劉 珺 范春香 梁 琦 王 博 顏瓊枝 韓天雄

（1.同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院，上海200072；2.上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院，上海200125；3.同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院，上海200090）

顏乾麟教授是首屆國醫(yī)大師顏德馨教授之子及學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承人，上海市名中醫(yī)，從事臨床、教學(xué)、科研工作近50年，對(duì)內(nèi)科常見病、疑難病有獨(dú)到見解及深刻認(rèn)識(shí)。顏師認(rèn)為陽氣不足，龍雷之火失守，火不歸元是引火歸元所針對(duì)的主要病機(jī)，臨床運(yùn)用該理論治療疑難病癥效果顯著。

“引火歸元”是由著名醫(yī)家張景岳提出，又稱“引火歸原”“導(dǎo)龍入?！薄Ｒ饸w元的“火”，又稱“相火”“命門之火”“龍雷之火”“浮陽”“浮火”等。引火歸元的“元”，主要指腎、命門?！耙奔磳?dǎo)引，“歸元”即使其下歸于腎?！耙饸w元”即引浮游之火下歸于腎，是治腎火上浮的方法之一，亦是協(xié)調(diào)腎中陰陽的特殊方法。但后世歷代醫(yī)家眾說紛紜，各恃其說。顏師對(duì)“引火歸元”理論認(rèn)識(shí)深刻，應(yīng)用該法治療疑難病癥療效較好。筆者有幸獲師親授，收益良多，特整理顏師對(duì)“引火歸元”之理論體會(huì)及臨證心得如下，以饋同道。

1 龍雷“相火”，乃為虛火

“相火”是運(yùn)氣學(xué)說的一個(gè)基本術(shù)語[1]。命門相火學(xué)說是引火歸元的理論基礎(chǔ)。其首見于《素問》：“君火以明，相火以位”，即君火在心，主發(fā)神明，以明著為要；相火在肝腎，稟命行令，潛藏守位。腎之相火藏于腎陰中，或稱之龍雷之火，此火藏于水中，運(yùn)行周身上下。在正常情況下，謂之“少火”，少火生氣，則能腐熟水谷，化生精微，奉養(yǎng)周身；若少火失調(diào)，又可轉(zhuǎn)為“壯火”。顏師認(rèn)為壯火乃元?dú)庵\，可為實(shí)熱，可為虛火，前者呈現(xiàn)一派陽熱實(shí)證，較易認(rèn)識(shí)，后者則表現(xiàn)出假象，即相火證，又稱“龍雷之火”上浮證。故“相火”乃虛火。

2 本為陽虛，病在腎脾

人體陰陽相互依存、相互制約，在“陰消陽長(zhǎng)、陽消陰長(zhǎng)”的過程中，達(dá)到相對(duì)平衡，從而保證了人體機(jī)體內(nèi)部對(duì)立統(tǒng)一協(xié)調(diào)的正常生理關(guān)系。一旦陰陽失調(diào)，不損其陽，便損其陰。腎為先天之本，藏真陰而寓真陽。真陽潛藏于腎中，守位而不上僭以發(fā)揮其溫煦推動(dòng)作用，即“龍潛海底，雷寄澤中”。若龍雷之火失守，腎之陽氣不足，無力攝納相火，火不內(nèi)守浮越，而表現(xiàn)“虛火”之證?；蚓貌〖澳I，陽虛火衰，水寒于下，久之致陰盛格陽，虛陽上沖，亦可表現(xiàn)“虛火”之象。當(dāng)命門虛損更進(jìn)一步，相火不能被制約而亢盛于上，日久煎熬陰津，可陽損及陰，最終造成陰陽兩虛之象。

顏氏內(nèi)科重視脾胃，顏師認(rèn)同脾為后天之本，“脾統(tǒng)四臟”[2-4]，腎為先天之本、命門所居，二者先后天相資為用，生理病理相互影響。脾胃是相火、真水周流的中樞。脾臟陽氣不足，氣機(jī)升降失常，真水及相火周流不暢，郁滯生熱，陰火上沖，可加重“虛火”。臨床脾腎虛損常同時(shí)出現(xiàn)，故“相火”產(chǎn)生，病位在腎，但與脾關(guān)系密切。

3 表現(xiàn)繁雜，有癥可循

《景岳全書·虛火論》：“陽虛之火有三，曰上、中、下者是也。一曰陽戴于上，而見于頭面咽喉之間者，此其上雖熱而下則寒，所謂無根之火也；二曰陽浮于外，而發(fā)于皮膚肌肉之間者，此其外雖熱而內(nèi)則寒，所謂格陽之火也；三曰陽陷于下，而見于便溺二陰之間者，此其下雖熱而中則寒，所謂失位之火也?！盵5]臨床上此類虛火又表現(xiàn)為三種，即戴陽、格陽、失位。戴陽是指虛陽上浮，虛火上沖，癥狀偏于頭面五官局部諸疾，以口舌生瘡、牙痛齒浮、喉痹喉痛、頭痛眩暈、口渴咽燥等癥為主；格陽指虛陽外越，癥狀偏于全身，以發(fā)熱、發(fā)斑、面赤、腫塊、汗出等癥狀多見；失位指陽虛火浮還陷于下者，見小便熱、痛或拘急，大便窘迫不暢等。虛陽上浮可表現(xiàn)為內(nèi)真寒外假熱，或上熱下寒等一系列錯(cuò)雜病癥。顏師指出，虛陽上浮雖癥狀百變，但有以下共同病癥特點(diǎn)：（1）均有頭面部癥狀，如口干、眩暈、口瘡、齒浮、汗出等；（2）必伴有陽虛之象，如下肢畏寒乏力，小便清長(zhǎng)，大便溏薄，脈虛無力等；（3）慢性疾病居多，病程纏綿日久；（4）使用寒涼藥往往無效或加重病情。臨床應(yīng)仔細(xì)辨別。

4 治病求本，熱因熱用

《素問·陰陽應(yīng)象大論》言：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。治病必求于本?！焙螢楸荆款亷熤赋鲋尾∏蟊臼亲プ〖膊〉闹饕?、關(guān)鍵病機(jī)。《素問·至真要大論》云：“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期，正者正治，反者反治?！鳖亷熣J(rèn)為只要謹(jǐn)守病機(jī)，應(yīng)用反治法，熱因熱用，以補(bǔ)虛助陽，引火歸元，治療陽虛浮火，臨床每獲良效。此外，顏師遵“脾可安五臟”[6-7]觀點(diǎn)。若病由后天起、由脾及腎者，補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾，可通過養(yǎng)后天以養(yǎng)先天，補(bǔ)土益火。氣虛用四君子湯、補(bǔ)中益氣湯；陽虛重用黃芪以益氣溫陽，或以理中湯。而補(bǔ)脾不應(yīng)，當(dāng)取之腎。若腎虛采用金匱腎氣丸治之；命門水寒，應(yīng)采用益火法、引火法，即所謂“益火之源以消陰翳”，以溫補(bǔ)腎陽，可用通脈四逆湯、參附湯等加減，以益氣溫陽，引火歸元。

正如《景岳全書·陰陽》[8]：“陰陽原同一氣，火為水之主，水即火之源，水火原不相離矣?！庇盅裕骸瓣幐陉?，陽根于陰，凡病有不可正治者，當(dāng)從陽以引陰，從陰以引陽，各求其屬而衰之……引火歸源，納氣歸腎。”顏師認(rèn)為應(yīng)用“引火歸元”法時(shí)應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)，辨證施治，陽虛浮火在溫陽的同時(shí)配伍滋陰的藥物，才能使溫陽之藥安居于下，使浮越之火歸于元陽。

5 驗(yàn)案舉隅

5.1 頑固性老年性高血壓

黃某，女，75歲。2018年6月6日初診。

主訴：反復(fù)頭暈30余年加重半年?；颊哂懈哐獕翰∈?0余年，平時(shí)服用硝苯地平30 mg，2次/d，厄貝沙坦150 mg，2次/d。目前血壓（BP）波動(dòng)在140～170/80～110 mmHg左右，近半年反復(fù)頭暈不適?？滔拢築P 170/100 mmHg，頭暈?zāi)垦?，頭部烘熱汗出，口干，頻頻噯氣為快，易于暈車嘔吐，神疲，小便時(shí)有失禁、色淡量多，大便四五日一解，不干燥，雙下肢乏力，胃納一般，脈右尺沉遲，舌胖、苔薄黃且干。中醫(yī)診斷：眩暈，辨證屬虛陽上亢。治以溫潛之法，以金匱腎氣丸加減，處方：

熟附子5 g，桂枝5 g，熟地9 g，山萸肉9 g，山藥9 g，菟絲子9 g，金櫻子9 g，茯苓9 g，牡丹皮9 g，澤瀉9 g，益智仁9 g，烏藥6 g，蒼白術(shù)（各）9 g，枳實(shí)9 g，車前草15 g，炙甘草5 g，羚羊角粉0.6 g（吞服）。14劑，每日1劑，水煎分早晚2次口服。

6月20日二診：BP 150/90 mmHg，頭暈?zāi)垦p而未愈，烘熱汗出好轉(zhuǎn)，小便失禁好轉(zhuǎn)，仍有神疲乏力，下肢酸軟乏力，大便2日一解，糞便不干，夜間安睡，脈兩寸弱，舌胖、苔薄白。乃腎陽不足。上方加生黃芪30 g、厚樸9 g。14劑，每日1劑，水煎分早晚2次口服。

7月4日三診：BP 130/80 mmHg，頭暈好轉(zhuǎn)，小便失禁也平，下肢酸軟改善，胃納一般，大便隔日而解，干結(jié)，夜間安睡，脈細(xì)緩，舌紅苔薄、邊有齒痕。乃腎陽腎陰不足之證，仍擬金匱腎氣丸加減：熟附子5 g，桂枝5 g，生熟地（各）9 g，山萸肉9 g，山藥9 g，丹皮6 g，澤瀉9 g，茯苓9 g，桑寄生15 g，玄參30 g，黃柏6 g，知母6 g，懷牛膝30 g，蒼白術(shù)（各）9 g，炙甘草5 g。14 劑，每日1劑，水煎分早晚2次口服。

7月18日隨訪：患者血壓控制平穩(wěn)，維持在120～140/70～90 mmHg，頭暈、下肢乏力、神疲改善，小便失禁明顯減輕，大便每日一行。

按語：《景岳全書》指出“無虛不作?！薄Ｔ摶颊吣赀^古稀，眩暈多年，正氣不足，陽虛于下。腎陽虛于下，無力攝納，相火浮越，虛陽上亢，故見頭暈?zāi)垦＃^部烘熱汗出，口干；胃氣失于和降故見頻頻噯氣為快，易于暈車嘔吐；腎主二便，腎陽不足，故二便異常。首診以熟附子、桂枝、熟地、山萸肉、山藥、菟絲子溫補(bǔ)腎陽；澤瀉、牡丹皮、車前草瀉熱；益智仁、烏藥、金櫻子補(bǔ)腎清熱縮尿；枳術(shù)丸聯(lián)合茯苓醒脾運(yùn)脾。方中妙以附子配伍羚羊角，顏師謂小劑量附子除溫陽作用外還有潛陽作用，可引火歸元；羚羊角性涼為鎮(zhèn)肝息風(fēng)之要藥，能助附子收斂浮陽。二藥一動(dòng)一靜，一溫一寒，一陽一陰，藥性迥異，相反相成，寒溫并用：一則發(fā)揮附子溫腎助陽之功，又能減輕其燥熱傷陰之弊；二則可保留羚羊角平肝潛陽之功，又能避免其寒涼傷陽之過。全方溫潛并用，血壓得降[9-11]；腎陽得補(bǔ)，二便則常。二診頭暈、小便失禁好轉(zhuǎn)，腎虛之象仍顯，加用補(bǔ)益之品，采用大劑量黃芪少火生氣，溫陽兼以降壓；厚樸理氣通便。《醫(yī)方集解》言：“火從腎出，是水中之火，火可以水折，水中之火，不可以水折。”故三診以金匱腎氣丸為主，加用大劑量懷牛膝 有引火歸元之意，也可補(bǔ)腎降壓[12]，同時(shí)用玄參、黃柏、知母以陰中求陽。

5.2 頑固性口腔潰瘍

張某某，女，57歲。2019年8月28日初診。

主訴：反復(fù)口腔潰瘍5年加重1周?；颊?年來口腔潰瘍頻發(fā)，近1周無明顯誘因下加重，或在舌面，或在黏膜，疼痛明顯，咽部如有棉絮感，清晨痰黃，口黏，口角流涎，胃脹，胃納一般，大便易稀，脈左寸弱，舌紅、苔薄黃。西醫(yī)診斷：口腔潰瘍。中醫(yī)診斷：口瘡（虛火上浮型）。治以健脾抑火，擬理中湯合三才封髓丹加減，處方：

黨參9 g，茯苓9 g，蒼白術(shù)（各）9 g，炮姜3 g，黃柏6 g，砂仁（后下）6 g，薏苡仁15 g，懷牛膝15 g，法半夏9 g，厚樸9 g，紫蘇葉3 g，柴胡9 g，枳殼9 g，白芍9 g，炙甘草5 g，陳皮6 g。14劑，每日1劑，水煎分早晚2次口服。

9月11日二診：口腔潰瘍減輕，但偶有作痛，咽部棉絮感消失，但神疲乏力，頭脹，目脹，易于緊張，血壓正常，足冷，胃脹，噯氣或嘆氣為快，易于感冒，大便不成形，一日一解，易于不暢，夜寐安，脈右寸弱，左關(guān)部細(xì)弦，舌紅、苔薄黃。乃脾虛陰火之證。上方去法半夏、厚樸、柴胡、紫蘇葉、炮姜，加干姜3 g、桂枝3 g、白芍9 g、黃芩6 g、川芎9 g、澤瀉15 g。14劑，每日1劑，水煎分早晚2次口服。

9月25日三診：服上方口腔潰瘍好轉(zhuǎn)，入夜口苦口干、頭脹目脹好轉(zhuǎn)，前額作痛，血壓正常，胃納一般，食甜則反酸，大便暢，日1～2次，手麻，入夜早醒，脈右寸弱，左脈細(xì)弦，舌紅、苔薄黃，乃氣虛肝郁之證。以四君子湯、柴胡疏肝散、三才封髓丹加減。處方：黨參9 g，茯苓9 g，蒼白術(shù)（各）9 g，桂枝3 g，白芍9 g，柴胡9 g，枳實(shí)9 g，白芷3 g，黃連3 g，吳茱萸2 g，廣木香6 g，黃柏6 g，砂仁6 g（后下），淮小麥30 g，大棗7枚，炙甘草5 g。14劑，每日1劑，水煎分早晚2次口服。

10月9日隨訪：口腔潰瘍已愈，口干口苦及頭目脹痛好轉(zhuǎn)，無明顯不適。

按語：張景岳指出“口瘡連年不愈者，屬虛火也”?；颊叻磸?fù)發(fā)作口瘡，病程長(zhǎng)，其口角流涎、胃脹、大便稀薄、脈左寸弱，乃脾陽不足之象；而黃痰、咽部黏膩、舌苔薄黃，及后期的頭脹目脹乃虛火上炎并夾濕熱之征。顏師運(yùn)用理中湯溫補(bǔ)脾陽，乃治病求本、反治之法。首診以黨參、茯苓、炮姜溫補(bǔ)脾陽；顏師認(rèn)為砂仁溫脾腎，具有潛陽之效果，合黃柏，取三才封髓丹之意，從陰引陽，陰中求陽；加入半夏厚樸湯、四妙散及理氣之品，理氣化濕。二診足冷，仍提示有陽氣不足之象，炮姜守而不走，干姜走而不守，故停炮姜，改用干姜兼溫補(bǔ)下肢；咽部異物感好轉(zhuǎn)，去半夏厚樸湯；加桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi)；黃芩、川芎辛開苦降調(diào)理氣機(jī)，改善頭部癥狀；澤瀉引火下行。脾統(tǒng)四臟，后期脾虛氣滯以四君子湯、柴胡疏肝散、三才封髓丹加減收功。

5.3 2型糖尿病口干尿頻

李某，女，78歲。2019年10月23日初診。

主訴：口干多尿30年，加重1年?；颊哂?型糖尿病病史30年，長(zhǎng)期口干多飲多尿，血糖控制不良，平時(shí)服用二甲雙胍、阿卡波糖降糖，空腹血糖8～15 mmol/L，餐后2 h血糖11～18 mmol/L。近1年口干多尿癥狀明顯加重?？滔拢嚎诟煽诳?，口穢，頻頻噯氣為快，頭部汗出，目眩，神疲，形體肥胖，尿頻，時(shí)有失禁，小溲黃赤而氣穢，大便隔日而解，不干燥，雙下肢乏力浮腫，胃納一般，脈右尺沉遲，舌胖苔薄黃膩且干。西醫(yī)診斷：2型糖尿病。中醫(yī)診斷：消渴（辨證屬濕熱日久，傷及腎陽）。治以 補(bǔ)腎溫陽，擬金匱腎氣丸加減，處方：

熟附子5 g，桂枝5 g，熟地9 g，山萸肉9 g，山藥9 g，茯苓9 g，牡丹皮9 g，澤瀉9 g，菟絲子9 g，金櫻子9 g，益智仁9 g，烏藥6 g，蒼白術(shù)（各）9 g，枳實(shí)9 g，天花粉15 g，地錦草30 g。14劑，每日1劑，水煎分早晚2次口服。

11月6日二診：口干口渴口穢略減，大便二日一解，糞便不干，頭部汗出，神疲，小便失禁、下肢浮腫均減輕，入夜平安，脈兩寸弱，舌胖苔薄白，腎陽不足，效不更方，守原方14劑續(xù)服。

11月20日三診：二便正常，下肢浮腫消退，但神疲乏力明顯，胃納一般，入夜平安，汗出不多，脈弦，舌胖、苔薄黃膩，乃中氣不足、濕熱內(nèi)阻之證，以補(bǔ)中益氣湯加減。處方：生黃芪30 g，黨參9 g，蒼白術(shù)（各）9 g，升麻6 g，柴胡6 g，當(dāng)歸9 g，陳皮6 g，黃連3 g，益智仁9 g，烏藥9 g，黃柏6 g，黃芩9 g，知母9 g，肉桂2 g，雞內(nèi)金6 g，地錦草30 g。14劑，每日1劑，水煎分早晚2次口服。

12月4日隨訪：患者口干口苦未發(fā)，二便正常?？崭寡?～10 mmol/L，餐后2 h血糖控制在10～14 mmol/L。

按語：《靈樞·本臟》云：“脾脆，則善消癉易傷?！鳖亷熤赋觯F(xiàn)代人多飲食不節(jié)，缺乏運(yùn)動(dòng)，因此，“脾虛濕熱”是現(xiàn)代糖尿病的基本病機(jī)[13-14]。該患者久病消渴，濕熱日久傷陽，腎陽虛衰。明·趙獻(xiàn)可[15]指出：“蓋因命門火衰，不能蒸腐水谷，水谷之氣，不能熏蒸，上潤于肺，如釜底無薪，鍋蓋干燥致渴?！泵T火衰，不能蒸騰津液上承，濕熱內(nèi)阻，陽虛于下，阻于上，故見口干口渴、口穢、目眩、小便黃氣穢；形體肥胖、小便失禁、大便隔日而解、雙下肢乏力浮腫，為命門水寒之象。故首診以金匱腎氣丸溫補(bǔ)腎陽；縮泉丸、金櫻子、菟絲子補(bǔ)腎縮尿；枳術(shù)丸一則運(yùn)脾可化濕，二則促進(jìn)藥物吸收；天花粉、地錦草清熱降糖。二診疲乏、下肢乏力，兩寸脈弱，乃陽氣皆虛，仍守原方。該病乃脾病及腎，三診腎虛之象已寥，脾虛為主，夾有濕熱，故以補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)氣，縮泉丸溫腎縮尿，三黃清熱化濕降糖，用肉桂導(dǎo)引諸藥以補(bǔ)之，引虛火歸元，故效佳也。