楊秀文

（丹東市第一醫(yī)院血液透析室，遼寧 丹東 118000）

腎功能衰竭患者疾病達到終末期，需實施維持性血液透析以代替腎臟的濾過及代謝功能，保證其體內微環(huán)境的平衡[1]。為避免重復穿刺對患者造成的損傷，持續(xù)性血液透析患者需建立動靜脈內瘺，但在治療過程中未對內瘺進行保護或正確使用，則會提高并發(fā)癥發(fā)生率，縮短其使用壽命[2-3]。因此，本文研究了造成動靜脈內瘺失功的原因，并針對各種因素總結了相應的護理措施，希望能提高動靜脈內瘺通路的使用時間。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2018年3月至2019年5月在我院實施維持性血液透析患者的臨床資料進行回顧性分析，在150例患者中有86例男性及64例女性，平均年齡為（59.67±3.47）歲，其中71例患者為慢性腎炎，55例為糖尿病，13例為多囊腎，4例為高血壓，5例為慢性腎盂腎炎，2例為狼瘡性腎病。實施透析的平均時間為（5.70±1.80）年，透析平均次數(shù)為（1.90±0.50）次，治療頻率均值為每次（2.50±1.60）h，平均血流量為（226.00±21.00）mL/min。其中出現(xiàn)動靜脈內瘺失功的人數(shù)10例，實施內瘺吻合術超過3次的患者有2例，血流下降患者為3例。

1.2 統(tǒng)計學方法 基于SPSS 22.0版本統(tǒng)計學軟件建模分析，計數(shù)資料以[n（%）]的形式描述，采用χ2檢驗。P＜0.05表示數(shù)據(jù)差異有顯著性。

2 結果

分析造成動靜脈內瘺失功的原因，并對其予以相應的總結。可知因自身及穿刺因素造成失功的人數(shù)6例，發(fā)生率為60.00%；因壓迫止血超時造成失功的人數(shù)2例，發(fā)生率為20.00%；因透析超濾及負壓抽吸造成失功的人數(shù)各為1例，發(fā)生率為10.00%。

3 討論

3.1 動靜脈內瘺失功原因分析

3.1.1 自身及穿刺因素 動靜脈內瘺失功的主要原因與患者自身情況有關，如肥胖、糖尿病以及高齡患者[4]。因血管脆弱易增加穿刺次數(shù)，若護理人員不具有熟練的穿刺技術，那么可能會使?jié)B血或血腫出現(xiàn)于穿刺部位皮膚組織，使血管出現(xiàn)硬化現(xiàn)象，降低血流量從而造成失功[5]。

3.1.2 壓迫止血超時 若護理人員沒有清晰、準確地告知患者相關注意事項，同時患者不具有良好的自我管理能力，那么患者在完成透析后壓迫穿刺點止血的時間可能會延長，從而引發(fā)內瘺閉塞進而失功[6]。

3.1.3 過多的透析超濾 若在實施透析時進行了過多的超濾，會使患者血壓降低，從而導致內瘺閉塞從而失功[7]。

3.1.4 負壓抽吸大于血流量 在實施透析時，患者可能會出現(xiàn)血流量下降的情況，若其數(shù)值比治療所設置的數(shù)值小，就會使內瘺動脈血管壁塌陷出現(xiàn)于抽吸時[8]。另外若對動脈端血管的負壓抽吸次數(shù)過多，且未將血泵速與實際血流量予以對比及調整，則會損傷內瘺血管壁，進而引起失功[9]。

3.2 護理對策

3.2.1 術前及術后護理 在實施持續(xù)性血液透析治療的患者中需實施造瘺術，在予以手術前，應禁止穿刺造瘺側手臂的動脈及靜脈，確保順利實施手術[10]。另外在手術完成后，患者會因造瘺而不敢移動手臂，可能會出現(xiàn)手臂絕對靜止情況，此時護理人員應安撫情緒并指導其予以功能鍛煉，使內瘺血管保持良好的擴張能力[11]。對于實施造瘺的患者，首次使用時間應在術后1～4個月，必須保證造瘺血管成熟，否則會因吻合口狹窄及較多的皮下出血點而縮短內瘺使用時間[12]。

3.2.2 穿刺方法的改善 在造瘺術順利完成后，不能馬上使用未成熟的瘺管，就算瘺管已經成熟，但仍具有較薄且脆弱的管壁，早期穿刺可能會使患者出現(xiàn)皮下血腫，降低今后的穿刺成功率[13]。所以實施早期穿刺的護理人員應具有豐富的經驗及熟練的穿刺技術，對穿刺點予以正確選取，保證動脈端引血穿刺點及回血靜脈分別位于內瘺處及其他普通靜脈處，需要注意的是不能將固定穿刺點設置于動脈端，不能穿刺于吻合口或靜脈瓣周圍，這樣可有效防止血腫的發(fā)生。為防止透析后患者對穿刺點進行過度止血，護理人員應親自實施止血處理，并且保證使用恰當?shù)牧Χ纫约啿季韺Υ┐厅c予以按壓[14]。

3.2.3 穿刺技術的提高 在對內瘺血管進行首次應用時，應對血管走向予以觀察，并清楚掌握患者血管的特點，如彈性、管壁厚度以及深度等，應在吻合口周圍大于2～5 cm處實施穿刺，穿刺時盡量做到一次成功，以降低穿刺失敗發(fā)生率及反復穿刺率[15]。為保證穿刺效果，可在穿刺時使用紐扣眼法或階梯式，保證外力于血管上均勻分布，從而降低血栓及感染發(fā)生率。

3.2.4 穿刺失敗后處理 若穿刺失敗出現(xiàn)于動脈端，應再次穿刺于動脈端穿刺點下方位置；若因血腫而使穿刺難度增加，可將合適的動脈端替換靜脈端，并連接動脈端透析管，且應將連接靜脈端透析管的靜脈予以重新選取。若穿刺失敗出現(xiàn)于靜脈端，應再次穿刺于靜脈端穿刺點上方位置，降低反復穿刺率及血腫發(fā)生率，減少損傷血管的情況[16]。若血腫發(fā)生時間在1 d之內，可實施冷敷；若時間在1 d以上，則需實施熱敷，并于1 d后在穿刺部位外敷鮮馬鈴薯片，或使用多磺酸黏多糖乳膏予以涂抹，可以起到消腫散瘀，解痙消炎的效果。同時應禁止血腫內瘺側肢體負重，若血腫過大可實施切開處理。

3.2.5 壓迫止血的正確實施 在順利完成透析之后拔針應盡量輕、快，然后于穿刺點使用無菌紗布卷予以輕度按壓，力度需保證無震感且不出血，在壓迫10 min之后，可將壓迫力度逐漸減小，通常壓迫時間不超過半小時，若患者出血時間較長，可適當將時間予以延長。其次護理人員應對患者實施健康知識宣教，使患者明白壓迫止血的重要性，并指導其學習如何正確壓迫止血。

3.2.6 超濾量及泵速的調節(jié) 為保證超濾量不超過正常范圍，應在實施透析之前對患者干體質量予以準確評估，并對其飲水量及鹽分的攝取量予以控制，確保體質量增加值不超過1 kg/d，以降低超濾過量發(fā)生率。其次，實施透析前評估患者血管情況，如彈性以及成熟度等，然后以其具體情況及實際血流量對泵速進行控制及調節(jié)，通常情況下應使用20 kPa以下的動脈負壓值，降低負壓抽吸對內瘺血管的刺激，防止出現(xiàn)血管增生或疼痛引發(fā)的狹窄失功。除此之外，實施透析治療的醫(yī)護人員應定期觀察患者情況，并對泵速進行及時調整，在遇到突發(fā)情況時保持平穩(wěn)的心態(tài)予以相應處理。

血管通路對于維持透析的患者來說十分重要，動靜脈內瘺功能的維持對其疾病的治療具有重要價值，在臨床中護理人員應保持較強的責任心，并完善穿刺技術，以使內瘺壽命得以延長，使患者生活質量得到提高。