馮 波 陸定其 胡文秀

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江杭州310051）

指導(dǎo)：王新昌

干燥綜合征（SS）是一種主要累及唾液腺、淚腺等外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病。臨床除口干、眼干等癥外，尚可累及其他臟器造成多系統(tǒng)損害?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對干燥綜合征的治療主要采取對癥治療、改善外分泌腺體功能以及免疫調(diào)節(jié)等，但尚無可以根治本病的方法[1]，而中醫(yī)藥在該病的診療中具有一定的優(yōu)勢與特色。我們臨證時以“散、潤、清、補”四法為辨治本病之大法，獲得較好的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 散法：散邪宣肺、理氣活血

1.1 辛散表邪，宣肺布津 “肺為水之上源”，津液需靠肺“通調(diào)水道”之功，方可敷布濡養(yǎng)全身。若外感燥邪，客于肺衛(wèi)，肺氣失于宣發(fā)肅降，津液不得敷布到皮毛孔竅、四肢百骸，故致口眼干燥等癥[2]。燥邪客于肌腠，致使肢體筋脈失于濡養(yǎng)，多見關(guān)節(jié)疼痛等癥。誠如《類證治裁》所言：“燥有外因、有內(nèi)因。因乎外者，天氣肅而燥……津液不騰。”可見，此燥乃因于燥邪外襲，“津液不騰”，而非津液不足。故其治當(dāng)如《素問·臟氣法時論》所言：“辛以潤之，開腠理，致津液”，以辛散燥邪、宣肺布津之法治燥。臨證若見患者咽干鼻燥、干咳少痰，苔薄黃或白、質(zhì)偏干，脈浮弦有力，而非舌面光剝、裂紋縱橫、脈細(xì)無力等陰液大虧之象時，可據(jù)燥邪溫涼之不同而辨證選用杏蘇散、桑杏湯等辛散透表之劑，并加用紫菀、款冬花、桔梗等以達宣肺布津之效。關(guān)節(jié)疼痛明顯者，尚可予威靈仙、桑枝等祛風(fēng)通絡(luò)之品。

1.2 理氣燥濕，助脾散精 《素問·太陰陽明論》曰：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。”津液外達布散于毫毛孔竅，除肺氣布津之外，尚有“脾氣散精”之功。倘若中焦氣機郁滯，水液運化不利，輸布障礙，則聚而生水濕痰濁之邪。水濕痰濁又進一步阻礙中焦氣機，困束脾胃，二者互為因果，終致脾胃之氣失其條暢，不得“以灌四傍”，四肢孔竅失于榮養(yǎng)，故臨床可見口眼干燥、脘腹脹滿、噯氣便溏、苔白膩脈弦滑等癥。此時若仍因其燥而投以陰柔滋膩之物，則更助水濕之邪，氣機郁阻更盛，致“塞而壅之”之弊也。故其雖以燥為苦，亦當(dāng)治以調(diào)暢氣機、燥濕化痰之法。然干燥患者病機本在肝腎不足，故當(dāng)慎用辛熱燥烈之藥，臨證可法平胃散、四逆散之意，用陳皮、佛手、枳殼、蒼術(shù)、茯苓等較為溫和之理氣燥濕之品。

1.3 活血散瘀，行氣通津 津可生血，血能化津，津血同源。干燥日久，津虛液少，營血失養(yǎng)，可致血液濃縮變稠，血行艱澀，日久成瘀。一方面，瘀血最易阻滯氣機，氣機不暢，難以推動津液輸布全身、滋養(yǎng)孔竅，誠如《血證論》所言：“有瘀血，則氣為血阻……水津因而不得隨氣上升”，故可見“口燥，但欲漱水不欲咽”、眼目干澀等癥；另一方面，瘀血不去，新血不生，故久瘀之人，亦常見肌膚甲錯、毛發(fā)枯槁等血虧之象。周彩云教授更是認(rèn)為“瘀血貫穿干燥綜合征始終”[3]?！秲?nèi)經(jīng)》云：“血實宜決之”，故治當(dāng)宗活血化瘀行氣之法，瘀血去則新血生而氣機暢，津液布達無礙，燥氣自去，此即“瘀去則不渴”之機理。臨證可法血府逐瘀湯之意，活血為主，氣血同治，多用川芎、香附、延胡索、當(dāng)歸、丹參等品，使氣行血活，而達通津潤燥之效。

2 潤法：生津養(yǎng)液、濡潤枯涸

津液具有滋養(yǎng)濡潤之功，津布散于體表可潤澤滋養(yǎng)皮膚肌腠及口、眼、鼻諸竅，液可“淖澤注于骨”“泄?jié)裳a益腦髓”，兩者一表一里，潤養(yǎng)全身。若素體陰虧，抑或過用火法而致“胃中水竭”，陰液虧損，難以濡養(yǎng)全身，可致“陰陽俱虛竭，身體則 枯燥”。臨床除可見眼干口燥等癥外，尚可見皮膚枯癟、尿少便干、舌紅少津或裂紋、脈細(xì)數(shù)無力等陰液大虧之癥。故其治則當(dāng)遵《丹溪心法》所述：“燥結(jié)血少，不能潤澤，理宜養(yǎng)陰”，治以甘滋之法，而達生津養(yǎng)液、濡潤枯涸之效。臨證可據(jù)患者兼癥之不同，而辨證施以所宜之方。若癥見咽干鼻燥、干咳無痰，或痰中帶血等肺燥津虧之癥，則多予清燥救肺湯、百合固金湯等養(yǎng)陰潤肺之劑；若見胃脘隱痛、饑不欲食等胃陰虧耗之癥，則多予麥門冬湯、益胃湯等劑以益陰養(yǎng)胃，總以甘滋濡潤、生津養(yǎng)液為大法。

3 清法：清熱解毒、清營涼血

3.1 清熱解毒，瀉火存陰 干燥綜合征患者或因于燥邪外襲，或因于素體內(nèi)熱，陰傷化燥，極易內(nèi)蘊而成燥毒[4]。一方面，燥毒可進一步耗損津液，致口眼干燥、肌膚甲錯、猖獗性齲齒等癥；另一方面，燥毒久蘊，郁而化熱，熱毒上炎頭面諸竅，可出現(xiàn)目赤咽痛、口瘡頻發(fā)、腮腺腫痛等火毒之癥。火毒之邪又可進一步傷津耗液，形成“燥盛成毒，因毒而燥”的惡性循環(huán)，日久則可由表及里，由皮毛孔竅累及諸臟腑。故當(dāng)治以寒涼解毒清熱之品，以達瀉火存陰之效。然葉天士指出：“上燥治氣，下燥治血，慎勿用苦燥之品，以免劫爍胃津?！鼻鍩峤舛局范嗑呖嘣镏?，若大劑量使用或患者本身陰虧較盛，易進一步耗傷陰液，使病情加重，故臨證可法五味消毒飲之意，以金銀花、蒲公英、連翹、梔子等藥清熱解毒，并少佐甘寒養(yǎng)陰之品以顧護陰液。

3.2 清營透熱，涼血養(yǎng)陰 干燥綜合征往往具有熱邪偏盛，病傳迅速，變證繁多等特征，這與溫?zé)岵☆H有相似之處[5]。干燥患者起病或因燥熱之邪偏盛，或是素體陰液不足，虛火內(nèi)生，虛實之火邪相合。“邪之所湊，其氣必虛”，患者營血不足，熱毒之邪極易內(nèi)陷入營血分，進一步煎灼營陰，耗血動血，故?？梢娮像皹悠ふ睢⒔Y(jié)節(jié)紅斑、舌絳苔少、脈細(xì)數(shù)等熱入營血之證。此時當(dāng)治以“清營透熱、涼血養(yǎng)陰”為主。若病在營分為主者，“猶可透熱轉(zhuǎn)氣”，當(dāng)以清營解毒、透熱養(yǎng)陰為治，多法清營湯加減，以生地、麥冬、丹參等藥清營養(yǎng)陰，銀花、連翹解毒透熱；若見斑色紫黑、各種出血之血分證時，則“直須涼血散血”，予犀角地黃湯加減，以生地、赤芍、丹皮等藥涼血散瘀。

4 補法：補脾助運、填補肝腎

4.1 補脾助運，益氣生津 脾胃為后天之本，氣血生化之源。一方面，氣能行津。脾主運化，水谷精微需經(jīng)“脾氣散 精”之功，方可布散、濡養(yǎng)全身。因此，倘若脾氣虧虛，推動無力，失其散精輸布之功，亦可見口眼干燥、咽干欲飲等癥[6]。誠如李東垣所言：“氣少作燥，甚則口中無涎……今氣虛津不供奉，則淚液少也，口眼干燥之癥作矣?！绷硪环矫妫瑲饽苌?。津液源自飲食水谷，脾氣充盛，則津液化生無礙。倘若脾胃之氣虧虛，津液化生不足，難以榮養(yǎng)全身，亦可見諸多干燥之癥。此時脾胃之氣虧虛，若仍一味以養(yǎng)陰生津之品投之，則恐更增滋膩礙胃之弊。故治則當(dāng)以健脾益氣為大法，一可達補氣行津之效，二可奏益氣生津之功。遣方用藥多宗補中益氣湯及四君子湯之意，以黃芪、白術(shù)、太子參、山藥、大棗等益氣健脾、生津養(yǎng)血之品為主。

4.2 滋補肝腎，養(yǎng)血填精 腎主水，具有主司和調(diào)節(jié)全身津液代謝的功能。腎在液為唾，主骨生髓，唾液、骨髓皆賴腎精之充養(yǎng)。肝主藏血，故有“血海”之稱，肝竅于目、在液為淚，故曰“肝受血而能視”。倘若腎精不足，氣化無力，津液輸布失司，則燥象叢生。唾失腎精之滋，則見口中無涎、吞咽艱澀；“齒為骨之余”，骨失腎精之養(yǎng)，故臨床可見牙齒變黑，甚則齊根脫落等“猖獗性齲齒”表現(xiàn)；若肝血不足，目竅失于榮養(yǎng)，則見眼干澀痛，自覺狀如磨砂，甚則視物不明。此時燥邪已累及下焦肝腎真陰、精血，單純養(yǎng)陰生津恐難收全功，故治當(dāng)以滋補肝腎、養(yǎng)血填精為要。臨證之時，可法左歸丸、四物湯之意，酌情重用熟地、當(dāng)歸、枸杞、芍藥等滋養(yǎng)肝血，而以龜甲、菟絲子、川牛膝、黃精等藥補腎填精。

5 驗案舉隅（王新昌主診）

俞某，女，49歲。2019年9月24日初診。

患者口干伴反復(fù)腮腺腫痛3個月余，自訴飲水頻多、稍有吞咽困難。3個月前就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查抗核抗體（ANA）1∶320，抗SSA抗體（+），抗SSB抗體（+），IgG 27.3 g/L，血沉47 mm/h，診斷為干燥綜合征，予甲潑尼龍片（4 片/次，1 次/d）和羥氯喹（2 片/次，2次/d）治療后，癥狀稍緩。近日腮腺腫痛復(fù)作，口干喜冷飲，伴吞咽困難，納欠佳，脘腹脹滿，時有噯氣，情緒欠佳，大便偏稀，日2～3行，小便色黃，寐差。舌紅、苔黃少津中部稍膩，脈弦數(shù)略細(xì)滑。證屬熱毒熾盛、氣滯濕阻。治以清熱解毒，行氣燥濕，少佐養(yǎng)陰。方擬五味消毒飲合平胃散加減。處方：

金銀花15 g，蒲公英15 g，連翹15 g，梔子10 g，蟬蛻5 g，陳皮15 g，厚樸12 g，佛手12 g，柴胡12 g，白術(shù)12 g，茯苓15 g，川芎9 g，桔梗9 g，麥冬15 g，北沙參15 g，大棗12 g，生甘草6 g。14劑，日1劑，水煎，分2次服。

10月8日二診：口干、腮腺腫痛較前緩解，納欠佳，大便偏稀。上方去蒲公英、厚樸，柴胡減為9 g，加鮮石斛12 g、太子參15 g、黃芪15 g。14劑，煎服法如前。

10月22日三診：口干大為好轉(zhuǎn)，腮腺腫痛已愈，納寐好轉(zhuǎn)，雙眼較干澀。上方去梔子、蟬蛻、川芎，減金銀花、連翹、陳皮為9 g，加枸杞子15 g、當(dāng)歸12 g。續(xù)進14劑。

其后患者復(fù)查IgG 14.2 g/L，血沉12 mm/h?；颊叨ㄆ趶?fù)診，原方加減治療近半年，激素逐漸減量并停用，羥氯喹減量至1片/次、2次/d維持，病情穩(wěn)定。

按語：患者病屬“燥痹”范疇，初診時腮腺腫痛、口干喜飲、腹脹便稀，總以熱毒熾盛、氣滯濕阻為主要病機，治當(dāng)以清、散二法為主。方中金銀花、連翹、梔子、蒲公英清熱解毒，消腮腺之腫痛；火毒上炎，取“火郁發(fā)之”之意，用蟬蛻辛涼透表散熱；陳皮、厚樸、佛手、柴胡調(diào)暢氣機，合白術(shù)、茯苓可達燥濕去飲之效；因恐苦寒藥物敗胃，茯苓、白術(shù)合大棗、甘草顧護中焦胃氣；川芎行氣兼可活血，桔梗載藥上行，并可達宣肺布津之效；麥冬、北沙參養(yǎng)陰生津。二診時，火毒、氣滯稍減，而氣陰兩虧之象仍存，故減清熱、行氣之藥，而加石斛養(yǎng)陰生津，太子參、黃芪補脾助運。三診時，患者實證已衰大半，而現(xiàn)肝腎精血不足之虛象，故續(xù)減清、散二法，而以枸杞子、當(dāng)歸榮養(yǎng)肝血，漸以潤、補二法為主。