二診（9月27日）：服藥后上腹脹悶、便秘諸癥見減，續(xù)以上方加青皮10 g、郁金10 g。14劑。

三診（10月11日）：自訴已無明顯不適，囑原方續(xù)進。

2個月后復(fù)查肝功能及血脂等各項指標(biāo)基本正常，復(fù)查彩超提示肝內(nèi)光點明顯減少。后又以上方加減調(diào)治半年，諸癥悉平。

按語：非酒精性脂肪性肝病與肝脾腎密切相關(guān)，病理因素主要責(zé)之于濕、熱、痰、瘀，且諸臟腑之間可互相影響，病邪又常合而致病。論治之中，更當(dāng)辨證。本案辨治中緊扣脾虛肝郁、痰濕瘀積之病機，治以健脾疏肝、化痰逐瘀之法，臨床活用經(jīng)方，以《金匱要略》澤瀉湯加味治療。方中白術(shù)、茯苓健運脾氣、化濕除痰；澤瀉利水滲濕，化濁降脂；茵陳清利濕邪，疏肝利膽；決明子、生山楂、絞股藍通腑泄?jié)?，消食祛脂；白芍柔肝養(yǎng)血；丹參活血通絡(luò)，伍以鱉甲軟堅散結(jié)、消癥化積，以防肝臟慢性炎癥進一步發(fā)展。藥證合拍，脾健肝疏，濕除痰消，肝絡(luò)和暢，則瘀積證得已。臨床上常以此方隨證化裁，效專力宏，可收良效。