楊茹文 商洪濤

（1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇南京 210029）

非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一種無過量飲酒史，以肝細胞脂肪變性和脂質(zhì)沉積為主要特征的代謝應激性肝病[1]。隨著飲食結(jié)構(gòu)向高脂高糖轉(zhuǎn)變，NAFLD已經(jīng)成為健康體檢肝臟生化指標異常的首要原因[2]。非酒精性脂肪性肝病在古籍中沒有翔實記載，根據(jù)其臨床特點及癥狀，中醫(yī)學家大致將其歸為“積聚”“肥氣”“脅痛”“肝著”等范疇。我們在臨床上從升降學說論治NAFLD，獲效滿意，茲將臨證體悟介紹如下。

1 升降學說概述

“天地生殺之理在升降沉浮”，升降學說作為中醫(yī)研究氣機運動的核心，涉及理法方藥各個層面。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》說：“升降出入，無器不有?！比梭w正常水液代謝有賴于氣機的升降出入，“升降相因而變化作矣”，若非升降，生長收藏無以化，百病由生。萬病不離氣，中醫(yī)治病八法以和法為貴，即以調(diào)和氣機為主。把郁結(jié)于下焦的清陽之氣向上升，濕濁之氣向下降收，和其不和，則“氣從以順，皆得所愿”，疾病告愈，即可稱之為“平人”。

上溯傷寒，下迄溫病，在各家學說爭鳴發(fā)展的過程中，“氣機升降圓運動規(guī)律”這一觀點脫穎而出，受眾多醫(yī)家推崇。圓運動首重中焦脾胃，氣血生化之源視為樞紐，先天之本腎中陽氣乃推動升降之原動力，肺胃右降則陰生，肝脾左升則陽生，左升右降，清升濁降，升降與出入并存，對立統(tǒng)一，循環(huán)不息，周而復始。

2 核心病因病機

筆者臨床中體會，本病多責之于飲食勞逸失度、情志失調(diào)、稟賦不足，總屬本虛標實，脾胃氣虛為疾病之本，濕熱瘀血為標，多種病理產(chǎn)物相互作用，發(fā)為本病。

2.1 內(nèi)傷脾胃，百病由生 現(xiàn)代研究表明，非酒精性脂肪肝是與遺傳易感、高糖高脂的飲食息息相關(guān)的代謝性疾病，該病患者大多形體偏胖，臨床表現(xiàn)為脅下脹滿、惡心嘈雜、困倦乏力、大便秘結(jié)或稀溏，形象體現(xiàn)出“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生?脹”，暗寓脾胃升清降濁失常之理。水谷化氣是一個復雜的生化過程，“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”。坤宮滋生萬物，氣血精液由此而化，作為氣機運行的樞紐，脾氣充則運化水谷津液，輸布膏脂入內(nèi)溢外，以潤養(yǎng)四肢百骸、五臟六腑。膏粱酒醴過度，勞逸失常，思慮過度，內(nèi)傷脾胃，土虛難升清者，濁者降之無力，可致濕熱內(nèi)生，是本病發(fā)生的重要病因病機。

2.2 肝膽濕熱，久生血瘀 《血證論》曰：“木之性主于疏泄……全賴肝木之氣以疏達之，而水谷乃化?！备螌倌荆舱{(diào)達，肝氣條達，則氣血和調(diào)，水谷得化，痰瘀無從以生?！夺t(yī)林繩墨》中有：“氣也，常則安，逆則禍，變則病，生痰動火，升降無窮，燔灼中外，血液稽留，為積為聚?！碧热舨∏檫w延，氣機升降紊亂日久，濕熱毒邪損傷肝臟，氣血痰濁停滯于內(nèi)，氣病及血，如此惡性循環(huán)，以致病情加重，恐難轉(zhuǎn)圜，因此部分NAFLD患者臨床最終演變?yōu)楦斡不踔粮渭毎?/p>

3 臨證治則治法

3.1 升清健脾，清肝降濁 肝病之證治，頭緒紛繁?；谏褰禎?、調(diào)和氣機之法，筆者臨床辨治脂肪肝善于從健脾和清肝兩方面入手。清·張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》曰：“欲治肝者，當升脾降胃，培養(yǎng)中宮，俾中宮氣化敦厚，以聽肝木之自理?！敝薪惯\化失調(diào)是病機關(guān)鍵，治療首當健脾調(diào)中以治疾病之本。脾土健運，方能受納腐熟水谷，輸布精微物質(zhì)以達四旁。同時，見肝之病，知肝傳脾，土壅促木郁，肝木克脾土，兩者互為因果，當先實脾，使氣血無停滯之機，清升濁降。

肝屬厥陰，但內(nèi)寄相火，為病則顯露出剛強之性，濕邪為患，日久多化熱，濕熱夾雜，使病情纏綿難愈，故需要在“調(diào)中”的基礎(chǔ)上酌加“清肝”之法?！夺t(yī)學入門》云：“肝與大腸相通，脾與小腸相通”，清肝膽之郁熱可通過加強小腸泌別清濁、大腸傳導之力，促進糟粕排出而有利于脾胃升降協(xié)調(diào)，醒脾化濕而利肝膽郁熱得除，濕去則熱孤。值得注意的是，降濁通腑藥若長期或過量服用，難免苦瀉寒涼而傷脾敗胃更甚，反而不利于樞機運轉(zhuǎn)。簡言之，在治療上，既要升清健脾，清肝降濁，又要針對陰陽、氣血、臟腑之寒熱、虛實，把握病機，知常達變，方能邪去則正安，正勝則邪卻。

3.2 古方化裁，自擬健脾清肝飲 經(jīng)過長期臨床實踐，筆者以茵陳五苓散、茵陳蒿湯合方化裁，自擬健脾清肝飲，方由蒼術(shù)、白術(shù)、茵陳、制大黃、茯苓、垂盆草六味藥組成。“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，方中蒼術(shù)、白術(shù)共為君藥，蒼術(shù)以苦溫燥濕為主，兼能升陽散郁，為運脾要藥，《治病主藥決》說：“脾胃受濕無力，倦怠嗜臥用白術(shù)”，白術(shù)乃振奮脾中清陽之佳品，與蒼術(shù)相須為用，共固護后天之本，恢復脾土治水之功，達到治本之效。茵陳、制大黃共為臣藥，茵陳苦平，有清利濕熱、退黃疸之功，大黃苦寒，有瀉實熱、破積滯、行瘀血、泄腑氣之功，兩者組成藥對，功擅清熱利濕，利小便而導稽留之濕熱毒邪外出。茯苓為佐，以增強茵陳利水排濁之功，垂盆草為使藥，共奏升清健脾、清肝降濁之功。脾氣充，肝氣暢，濕熱瘀血得除，血行流暢，則脈絡濡潤。

現(xiàn)代藥理研究證明，茵陳具有抗病原微生物、保肝抗炎、利膽退黃等作用[3]。蒼術(shù)、白術(shù)或兩藥的配伍組方，均能調(diào)節(jié)胃腸激素水平，抑制炎癥因子的釋放和調(diào)節(jié)水通道蛋白[4]，兩藥相伍，相得益彰，可使中焦得健。茵陳可以有效減輕急性肝損傷，降低膽固醇含量，調(diào)節(jié)肝酶水平，明顯減輕肝組織病理損害，促進肝細胞再生[5]。大黃素可激活糖脂代謝的關(guān)鍵酶——腺苷酸活化蛋白激酶的信號分子[6]，調(diào)節(jié)相關(guān)通路轉(zhuǎn)錄因子和生物功能，有效改善肝臟脂肪變性指數(shù)、脂質(zhì)蓄積產(chǎn)物及胰島素抵抗水平[7]。茯苓醇、茯苓多糖及茯苓三菇可以緩解肝硬化變結(jié)節(jié)程度，促進肝再生，抑制腫瘤壞死因子-α信使RNA的表達，通過免疫調(diào)節(jié)，有退黃保肝的作用[8]。垂盆草全草中提取的黃酮類化合物具有保肝降酶、修復肝臟損傷的細胞、抗肝纖維化等作用[9]。綜上所述，健脾清肝飲可通過改善肝細胞脂肪變性，調(diào)節(jié)血脂代謝，抑制脂質(zhì)過氧化反應，減輕肝細胞炎性反應以及組織損傷，有效治療非酒精性脂肪肝病。

4 驗案舉隅

熊某，女，40歲。2020年4月15日初診。

患者因“右側(cè)脅肋部脹悶不適半年余”就診。近半年來，自覺右側(cè)脅肋部脹滿不舒，進食油膩或情緒波動時癥狀加重，平素易困倦乏力，夜寐早醒，大便質(zhì)軟，不成形，舌淡胖、邊齒印、苔白滑，脈弦細。平素性情急躁，既往體健。實驗室檢查提示：谷氨?；D(zhuǎn)移酶51 U/L，低密度脂蛋白膽固醇3.28 mmol/L，病毒性肝炎（-），B超提示：中度脂肪肝。西醫(yī)診斷：脂肪肝。中醫(yī)診斷：脅痛（肝郁脾虛證）。治以疏肝健脾，燥濕化痰。以健脾清肝飲化裁。處方：

麩炒蒼術(shù)15 g，麩炒白術(shù)10 g，茵陳30 g，茯苓30 g，熟大黃3 g，荷葉10 g，首烏藤30 g。21劑，每日1劑，水煎400 mL，分早晚飯后溫服。囑患者適當運動，飲食清淡，忌暴飲暴食。

5月6日二診：患者右側(cè)脅肋脹悶不適較前緩解，仍覺肢體困倦乏力，夜寐轉(zhuǎn)安，便溏，舌質(zhì)暗紅、苔白膩，脈弦澀。原方加雞血藤30 g、煨肉豆蔻6 g、防風10 g、刀豆殼15 g。28劑，日1劑，水煎分早晚飯后溫服。

6月3日復診：精神轉(zhuǎn)振，肋部脹悶基本緩解，凌晨4～5點即醒。予原方加茯神30 g。

9月9日復診：患者無明顯不適，復查肝功能、血脂四項指標均恢復正常，彩超提示由中度轉(zhuǎn)為輕度脂肪肝，予原方鞏固治療。

按：本案患者平素性情急躁，肝經(jīng)本旺，脾氣虧虛，運化水濕失司，痰濕居于肝內(nèi)，促使脂肪肝的發(fā)生，進食油膩或情緒波動時則出現(xiàn)疏泄不調(diào)、氣機紊亂現(xiàn)象，進一步影響脾胃運化，故出現(xiàn)脅部脹滿、神疲乏力、便溏之象，方用健脾清肝飲，輔以首烏藤養(yǎng)心安神。二診患者訴大便稀溏，故加肉豆蔻溫中澀腸，防風疏風止瀉。氣為血之帥，氣虛則推動血液運行無力，氣滯則會引起血液運行遲緩，同時痰濁阻塞脈絡，氣血不通，故在疏肝健脾祛濕基礎(chǔ)上加雞血藤、刀豆殼，共奏和中下氣、活血通絡之功。用藥的同時，仍需囑患者飲食有節(jié)，改善生活飲食觀念，“忍得住三分饑，勝服調(diào)脾之劑”。

5 結(jié)語

當今時代，隨著人們生活水平的提高，飲食觀念的改變，“痰生百病食生災”，非酒精性脂肪肝病正悄無聲息地走進常見病的隊列之中，并逐漸影響到人們的肝臟功能，增加心血管與代謝類疾病的風險。我們基于氣機升降學說，擬用健脾清肝飲，健脾益氣以振奮清陽，清肝利濕以化穢濁，升清降濁并用，令氣機各行其道，打破了西醫(yī)目前無相關(guān)特效藥的局限性，為中醫(yī)藥治療該病提供了新的臨床思路。