華 瓊,張敬華

(1.南京中醫(yī)藥大學,江蘇 南京210029;2.南京中醫(yī)藥大學附屬南京中醫(yī)院,江蘇 南京 210012)

血管性癡呆(vascular dementia,VD)是指腦血管病變或心臟循環(huán)障礙引起低血流灌注,腦認知功能區(qū)域發(fā)生供血障礙所導致的癡呆,以記憶、認知、情感、言語等多種損害為主要表現(xiàn),嚴重影響患者的日常生活能力及社交功能[1]。VD具有高發(fā)病率、高致殘率等特點,給患者、家庭、社會帶來巨大的經(jīng)濟負擔。因此,如何防治VD成為臨床關注的熱點。根據(jù)VD的臨床表現(xiàn),多歸于中醫(yī)“呆病”“健忘”“郁證”等范疇。?靈樞·海論?認為:“髓海不足……目無所見,懈怠安臥?！薄靶簾o記性者,腦髓未滿;高年無記性者,腦髓漸空?！蹦壳?中醫(yī)多認為其病理性質為本虛標實,病因病機多從五臟、氣血、陽虛、痰瘀、毒損、五神等方面考慮,但辨證分型尚未得到統(tǒng)一。本文通過分析近年來VD的病因病機及辨證分型,為VD的臨床治療提供參考。

1 病因病機

VD多發(fā)生于老年人,其病理特點可概括為“五臟衰弱,氣血虧虛,痰瘀內阻”。該病病位在腦,病性為本虛標實,以五臟虛弱、氣血虧虛、陽虛為本,以毒損、痰瘀為標。關于其病因病機的研究是近年主要的研究熱點,目前主要集中在五臟、氣血、陽虛、痰瘀、毒邪、五神等方面。

1.1 從五臟論治 中醫(yī)認為VD病位在腦,與腎有關。?內經(jīng)精義?云:“事物之所以不忘,賴此記性,記在何處,則在腎經(jīng)。益腎生精化為髓,而藏于腦。”“精能化氣,氣能生神?！本珰狻⒃駜烧呋ハ嗦?lián)系[2],腎中精氣濡養(yǎng)腦神,腦主精神、意識、思維的功能能夠正常發(fā)揮。?素向·靈蘭秘典論?記載:“心者,君主之官也,神明出焉。”心主宰人的神志活動,認知和情志活動的正常進行有賴于心。若心氣、心血不足,心神失養(yǎng),神無所主,精神異常,易發(fā)癡呆。?圣濟總錄?云:“健忘之病,本于心虛?！眳侨A堂教授強調該病的治療可從心入手,需益氣養(yǎng)心,清心養(yǎng)血[3]。脾為后天之本,氣血生化之源,脾運化功能失常,則氣血難化,痰瘀易生,清竅被蒙,神機失用,與尹博睿等[4]提出的 “以臟腑元氣虛衰、陰陽逆亂為本,九竅不利為標”理論相符。VD病因與肝相關,陳士鐸認為“呆病之成,必有其因,大約其始也,起于肝氣之郁;其終也,由于胃氣之衰”。肝失疏泄,易生風、火、痰、瘀諸邪,加之老年人多為腎虛,陰虛陽亢,裹夾諸邪上擾清竅,神機失用,發(fā)為癡呆。李冰[5]認為治療VD應“以肝為主,調整陰陽”。肺主宣發(fā)肅降,體內氣體交換、津液輸布、血液循環(huán)、二便代謝均有賴于肺功能的正常進行。肺的生理功能出現(xiàn)障礙,則清氣難入,津聚成痰,血滯成瘀,二便難出,氣血津液難以正常循環(huán)代謝,代謝產物聚集,化生毒邪,損傷腦髓,均可導致癡呆發(fā)生。肺與大腸相表里,肺影響大腸的氣化傳導功能。唐農教授認為肺失宣發(fā)肅降,腑滯濁留,濁邪上擾清竅,影響神志[6]。五臟在發(fā)病過程中?；ハ嘤绊?所以在辨證分型中常有多臟腑相兼的證型。

1.2 從氣血虧虛論治 ?黃帝內經(jīng)?曰:“血氣者,人之神,不可不謹養(yǎng)?！睔庋巧裰净顒拥奈镔|基礎,神志活動的正常維持需要氣血的濡養(yǎng)。老年患者臟腑衰弱,氣血生化乏源,中風日久,耗傷氣血,腦髓失養(yǎng),則神機失用。鄒勇教授認為氣血不足、腦髓失養(yǎng),痰瘀阻絡、神機失用,腎精衰少、髓海失充為該病的基本病機[7]。四物湯為養(yǎng)血補血的經(jīng)典方劑,韓嵐等[8]認為四物湯可以通過調節(jié)海馬乙酰膽堿酯酶(Ach E)和5-羥色胺(5-HT)含量,從而改善VD大鼠的學習記憶能力。

1.3 從陽虛論治 陽氣是構成人體的重要物質,具有溫煦五臟六腑、推動氣血津液運化的作用。陽氣充足,氣血運行通暢,五臟則能正常發(fā)揮作用,顱腦得養(yǎng),神機聰敏。陽氣與人的思維活動相關,“陽氣竭絕,令人善忘。”羅莎等[9]認為VD以陽虛為基礎,與五臟相關;以痰瘀為標,上擾清竅,神機失用。研究顯示,五臟溫陽化瘀湯能改善癡呆患者的認知功能[10]。張瑞杰[11]采用溫陽化痰湯治療能夠有效提高VD患者的日常生活能力,改善認知功能,提高生活質量。中醫(yī)認為,“動則養(yǎng)陽,靜則養(yǎng)陰”。針對VD患者體質,譚展飛[12]研究1 640例認知障礙患者分析VD的認知、中醫(yī)體質特點,發(fā)現(xiàn)陽虛體質居第3位,與現(xiàn)代人生活習慣及發(fā)病特征相符。隨著扶陽理論的提出,也為臨床工作者提供了新的思路,關于溫陽法治療癡呆的臨床研究雖較少,但其療效不可忽視。

1.4 從痰瘀論治 中醫(yī)認為,VD以痰瘀互結為標。痰瘀既是VD的主要病因,又是其主要病理產物,貫穿疾病發(fā)生發(fā)展的始終。?景岳全書?云:“癡呆證,凡平素有痰,或以郁結,或以不遂,或以思慮,或以驚恐而漸至癡呆?！碧叼鲂纬珊?若阻滯氣機,則臟腑氣機升降出入異常;若壅塞于經(jīng)絡,則氣血運行受阻;若上蒙清竅,阻于腦絡,則腦失所養(yǎng),神明記性可漸失而成呆病。馬青等[13]認為VD中的痰濁、瘀血與現(xiàn)代研究中的神經(jīng)干細胞再生、炎性反應及脂質代謝異常有密切關系。

1.5 從毒損腦絡論治 ?證治準繩?云:“蓋髓海真氣所聚,卒不受邪,受邪則死不可治?！蓖跤姥自菏空J為“濁毒損傷腦絡”是VD的發(fā)病機制[14]。年老者,臟腑虛弱,氣血不暢,化生痰瘀,痰瘀互阻,敗壞形體,化為痰毒、瘀毒,或體內病理產物不能及時排泄,蘊積日久化熱,產生熱毒,或體虛邪氣易鴟張為毒,化為虛毒,加劇神機失用,從而加重癡呆。

1.6 從五神論治 VD病位在腦,腦為“奇恒之腑”,對其辨證不能拘束于臟腑辨證。?靈樞·本神?曰:“生之來謂之精,兩精相搏謂之神,隨神往來者謂之魂,并精而出入者謂之魄,所以任物者謂之心,心有所憶者謂之意,意之所存謂之志?！蔽迳袷菍θ梭w精神、思維、意識活動的概括,人的心神精神狀態(tài)的產生離不開五神。基于這一理論,有學者提出從“五神”辨治VD[15]。中醫(yī)認為,“心藏神,神不足則善忘善悲也”“魄離故善誤”“魂不入則失眠,魂不出則嗜睡”“意傷則悗亂,四肢不舉”。記憶力下降,考慮心神受損;言語及睡眠異常,考慮肝魂及肺魄受損;肢體、行為活動及精神情志的異常,考慮脾意及腎志受損。以上癥狀與VD的諸多臨床表現(xiàn)相吻合。目前關于五神論治VD的理論還在探索階段,需要臨床醫(yī)家在實踐中逐漸摸索以完善其理論基礎。

2 辨證分型

VD發(fā)生于中風后,又稱中風后癡呆。中醫(yī)認為其病位在腦,病性為本虛標實,其病因病機離不開五臟、氣血、痰瘀。基于中醫(yī)整體觀念,五臟氣血痰瘀相互影響,五臟虧虛,則氣血運行不暢,化生痰瘀,痰瘀日久,化生毒邪,敗壞腦竅,發(fā)為癡呆。中華中醫(yī)藥學會將VD分為腎精虧虛證、痰濁阻竅證、瘀血阻絡證、肝陽上亢證、火熱內盛證、腑滯濁留證、氣血虧虛證7個基本證型。劉玉等[16]以藥測證,分析總結得出VD的分型主要有血瘀證、陰陽虧虛證、氣血虛證、痰濁阻滯證、肝陽上亢證。李瓊等[17]通過研究VD的常見證候和證候要素,結果顯示證候前3位是腎精虧虛、痰濁蒙竅、痰瘀阻竅。馬宏博等[18]發(fā)現(xiàn)腎虛髓虧、肝腎陰虛、痰蒙清竅、瘀阻清竅、心肝火旺、心脾兩虛、氣虛血瘀7種證型為VD的基本證型。田金洲教授認為,癡呆平臺期主要證候要素以腎虛為主,波動期為痰濁,下滑期為毒盛[19]?；菡窳恋萚20]研究認為VD證型與氣血相關,氣血虧虛貫穿疾病發(fā)病始終,而且氣血虧虛證患者認知障礙較重。

VD是多種病理因素引發(fā)的多臟器、多環(huán)節(jié)功能受損疾病,臨床癥狀復雜多樣。申曉日等[21]分析發(fā)現(xiàn)VD患者單證出現(xiàn)較少,多證組合較為常見,兩證組合以腎精虧虛證-瘀血阻絡證出現(xiàn)較多,三證組合以腎精虧虛證-痰濁阻竅證-瘀血阻絡證出現(xiàn)較多。王瑋等[22]將證候進行相關矩陣分析,結果顯示各證候之間有相關性,其中火熱內盛證與肝陽上亢證相關性較大。石江偉等[23]從三焦關系分析VD的主要證候要素為腎精虧虛、痰濁阻竅、肝陽上亢、瘀血阻絡、氣血虧虛,發(fā)現(xiàn)兩焦及三焦兼證較多,涉及多個臟腑。

VD的發(fā)病過程離不開多種危險因素的共同作用,應考慮危險因素對辨證分型的影響。年齡是影響VD發(fā)生的重要危險因素。丁玉梅等[24]研究不同年齡段、不同民族VD患者中醫(yī)證型分布情況,結果顯示在高年齡段中,腎精虧虛證人數(shù)最多,隨著年齡增長,痰濁阻竅證人數(shù)下降。姚婷等[25]發(fā)現(xiàn)腎精虧虛證與病程較長相關,瘀血阻絡證與C-反應蛋白(CRP)、血漿纖維蛋白原(FIB)的關系較為密切,空腹血糖(FBG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的升高及飲酒史與痰濁阻竅證相關。吳宏帥等[26]研究發(fā)現(xiàn),影響血管性認知障礙各證型的危險因素如下:體質量指數(shù)為腎精虧虛證、痰濁阻竅證、瘀血阻絡證的影響因素;高血壓病為痰濁阻竅證、瘀血阻絡證、肝陽上亢證的影響因素;年齡為腎精虧虛證、肝陽上亢證的影響因素;吸煙為痰濁阻竅證、瘀血阻絡證、肝陽上亢證的影響因素;睡眠質量是肝陽上亢證的保護因素。

中醫(yī)辨證分型主要由癥狀、舌苔及脈象決定,研究發(fā)現(xiàn)結合現(xiàn)代檢查技術及量表分析,可為其辨證分型拓展思路。譚子虎等[27]認為腎精虧虛證、痰濁阻竅證、瘀血阻絡證VD患者的磁共振波譜有不同表現(xiàn),其中腎精虧虛證患者雙側額葉N-乙酰天門冬氨酸/肌酸水平較其他兩種證型下降;痰濁阻竅證患者雙側額葉及海馬乙酰膽堿/肌酸較瘀血阻絡證患者有不同水平的升高。劉立瑾等[28]認為中醫(yī)證型與認知域的損傷密切相關,瘀血阻絡證中執(zhí)行亞域、抽象及延遲回憶亞域積分具有顯著差異,腎精虧虛證與注意及延遲回憶亞域得分相關。這一結果對于臨床指導認知障礙的中醫(yī)辨證論治有重要意義,其他證型得分及認知域尚未發(fā)現(xiàn)存在統(tǒng)計學意義。

從以上分析來看,VD中醫(yī)證候分型應集中于腎虛、痰濁、瘀血、氣血等方面。在臨床辨證分型中,除癥狀、體征、舌苔及脈象外,患者的年齡、病程、危險因素、影像檢查及量表積分等因素也應考慮,VD臨床多呈現(xiàn)多病因、病情頑固、癥狀復雜多樣等特點,辨證時注意證候的兼夾。

3 小結

中醫(yī)藥可明顯改善VD患者的認知功能及記憶能力。目前臨床雖提出關于VD的各種分型,但沒有統(tǒng)一的標準,且還存在以下問題,如多中心、大樣本研究較少;文獻報道的研究標準不統(tǒng)一,影響結果的可信性;長期跟蹤性報道較少等。這些問題均為VD辨證分型的統(tǒng)一增加了難度,希望今后可以解決證型不能統(tǒng)一的問題,以提高臨床療效。