侯賽賽,李燕梅,時(shí)亞蘋(píng),劉鋼敏

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,河南 鄭州 450000)

重癥肌無(wú)力(myasthenia gravis,MG)是一種神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙造成的獲得性自身免疫性疾病,臨床表現(xiàn)為全身或部分骨骼肌運(yùn)動(dòng)無(wú)力,體力勞動(dòng)可引起癥狀加重,歇息或應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑可緩解癥狀[1]。相關(guān)研究顯示,重癥肌無(wú)力患病率為14/10萬(wàn)人,且每年以3%的比例增長(zhǎng)[2]。西醫(yī)治療重癥肌無(wú)力往往不能獲得滿意的療效,影響患者的身心健康和生活質(zhì)量。中醫(yī)治療痿病歷史悠久,本文根據(jù)?黃帝內(nèi)經(jīng)?中“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的觀點(diǎn),闡述從脾胃論治重癥肌無(wú)力的理論依據(jù)。

1 “治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的含義

何為“陽(yáng)明”,?素問(wèn)·痿論?曰:“陽(yáng)明者,五臟六腑之海,主潤(rùn)宗筋,宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也。”?類經(jīng)?曰:“陽(yáng)明為十二經(jīng)之長(zhǎng)?！?素問(wèn)·厥論?曰:“脾主為胃行其津液者也。”?素問(wèn)·經(jīng)脈別論?曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺?！逼⑽竿又薪?互為表里,胃收納的水谷要通過(guò)脾的運(yùn)化輸布周身。而小腸、大腸承擔(dān)受盛、傳化水谷之職,與中焦脾胃共同完成化生氣血、營(yíng)養(yǎng)周身的過(guò)程,所以不應(yīng)將“陽(yáng)明”僅理解為“多氣多血”的足陽(yáng)明胃經(jīng),而應(yīng)包括中焦脾胃乃至大小腸。

何為“獨(dú)取”,?靈樞·根結(jié)?曰:“太陽(yáng)為開(kāi),陽(yáng)明為闔,少陽(yáng)為樞……闔折則氣無(wú)所止息而痿疾起矣,故痿疾者取之陽(yáng)明,視有余不足……當(dāng)窮其本也。”可知痿病與陽(yáng)明關(guān)系較為密切,故“獨(dú)取陽(yáng)明”是針對(duì)太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)三者而言。?素問(wèn)·痿論?曰:“沖脈者,經(jīng)脈之海也,主滲灌溪谷,與陽(yáng)明合于宗筋,陰陽(yáng)總宗筋之會(huì),會(huì)于氣街,而陽(yáng)明為之長(zhǎng)?！薄瓣?yáng)明為之長(zhǎng)”即陽(yáng)明胃脈在此起到主要作用,而并非全部作用,正如明·馬蒔所言:“今曰獨(dú)取陽(yáng)明,又必兼取所受病之經(jīng)……豈可執(zhí)某一定法而為治,是故治痿獨(dú)取陽(yáng)明是大法,而非定法,獨(dú)取是言其重,而非言其孤?！?/p>

2 脾胃與重癥肌無(wú)力的關(guān)系

?素問(wèn)·痿論?曰:“脾氣熱,則胃干而渴,肌肉不仁;有漸于濕,以水為事,若有所留,居處相濕,肌肉濡漬,痹而不仁,發(fā)為肉痿?！眹?guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授提出重癥肌無(wú)力的核心病機(jī)是脾胃虛損,脾主運(yùn)化,在體合肌肉,主四肢,脾虛則運(yùn)化無(wú)力,氣血虧虛,導(dǎo)致該病的發(fā)生[3]。1項(xiàng)重癥肌無(wú)力患者中醫(yī)證型研究顯示,在11個(gè)辨證分型中,病位在脾胃的占83.91%[4]。自?黃帝內(nèi)經(jīng)?開(kāi)始,中醫(yī)各醫(yī)家皆重視脾胃。脾胃與重癥肌無(wú)力的關(guān)系可從以下3個(gè)方面闡述:一是脾主運(yùn)化,胃主受納;二是脾氣主升,胃氣主降;三是脾胃乃五臟之本。

2.1 脾主運(yùn)化,胃主受納 ?素問(wèn)·痿論?曰:“陽(yáng)明者,五臟六腑之海?！逼⑽笧闅庋?后天之本,機(jī)體生命活動(dòng)的運(yùn)行和氣血津液的生化均有賴于脾胃運(yùn)化的水谷精微。?素問(wèn)·厥論?曰:“脾主為胃行其津液者也,陰氣虛則陽(yáng)氣入,陽(yáng)氣入則胃不和,胃不和則精氣竭,精氣竭則不營(yíng)其四肢也?！比羝⑽高\(yùn)化失職,則氣血生化乏源,全身肌肉失于充養(yǎng),可能會(huì)產(chǎn)生四肢疲勞、吞咽無(wú)力、聲音嘶啞甚至呼吸困難等臨床表現(xiàn)[5]。

2.2 脾氣主升,胃氣主降 ?素問(wèn)·經(jīng)脈別論?曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行。”?脾胃論?曰:“蓋胃為水谷之海,飲食入胃,而精氣先輸脾歸肺,上行春夏之令,以滋養(yǎng)周身,乃清氣為天者也;下輸膀胱,行秋冬之令,為傳化糟粕,轉(zhuǎn)味而出,乃濁陰為地者也。”脾胃是人體氣機(jī)升降之樞紐,共同調(diào)節(jié)和維持人體氣機(jī)正常運(yùn)行。氣出于肺而納于腎,呼吸的正常吸納需要依靠脾的正常轉(zhuǎn)運(yùn),若脾胃樞機(jī)不利,腎不納氣,氣不能歸根,或大氣脫陷,造成重癥肌無(wú)力危象[5]。因此,脾胃升降功能協(xié)調(diào),人體正常的生命活動(dòng)才能得到保障。

2.3 脾胃乃五臟之本 ?素問(wèn)·玉機(jī)真臟論?曰:“五臟者,皆稟氣于胃,胃者,五臟之本也。”?血證論·唾血?曰:“脾氣上輸心肺,下達(dá)肝腎,外灌溉四旁,充溢肌肉,所謂居中央,暢四方者如是。”?景岳全書(shū)·雜證謨?曰:“故善治脾者,能調(diào)五臟,即所以治脾胃也。能治脾胃,而使食進(jìn)胃強(qiáng),即所以安五臟也。”?黃帝內(nèi)經(jīng)?提出:“五臟使人痿。”而五臟之本乃脾胃也,所以只有脾胃功能正常,各臟腑之間相互協(xié)調(diào),才能從根本上防治痿病,這與鄧鐵濤教授提出的“脾胃虛損,五臟相關(guān)學(xué)說(shuō)”[3]觀點(diǎn)一致。

3 從脾胃論治重癥肌無(wú)力

脾胃虛損是該病的核心病機(jī)之一,而“虛損”并非一般脾胃氣虛證,有“虛弱”和“損壞”兩種含義,所以才有?黃帝內(nèi)經(jīng)?“補(bǔ)其滎而通其輸”之說(shuō),鄧鐵濤教授遵循以補(bǔ)脾益氣治本、靈活加減治標(biāo)的原則,自擬方劑強(qiáng)肌健力飲治療重癥肌無(wú)力,在臨床上取得顯著效果[3]。鄧光中教授治療重癥肌無(wú)力時(shí)重視健脾胃而兼補(bǔ)肝腎,善用嶺南藥材如五指毛桃、千斤拔等[6]。劉友章教授治療該病時(shí),結(jié)合嶺南潮濕的氣候特點(diǎn),提出根據(jù)辨證健脾和清熱化濕各有側(cè)重,臨證善用風(fēng)藥,發(fā)揮透邪、宣通、勝濕的特性,達(dá)到治療疾病的目的[7]。劉鳳斌教授結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn),提出“峻補(bǔ)脾胃、升陽(yáng)舉陷、兼資腎氣”的關(guān)鍵治法[8]。研究顯示,相較于單獨(dú)西醫(yī)治療,健脾法聯(lián)合西藥治療重癥肌無(wú)力在療效和安全性方面有較大優(yōu)勢(shì)[4]。根據(jù)歷代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出“補(bǔ)脾治本、兼而治標(biāo)”的治病原則,即在治療脾胃本病時(shí),同時(shí)兼顧其他臟腑、兼證,標(biāo)本同治。

3.1 補(bǔ)脾胃,兼顧五臟 脾主升清運(yùn)化,胃主肅降受納,脾胃虛弱時(shí)應(yīng)采用甘溫升陽(yáng)之品治療。鄧鐵濤教授在治療該病時(shí)基于?脾胃論?的補(bǔ)中益氣湯,自擬方劑強(qiáng)肌健力飲[3],方中重用黃芪,配合柴胡、升麻等升舉之藥,使水谷精微滋養(yǎng)機(jī)體,清陽(yáng)散布四肢肌肉,達(dá)到滿意的療效。若病及他臟,伴斜視、復(fù)視屬肝血不足者,可配合使用枸杞子、山萸肉、黃精;伴心慌心悸、失眠多夢(mèng)屬心血不足者,可配合使用首烏藤、酸棗仁;吞咽困難或氣機(jī)失調(diào)者,可配合使用枳殼、桔梗[5];伴腰膝酸軟、腎氣不足者,可配合使用滋養(yǎng)腎氣藥物[9],如千斤拔、菟絲子、狗脊,加玄參佐制熱藥,滋補(bǔ)陰液,共奏峻補(bǔ)脾胃、升陽(yáng)舉陷、兼資腎氣之功。

3.2 化濕熱,祛瘀血 ?黃帝內(nèi)經(jīng)?中的“補(bǔ)”“通”法是治療痿病的基本大法。虛則補(bǔ)之,閉則通之,只補(bǔ)不通,營(yíng)血不能達(dá)于四末;只通不補(bǔ),則犯虛虛之弊。濕邪是該病的主要病理因素[10]。劉友章教授提出,在臨床中如遇到脘痞納差、舌苔厚膩等濕邪困脾的患者,在補(bǔ)脾基礎(chǔ)上加用羌活、獨(dú)活[7],既可以祛風(fēng)濕邪氣,還能散寒濕濁氣,體現(xiàn)“風(fēng)能勝濕”的法則,濕祛則經(jīng)絡(luò)暢通,陽(yáng)氣自復(fù)。久病必瘀,脾胃虛弱,氣虛津虧,瘀血停滯,邱仕君教授對(duì)于重癥肌無(wú)力病程較久或伴有肌肉萎縮患者,治療時(shí)加用蟲(chóng)類藥搜剔絡(luò)邪,祛瘀生新,常用全蝎、蜈蚣、土鱉蟲(chóng)、烏梢蛇、蘄蛇等[9]。

3.3 煎煮得當(dāng),藥食同行 重癥肌無(wú)力辨病為脾胃虛損病,形體與功能均受到嚴(yán)重?fù)p害,所以在治療過(guò)程中,需要得到患者及家屬的配合。在煎藥方面,補(bǔ)益之劑需久煎,應(yīng)少量多次服用;在飲食方面,建議食用薏苡仁、山藥等健脾食物,避免服用寒涼、辛辣等損害脾胃的食物[11]。對(duì)于長(zhǎng)期服用激素的患者,應(yīng)加用西洋參顧護(hù)陰液[6]。

4 小結(jié)

綜上所述,“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”中的“陽(yáng)明”不僅是指多氣多血的足陽(yáng)明胃經(jīng),還指中焦脾胃乃至大小腸;“獨(dú)取”是宏觀概念,強(qiáng)調(diào)其重要性,而不是唯一。按照?黃帝內(nèi)經(jīng)?中的治療理論,不僅要辨別五臟虛損,還要明晰寒熱燥濕之性及痰濕、瘀血,辨證施治,方可獲效。根據(jù)?黃帝內(nèi)經(jīng)?的學(xué)術(shù)思想,從脾胃論治重癥肌無(wú)力是脾胃理論發(fā)展的表現(xiàn),體現(xiàn)了脾胃理論的現(xiàn)代意義,值得進(jìn)一步研究及創(chuàng)新發(fā)展。