劉一荻,吉學(xué)群

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津301617;2.天津中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,天津 300120)

汗是人體正常新陳代謝的表現(xiàn)之一,汗證亦是臨床常見(jiàn)病證。來(lái)復(fù)湯出自張錫純所著?醫(yī)學(xué)衷中參西錄?一書(shū),對(duì)大病后不能自復(fù)者療效卓著。筆者采用來(lái)復(fù)湯治療外感后虛汗淋漓,甚至汗出欲脫之證,取得較好的療效,故從元?dú)夂透蔚年P(guān)系,探討來(lái)復(fù)湯的制方之道。

1 肝與元?dú)庵?/h2>

1.1 肝應(yīng)春性升發(fā),助元?dú)庵忌?從四季而論,肝應(yīng)春,又稱(chēng)厥陰之脈,所謂“兩陰交盡,一陽(yáng)初生”,經(jīng)一冬之潛藏、收納,蓄勢(shì)而待發(fā),于冬至之日,一陽(yáng)初生,春生萌動(dòng),草木皆初生,引領(lǐng)地下陽(yáng)熱之氣向上萌動(dòng)。人應(yīng)自然,張錫純認(rèn)為:“厥陰者,肝也。肝為厥陰之腑,而肝膈之下垂,與包腎之脂膜相連者,即厥陰之經(jīng)也?！盵1]腎應(yīng)冬,腎主藏精,元?dú)饧拇嬗谀I中,因此厥陰經(jīng)便成為一條通路,可傳送元?dú)庵粮?肝通過(guò)其本體疏泄之性,宣通元?dú)庥谌?則氣機(jī)暢通。張錫純?cè)?“臍下氣海之形狀若倒提雞冠花形,純系脂膜結(jié)成而中空,肝臟下垂之脂膜與之相連,是以元?dú)庵闲?原由肝而敷布,升發(fā)肝氣即能助腎施布元?dú)??！盵1]張錫純指出此氣海為臍下之氣海,貯藏先天之元?dú)?又指出肝的生理功能與元?dú)怅P(guān)系密切,肝具有疏泄條達(dá)之性,同時(shí)肝之脂膜與之相連,為元?dú)庑ㄓ谥苌硖峁┑缆泛蛣?dòng)力,使元?dú)獾靡猿溆忌ⅰＴ獨(dú)獬溆笙壬味蕉},后用布散之能量使元?dú)膺\(yùn)行于任督二脈之中,由后上升,由前下降,如此環(huán)轉(zhuǎn)不休。

1.2 肝為汗之制 肝主疏泄,可助調(diào)暢氣機(jī),疏泄正常則氣機(jī)運(yùn)行暢達(dá),可通滯塞,散郁結(jié)。氣行則津布,肝氣充沛,疏泄正常,津液輸布無(wú)礙,汗出攝泄有治。故肝的疏泄作用能調(diào)控津液的輸布代謝,進(jìn)而調(diào)節(jié)汗液排泄,故肝為汗之制。?靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)?曰:“營(yíng)衛(wèi)者,精氣也;血者,神氣也……故奪血者無(wú)汗,奪汗者無(wú)血?！毖雇纯梢哉f(shuō)是共識(shí)性的結(jié)論,而肝可以貯藏血液、調(diào)節(jié)血量,使血液藏于脈中,不致溢出脈外,從而保證血量充足,汗液化生有源,收攝有度。由此可見(jiàn),肝主藏血和主疏泄分別從陰和陽(yáng)影響了汗液的代謝,無(wú)藏血?jiǎng)t無(wú)陰液為基礎(chǔ),疏泄不利則無(wú)陽(yáng)氣驅(qū)動(dòng)。

2 肝與元?dú)庵±?/h2>

“凡人元?dú)庵?皆脫在肝?！盵1]是指人虛極者,其肝風(fēng)必先動(dòng),肝風(fēng)動(dòng),元?dú)庥撝滓病Ｈ梭w為五行和合之體,肝為先動(dòng)之臟,若肝之陰血虛極,則虛風(fēng)內(nèi)動(dòng),元?dú)庖嚯S之,元?dú)獠荒茈S肝之條達(dá)作用上達(dá),可導(dǎo)致元?dú)馓撁?。張錫純以大量臨床病例說(shuō)明肝虛之候是元?dú)庥撝日??醫(yī)學(xué)衷中參西錄?中來(lái)復(fù)湯所附醫(yī)案即為典型例證,若受外邪侵襲或不同原因使肝陰血受損,導(dǎo)致肝疏泄失常,則全身氣化失司,營(yíng)衛(wèi)失其運(yùn)行秩序,抵御外邪不利,可見(jiàn)寒熱往來(lái)之證;相反太過(guò)亦可出現(xiàn)病態(tài),如肝熱太盛,灼傷陰液,玄府大開(kāi),見(jiàn)汗出不止,或汗出如油,甚至危及生命。

張錫純將后天之元?dú)饷枋鰹椤拔瞻倌陦勖?同時(shí)將人之元?dú)獗扔鳛樘斓刂艢?稱(chēng)其“具吸附之性”,可見(jiàn)收斂元?dú)獠攀侵尾≈?故其用藥多投以收澀之品,順應(yīng)其吸附之性,使元?dú)饣貧w正常軌道。

3 來(lái)復(fù)湯——斂元固脫之名方

3.1 來(lái)復(fù)湯原書(shū)考 來(lái)復(fù)湯出自張錫純?醫(yī)學(xué)衷中參西錄?,原文描述主治用法為“治寒溫外感諸證,大病瘥后不能自復(fù),寒熱往來(lái),虛汗淋漓;或但熱不寒,汗出而熱解,須臾又熱又汗,目睛上竄,勢(shì)危欲脫;或喘逆,或怔忡,或氣虛不足以息,諸證若見(jiàn)一端,即宜急服?！盵1]原方組成:山萸肉(去凈核)2兩,生龍骨(搗細(xì))1兩,生牡蠣(搗細(xì))1兩,生杭芍6錢(qián),野臺(tái)參4錢(qián),甘草蜜炙2錢(qián)[1]。

3.2 來(lái)復(fù)湯組方之要 方劑配伍中有“力大為君”之謂,山萸肉重用2兩,其味酸澀,性微溫,歸肝、腎經(jīng)。張錫純?cè)?“此藥能收斂元?dú)?振作精神,固澀滑脫,因得木氣最厚,收澀之中兼具調(diào)達(dá)之性。”“萸肉救脫之功,較參、術(shù)、芪不更勝哉。蓋萸肉之性,不獨(dú)補(bǔ)肝也,凡人身之陰陽(yáng)氣血將散者,皆能斂之。故救脫之藥,當(dāng)以萸肉為第一?！盵1]山茱萸之藥性,得木氣較厚,故與肝相通,肝為陰中之少陽(yáng),陽(yáng)要努力破陰而出,陰又要禁錮陽(yáng)氣,陽(yáng)氣外透為直,陰氣禁錮為曲,曲直做酸,乃陰陽(yáng)作用之結(jié)果,為發(fā)散和收斂的結(jié)合。山茱萸以收斂為主,少有疏通,其收澀之力可應(yīng)元?dú)庵匦?使欲脫之元?dú)鈹坑隗w內(nèi),同時(shí)又借其疏通之性,使元?dú)鈿w于正路。黃元御在?玉楸藥解?曰:“山茱萸,通乙木而止疏泄,斂精液而縮小便……水主藏,木主泄……山茱萸酸澀斂固,助壬癸蟄藏之令,收攝精液?！笨梢?jiàn)山茱萸收澀之性是從肝到腎,是運(yùn)行肝(元?dú)庵?與腎(儲(chǔ)藏元?dú)庵?的重要媒介。

龍骨味淡、微辛,性平,質(zhì)黏澀,能收斂元?dú)?鎮(zhèn)靜安神,固澀滑脫。?本草思辨錄?曰:“能斂浮越之正氣……徐氏謂龍骨斂正氣而不斂邪氣?！睆堝a純認(rèn)為其有龍之性也,“龍為天地之元陽(yáng)所生,是以元?dú)鈱o散者,重用龍骨即能斂住,此同氣感應(yīng)之妙用也?！薄胺蚋沃∠鬄榍帻?亦與龍骨為同氣,是以龍骨之性,既能入氣海以固元?dú)?更能入肝經(jīng)以防其疏泄元?dú)?。”[1]可見(jiàn)其為收斂元?dú)庵妓?。牡蠣味咸而?性微涼,能益陰潛陽(yáng),收斂固澀。?本草崇原?言:“牡蠣假海水之沫,凝結(jié)而成形,稟寒水之精,具堅(jiān)剛之質(zhì)。”牡蠣本性屬水,水可涵木,滋養(yǎng)肝陰之力比龍骨更好,其具有的收斂之性亦可助龍骨收斂元?dú)?。白芍味苦、?性微寒,歸肝、脾經(jīng),善于滋陰養(yǎng)血,可入肝生血,助山茱萸收斂之功。然厥陰之病,土木郁迫,故治厥陰之患,其要非只柔斂肝氣,更在厚土也,故加人參、炙甘草以厚其土。研究證實(shí),來(lái)復(fù)湯具有拮抗垂體后葉素所致心肌缺血及提高動(dòng)物耐氧能力的作用[2]。又有研究證實(shí),來(lái)復(fù)湯對(duì)離體及在體心臟均有明顯的強(qiáng)心效應(yīng),還有對(duì)抗動(dòng)物失血性休克的作用[3]。由此可見(jiàn),來(lái)復(fù)湯有極強(qiáng)的抗休克作用,而其強(qiáng)心、耐缺氧作用可能是抗休克作用的基礎(chǔ)。

4 驗(yàn)案舉隅

患者,男,53歲,2020年7月12日初診。主訴:汗出1周?；颊咦栽V外出感受風(fēng)寒自汗,汗出明顯,衣服濕透,當(dāng)日夜間自覺(jué)烘熱,遂口服治療感冒的中藥,體溫在37.2～37.4℃之間,后間斷服中藥治療,但癥狀無(wú)改善,熱水足浴后大量汗出,后似有緩解,但復(fù)惡寒,汗出,蓋被不緩解,同時(shí)出現(xiàn)上樓時(shí)氣急、微喘、心悸,午后低熱明顯,乏力。舌淡紅,脈細(xì)數(shù)。予來(lái)復(fù)湯加減治療,處方:山萸肉30 g,煅龍骨50 g(先煎),煅牡蠣50 g(先煎),白芍20 g,太子參10 g,炙甘草10 g,麥冬30 g,黃芪30 g,桂枝10 g。7劑,水煎服,每日1劑。服藥后,患者汗出癥狀好轉(zhuǎn),上樓氣急、微喘及午后低熱、乏力癥狀基本消失,心率恢復(fù)正常。

按語(yǔ):該患者因外感風(fēng)寒,大量汗出后損傷陰血,肝藏血不及,肝膽虛者,多為寒熱往來(lái),“忽熱忽汗,亦即寒熱往來(lái)之意”。肝膽虛極、大汗出、微喘皆似元?dú)庥撝?急用來(lái)復(fù)湯以收斂元?dú)?滋補(bǔ)肝陰;重用山萸肉斂肝,使肝不疏泄,及時(shí)阻塞元?dú)鈱⒚撝贰９P者在臨證時(shí)發(fā)現(xiàn)龍骨、牡蠣經(jīng)煅制后,斂汗效果較生用更佳;桂枝有下氣之功,可疏解胸中郁結(jié)之氣機(jī),緩解患者心悸、微喘癥狀;黃芪可助衛(wèi)氣固護(hù)肌表,使體表腠理致密,內(nèi)資經(jīng)脈,補(bǔ)正氣,可助體內(nèi)氣機(jī)運(yùn)行通暢。筆者認(rèn)為太子參、黃芪等補(bǔ)氣之品,在重用山萸肉等收斂之品的前提下,方能達(dá)到引氣下潛、斂汗固脫的目的,正如陰陽(yáng)之相須使用,陰之基礎(chǔ)足夠,陽(yáng)才能與其交合環(huán)抱,陽(yáng)之運(yùn)氣充足,才能使滋補(bǔ)之陰液到達(dá)病所。

5 小結(jié)

綜上所述,張錫純通過(guò)對(duì)肝及元?dú)獾纳钊肜斫鈩?chuàng)立了來(lái)復(fù)湯,對(duì)后世治療外感諸證后不能自復(fù)、汗出太過(guò)、心悸、微喘等肝膽虛極、元?dú)庥撓嚓P(guān)癥狀有較好的療效。本文通過(guò)對(duì)虛汗淋漓不能自復(fù)的案例進(jìn)行分析及對(duì)汗與元?dú)獾年P(guān)系探討,對(duì)張錫純治療汗證的思路有了更深刻的理解和認(rèn)識(shí)。