馬叢叢 張立山

（1.清華大學附屬北京市垂楊柳醫(yī)院，北京 100022；2.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100007）

咳嗽是臨床上呼吸系統(tǒng)疾病常見的癥狀，近年來隨著空氣污染的加重以及人們社會心理壓力的增加等因素的影響，咳嗽發(fā)病率日益增高，遷延失治就會發(fā)展成為慢性咳嗽[1]。慢性咳嗽的定義目前認為是咳嗽時間持續(xù)8 周以上，X線胸片無明顯肺疾病證據(jù)，咳嗽往往是患者唯一的就診癥狀。西醫(yī)多從咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、嗜酸粒細胞性支氣管炎、變應性咳嗽及胃食管反流性咳嗽等角度進行研究[2]，臨床治療以抗生素、抗組胺藥、激素等藥物為主，雖然這些治療手段有時能有效地控制癥狀，但也存在著病情易反復，且長期應用會導致產(chǎn)生藥物副作用等缺陷，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)治療慢性咳嗽具有獨特的療效，可從六經(jīng)辨證入手，而痰飲及濕邪是咳嗽發(fā)病最常見的病理因素，故在治療中重視化痰逐飲、利水滲濕?，F(xiàn)將慢性咳嗽的臨床辨治體會及驗案3 則（張立山主治）介紹如下，以供參考。

1 咳嗽可從六經(jīng)辨，少陽咳嗽最多見

咳嗽的發(fā)病機理是肺失宣降，肺氣上逆?！端貑枴た日摗吩疲骸拔迮K六腑皆令人咳，非獨肺也”，中醫(yī)治療咳嗽多以臟腑辨證為主。然筆者通過學習及臨床發(fā)現(xiàn)，從六經(jīng)辨證治療咳嗽具有明確的療效。而其中，少陽病咳嗽最常見，尤其是慢性咳嗽。分析原因，首先考慮由于正氣不足，抗邪無力，邪氣從太陽內(nèi)犯少陽而引起?！秱摗返?7條：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入……小柴胡湯主之?！鄙訇柌?，半表半里陽證，它反映了邪氣由表入里但又不能完全入里，因為正氣還能夠抵抗病邪，在這個過程中，由于正氣已虛，正邪反復交爭，正氣沒有足夠的能力把邪氣排除出去，邪氣亦沒有足夠的能力入里。正邪反復交爭，除正氣虛衰外，還有一個原因是少陽樞機不利，即氣機的升降出入異常。故少陽病常呈現(xiàn)遷延的狀態(tài)，而慢性咳嗽就是這樣一種遷延不愈的疾病，故慢性咳嗽多見少陽證?，F(xiàn)將六經(jīng)病咳嗽的特點及相應的治療分別介紹如下。

1.1 太陽病 《傷寒論》太陽病可分為太陽表實證和太陽表虛證，太陽病咳嗽多伴有咽癢，遇風冷加重，可伴有惡寒發(fā)熱、頭痛、身痛等太陽表實證，也可見患者伴有汗出惡風之太陽表虛證，而臨床上以后者多見[3]14。傷寒論第18條：“喘家作，桂枝加厚樸、杏子佳”，臨床常用桂枝加厚樸杏子湯治療太陽表虛咳嗽，此方在桂枝湯解表的基礎上加厚樸、杏仁以肅降肺氣。而對于汗出不顯的太陽表實咳嗽患者，則可選擇三拗湯宣肺止咳，或者選用清代程鐘齡《醫(yī)學心悟》之止嗽散。止嗽散雖不是經(jīng)方，然根據(jù)其特點對其做六經(jīng)歸屬，將其歸為太陽病方，臨床應用得心應手。

1.2 陽明病 二陽合明為陽明。著名醫(yī)家祝味菊認為：陽明之為病，元氣賁張，機能旺盛，而抗力太過也。故陽明病咳嗽一般表現(xiàn)為咳聲高亢劇烈，除此之外，常見有面赤額痛，或口渴喜飲，或大汗出，或大便干燥等陽明見證[3]15，臨證常選擇白虎湯或承氣湯類；對于津液不足所導致的里虛熱也可將其歸為陽明病，此類咳嗽常見于肺炎恢復期，大熱之后，耗傷津液，而余熱未盡，氣陰兩傷，治療此類陽明病咳嗽，可選擇麥門冬湯、竹葉石膏湯等。

1.3 少陽病 少陽咳嗽的特點多伴見少陽證之主癥——口苦、咽干、脈弦，亦見咳嗽時引兩脅肋部疼痛、胸滿，咳嗽多為陣發(fā)性嗆咳，與冷熱關系不大，方選小柴胡湯或依《傷寒論》小柴胡湯方后加減法，即小柴胡湯去生姜、大棗、人參，加干姜、五味子[3]16。然臨床少陽與他經(jīng)合病的也很多。胡希恕[4]82曾提出：“少陽病位在半表半里，病欲出則偏于表，病欲入則偏于里，因此太陽、陽明病篇多見少陽證?！迸R床上多見太陽少陽合病、少陽陽明合病及三陽合病。對于太陽少陽合病咳嗽，常選擇柴胡桂枝湯加厚樸、杏仁，或止嗽散合小柴胡湯[3]16。少陽陽明合病，常選擇柴胡白虎湯或大柴胡湯；而對于三陽合病咳嗽，可選擇麻杏石甘湯合小柴胡湯、桂枝加厚樸杏子湯合小柴胡加石膏湯。

1.4 太陰病 太陰病屬于里虛寒病。太陰病的主癥包括“腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚”，主要描述的是脾胃虛寒不足的狀態(tài)。故太陰病以脾胃虛寒為病機關鍵。脾胃虛寒，水濕停留，痰飲內(nèi)生，故太陰咳嗽常伴有咳嗽痰多。臨床選用苓甘五味姜辛湯、理中湯等等。

1.5 少陰病 依胡希恕“六經(jīng)—八綱—方證”學術體系理論，少陰病為表陰證，主癥為“脈微細，但欲寐”。有學者認為少陰病是在正邪交爭過程中，正氣機能明顯衰退的一個比較危重的階段。少陰咳嗽常伴有遇風冷打噴嚏、手足厥冷、大便易溏等癥。臨證常選用麻黃附子細辛湯或者桂枝加附子湯。

1.6 厥陰病 病位在半表半里，屬半表半里陰證。厥陰病的提綱：“消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔。下之，利不止?！币蛱峋V中所提主癥臨床較少見，故大家對于厥陰病提綱的理解不清。歐陽衛(wèi)權在關于《傷寒論》六經(jīng)辨證及臨床應用的講稿中提到：厥陰病為兩陰交盡的狀態(tài)，盛極而衰，衰極而盛，陰盡陽生而形成的一種寒熱錯雜的狀態(tài)。而依據(jù)厥陰病代表方烏梅丸，以方測證，也可認為厥陰病多為寒熱錯雜、上熱下寒，上熱多表現(xiàn)為口干口苦、耳鳴、心煩等，下寒多見肢冷、便溏等[3]18。慢性咳嗽如見寒熱錯雜、上熱下寒之證，當屬厥陰病。臨床常選用烏梅丸、柴胡桂枝干姜湯。

2 咳嗽常因痰飲起，溫化降逆兼治本

胡希恕[4]136提出：咳嗽在《金匱要略》中與痰飲列為一專篇論述，說明咳嗽與痰飲有密切關系，臨床很多咳嗽是因為痰飲上犯、氣逆不降而致[4]?！端貑枴ば魑鍤狻吩疲骸拔鍤鉃椴　螢榭??！闭f明咳嗽乃肺系受病，清·李用粹《證治匯補·痰證》提到“肺為貯痰之器”。痰飲是因體內(nèi)水液代謝異常，水津不歸正化而形成的病理產(chǎn)物。痰飲隨氣升降，上漬于肺，肺氣不清，宣降失司而發(fā)為咳嗽。痰飲水濕為陰邪，故從六經(jīng)而言，歷代醫(yī)家習慣將痰飲水濕的產(chǎn)生歸于三陰病，尤其是太陰。太陰病的關鍵病機是脾胃虛寒，是痰飲最容易發(fā)生的場所。然通過臨床發(fā)現(xiàn)，慢性咳嗽中痰飲患者合少陽證者非常多見。首先前面已經(jīng)論述慢性咳嗽患者中少陽咳嗽最常見，再者少陽與痰飲關系異常密切。原因為少陽三焦為水液之通道，且分析少陽主方小柴胡湯藥物組成可知其有通利三焦而化痰飲之功，再者少陽病位在半表半里，易與太陰陽明相互影響，而生痰飲。

《金匱要略·痰飲咳嗽病》提出：“病痰飲者，當以溫藥和之”，溫化是治療痰飲的重要原則，也是治療咳嗽的一個重要原則。對于痰飲，常用方劑如下：

2.1 苓甘五味姜辛湯 本方出自《金匱要略·痰飲咳嗽》，具有溫肺化飲之效?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》云：“形寒寒飲則傷肺”，多因太陰虛寒，脾陽不足，寒從中生，聚濕成痰飲，寒痰水飲犯肺而致咳嗽，本類咳嗽特點為咳嗽痰多，質(zhì)稀色白，且多伴有胸滿不舒，喜唾涎沫。方中以干姜溫陽化飲，茯苓化飲利水兼健脾治本，又有仲景常用止咳藥如細辛、五味子。若水飲日久，飲郁化熱，而見口渴、痰黏難出等陽明里熱之癥，加石膏以清熱解凝。

2.2 半夏厚樸湯 《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》指出：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之?！敝赋霰痉街饕糜谥委熖的龤鉁泛藲狻７街邪胂幕瞪⒔Y(jié)、降逆和胃，厚樸味苦溫、下氣除滿，助半夏散結(jié)降逆，二藥為伍，一行氣滯（氣行則郁解），一化痰結(jié)（痰順氣消）。茯苓為甘淡之品，滲濕健脾，助半夏化痰；生姜辛溫，解表散寒，溫肺化飲；紫蘇葉辛溫芳香、發(fā)表散寒、理氣和營。全方不僅行氣散結(jié)，降逆化痰，還因有紫蘇葉、生姜辛溫之品，故可散寒解表[5]。傷寒學者馮世綸先生認為半夏厚樸湯為太陽、太陰合病之方，適用于外邪里飲證。對于咳嗽，咽部異物感，咽部有痰，且伴有鼻涕噴嚏等外感之癥的咳嗽，投以此方，每獲良效。如若太陽表證不顯，可將方中紫蘇葉改為紫蘇子，以加強化痰之功。然臨床單純半夏厚樸湯證不多見，多兼見少陽證，故合用小柴胡湯，組成柴樸湯。臨證之時，如患者咽中有痰，痰黏難咯，多用石膏以清熱解凝；且依據(jù)名老中醫(yī)祝諶予驗方，多選用薄荷、鉤藤二藥配伍以利咽止咳。

2.3 小青龍湯 《傷寒論》第40條：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！北緱l文論述的就是表寒里飲的治療，是小青龍湯的經(jīng)典條文。小青龍湯的主癥是咳喘，臨床上對于咳嗽伴見痰多，痰白量多質(zhì)稀，或泡沫痰，或水樣痰，多投以此方。此方證雖為表寒內(nèi)飲證，然臨床未必見表證，患者常常有遇風冷咳嗽癥狀加重，痰量明顯增多的特點，亦可選用小青龍湯溫肺化飲。臨證之時，如遇小青龍湯證見口干，痰多質(zhì)黏，咳痰不暢時，多考慮飲郁化熱，多加生石膏組成小青龍加石膏湯。若臨證除咳嗽外，尚伴有明顯喘息，患者表現(xiàn)為喉中有痰鳴音，常用射干麻黃湯以宣肺散寒、化飲降逆止咳。若臨證見有飲郁化熱之證，且有脈浮，則以厚樸麻黃湯以宣肺化飲止咳。

此外，臨床亦常見患者咳嗽伴咳痰量多、色黃質(zhì)黏等痰熱之象，患者常見口干口渴，大便偏干，脈滑數(shù)等癥，從六經(jīng)辨證屬陽明證，常以葦莖湯加減以清熱化痰。然臨床常見少陽證合病，處方以大柴胡湯合葦莖湯為主，因此類患者痰熱較甚，處方常加桔梗、魚腥草以加強清熱化痰之力。

3 干咳未必是陰虛，抓住濕邪建其勛

濕與痰飲產(chǎn)生都屬于體內(nèi)水液代謝的異常，多責之于肺脾腎臟腑功能失調(diào)，加之三焦通調(diào)水道不利，津液不歸正化，然而因為濕與痰飲的性狀特點不同，故臨床致病特點就有所區(qū)別。就性質(zhì)而言，稠濁者為痰，清稀者為飲，濕乃水氣彌散于人體組織中的一種狀態(tài)，其形質(zhì)不如痰飲明顯，故濕邪致咳多不見痰，以干咳為主。臨床治療此類濕咳常選方如下：

3.1 平胃散 平胃散出自《太平惠民和劑局方》，此方藥簡力賅，是治療濕滯脾胃的基礎方，主要功能是燥濕運脾，行氣導滯，以防濕邪困脾。臨床治療咳嗽常伴有胸悶，頭身困重，惡心嘔吐，心下痞滿，或大便溏泄，口中黏膩不爽以及舌苔白膩等脾虛之證。若伴有口苦、咽干、脈弦等少陽郁火見證，則合小柴胡湯，即柴平湯，以清郁火，燥濕邪。臨證之時多加桔梗、杏仁以宣降肺氣。

3.2 甘露消毒丹 甘露消毒丹主治濕溫、時疫，邪留氣分，濕熱并重之證。據(jù)藥測證，從六經(jīng)辨證將此方歸為少陽濕熱方劑。現(xiàn)代人生活壓力偏大，常有精神、情志異常，從而導致少陽火郁；再者現(xiàn)代人飲食不節(jié)，脾胃受損，濕熱內(nèi)生。故臨床治療濕熱型咳嗽常以甘露消毒丹為主方。臨床以甘露消毒丹治療濕熱型咳嗽的特點表現(xiàn)為咳嗽遷延，日久不愈，無痰，或有痰不多質(zhì)黏難咯，且多伴有口干口苦，自覺口渴不欲飲水或者喜熱飲，咽喉疼痛，胸悶氣短，腹脹納呆，大便不成形，黏滯不暢，小便黃赤。臨證常加入薏苡仁，與白蔻仁、杏仁組成三仁之意，以通利上、中、下三焦；加入蘆根以清熱生津，考慮濕熱焦灼，耗傷津液，且取蘆根色白入肺，可清肺熱以止咳喘。若患者臨床表現(xiàn)為濕重于熱，則以三仁湯加減治療。

4 情志飲食常致病，自身調(diào)護亦關鍵

現(xiàn)代人生活壓力普遍較大，容易存在精神緊張、情志不暢，肝膽疏泄失職，日久導致肝膽少陽火郁，木火刑金，肺失宣降而咳；木旺乘土，肝病及脾，而致脾胃不足，加之現(xiàn)代人飲食不節(jié)，脾胃受損，健運失職，津液代謝障礙，水液停滯，聚而成痰、成飲、成濕，從而影響肺之宣發(fā)和肅降，而見咳嗽咯痰等。故臨證之時，不僅需處方用藥，亦應重視患者的日常調(diào)護。保持情志舒暢，能自我排解壓力，飲食方面宜合理膳食，不暴飲暴食，不嗜食肥甘厚味，生冷瓜果保持適量，尤其對于小兒及脾胃虛寒患者，應盡量少食。

5 病案舉隅

案1.謝某某，女，64歲。2018年5月22日初診。

主訴：咽癢作咳反復發(fā)作半年余。查肺部CT、血象均正常，服用蘇黃止咳膠囊，現(xiàn)咽癢作咳，晨起咯痰，白痰，量不多，大便不成形，軟，小便調(diào)，口干微苦，凌晨3點咳，眠可。舌胖有齒痕、苔薄有裂紋，脈弦滑。根據(jù)咽癢，六經(jīng)辨證屬少陽病，咽中有痰，堵悶，屬“半夏厚樸湯”方證，故予以小柴胡湯合半夏厚樸湯加減。初服7劑復診，咽癢咳嗽減輕，咽中痰減，然仍于凌晨3點咳嗽。在原方基礎上加訶子，然7劑后咽癢咳嗽復劇，夜間咳嗽明顯，劇引胸痛，陰天時咽癢，痰少色白，大便不成形，每日1次，口干，微苦，口瘡，乏力，眠安，小便正常，凌晨3點咳嗽。舌胖尖紅、苔白，脈沉細弦。中醫(yī)診斷：咳嗽??；辨證屬厥陰咳嗽。以烏梅丸加味。處方：

烏梅24 g，黃連15 g，黃柏10 g，干姜10 g，炮附片6 g（先煎），細辛3 g，桂枝10 g，川椒6 g，當歸10 g，黨參10 g，桔梗10 g。7劑。每日1劑，水煎分2次服。

1周后復診：訴咳嗽減輕，大便時溏，口瘡愈，空腹服藥胃脘不適，凌晨3點咳嗽消失。前方去桔梗，再予7劑。此后復診，咽癢咳嗽消失。

按：患者初診以咽癢咳嗽為主訴，伴有口干微苦，咽中有痰，且有大便不成形，考慮少陽太陰合病，予柴樸湯以和解少陽，理氣化痰健脾。然服藥7劑后證雖減然不顯，再服7劑后癥狀反而加重。細琢病案，患者有口干口苦、口瘡等熱象，亦有大便質(zhì)稀不成形、遇陰雨天咽癢等虛寒之癥，且發(fā)病時間為厥陰之欲解時，氣機沖逆作咳，符合厥陰烏梅丸證之特點，故投烏梅丸以清上溫下?？紤]患者咽部有痰，作咳，加桔梗10 g以宣肺利咽祛痰。7劑后咳嗽明顯減輕，且口瘡愈。

案2.蔡某某，女，27歲。2018年9月10日初診。

主訴：咳嗽2月余?；颊?月開始出現(xiàn)咳嗽，曾于某醫(yī)院氣道激發(fā)試驗（+），有過敏性鼻炎病史，噴嚏流涕，口服順爾寧，按需吸入信必可，癥狀控制不理想，先咳嗽，目赤癢，鼻塞，少涕，鼻癢，白色泡沫痰，量多，大便不規(guī)律，不成形，小便少，色黃，口干，喜溫水，睡眠欠安，舌胖暗淡、苔薄膩，脈浮弦。初診予小青龍湯合半夏厚樸湯加減。1周后復診，仍咳嗽，噴嚏流涕，上顎腫，四肢脹，無汗，口渴，大便不成形，小便較前有所增加，目癢，手心熱。舌胖淡苔白，脈浮弦細。中醫(yī)診斷：咳嗽；辨證屬外寒內(nèi)飲。治法：宣肺降逆，化飲止咳。以厚樸麻黃湯化裁。處方：

厚樸15 g，炙麻黃6 g，杏仁10 g，生石膏30 g，浮小麥30 g，五味子15 g，清半夏10 g，干姜6 g，細辛3 g，辛夷6 g，當歸10 g，茯苓12 g。7劑。每日1劑，予以免煎顆粒劑，每日2次，溫水沖服。

1周后復診：咳嗽噴嚏較前明顯好轉(zhuǎn)，手心熱減輕。繼予前方14劑而咳嗽噴嚏流涕均止。

按：患者初診主要表現(xiàn)為咳嗽，咯白色泡沫痰，量多，目癢鼻癢，鼻塞，大便不成形，考慮表寒內(nèi)飲證，方以小青龍湯為主方。然服藥7劑咳嗽未見減輕，仍有噴嚏鼻涕，并伴有口渴，患者太陽表證仍在，患者出現(xiàn)口干口渴之癥，且有手心熱，考慮飲郁化熱，且有脈浮，遵《金匱要略》條文：“咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之”，厚樸麻黃湯與小青龍湯均可治療外寒內(nèi)飲證，然仲景明言厚樸麻黃湯證脈象當為浮象，且根據(jù)厚樸麻黃湯藥物組成，以方測證，當有飲郁化熱之癥，故結(jié)合舌、脈、癥，選厚樸麻黃湯化裁應更佳?；颊邥r有噴嚏流涕，加辛夷6 g以通利鼻竅；小便量少加茯苓12 g以利水。服藥7劑咳嗽噴嚏均較前明顯好轉(zhuǎn)。

案3.任某，女，31歲。2019年10月19日初診。

主訴：咳嗽2月余?；颊哐拾W作咳，干咳，咳嗽劇烈，遇熱咳甚，咽干，略有咽痛，伴有打鼾，口苦口干，食欲不佳，大便質(zhì)黏不暢，不成形，小便色黃。舌胖暗紅、苔薄黃膩，脈細滑。中醫(yī)診斷：咳嗽；辨證屬濕熱內(nèi)蘊。以甘露消毒丹化裁。處方：

藿香10 g，白蔻仁6 g，茵陳12 g，滑石10 g，石菖蒲10 g，黃芩10 g，射干10 g，連翹15 g，薄荷10 g，浙貝母10 g，杏仁10 g，炒薏苡仁15 g，干蘆根15 g，當歸10 g，焦神曲10 g。7劑。每日1劑，顆粒劑，每日2次，溫水沖服。

1周后復診：咳嗽大減，口苦減輕。

按：患者口干口苦，且有默默不欲飲食之癥，六經(jīng)辨證屬少陽證，且有大便黏滯、小便色黃、舌苔黃膩等濕熱之象，六經(jīng)辨證屬少陽夾濕熱證，故投以甘露消毒丹以清熱祛濕。加炒薏苡仁15 g，與白蔻仁及杏仁取三仁湯之意，以通利上中下三焦，通調(diào)水道，以利祛除濕邪?；颊呔貌。瑵裥白铚鈾C，氣機郁滯不暢，日久則影響血行而見血瘀之象，患者舌質(zhì)暗紅，已有瘀血之象，故以當歸活血。當歸為治療慢性久咳的經(jīng)驗用藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其有止咳之功，且取活血之意。加焦神曲10 g以健脾消食，使中焦得以運化，濕邪自去。