王亞東,陳 蒙,楊麗華

(1.長春中醫(yī)藥大學(xué),吉林 長春 130117;2.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京100029;3.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,吉林 長春 130021)

冠心病與失眠是臨床常見病和多發(fā)病,冠心病患者合并失眠的發(fā)生率為64.81%[1],而失眠合并冠心病的發(fā)生率為14.15%[2],二者易形成心絞痛-煩躁失眠-心肌缺氧-心絞痛-煩躁失眠的惡性循環(huán)[3]。目前,該病以對癥治療為主,聯(lián)用冠心病二級預(yù)防藥物及抗失眠藥物可以緩解病情,但長期應(yīng)用會加重患者的心理負擔(dān),且不良反應(yīng)較多,患者依從性較差。冠心病合并失眠屬于中醫(yī)“胸痹”“不寐”等范疇,中醫(yī)治療該病采用整體調(diào)節(jié)和個體化診療的方式,療效顯著,且遠期療效較好。

楊麗華教授是長春中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師、主任醫(yī)師,吉林省“真中醫(yī)”人才培養(yǎng)工程——第1批老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承項目指導(dǎo)老師。楊麗華教授從事中醫(yī)內(nèi)科臨床、科研、教學(xué)工作30余年,擅長治療老年常見病、多發(fā)病及疑難雜病。筆者有幸跟隨楊麗華教授學(xué)習(xí)數(shù)年,現(xiàn)將楊麗華教授治療冠心病合并失眠的臨證經(jīng)驗分享如下。

1 病因病機

楊麗華教授認為冠心病合并失眠的患病群體主要為中老年人,多因“老者之氣血衰,其肌肉枯,氣道澀,五臟之氣相搏,其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐,故晝不精,夜不瞑”(?靈樞·營衛(wèi)生會?)。該病的發(fā)生與中老年人臟腑功能降低密切相關(guān),病理因素以氣滯、血瘀、痰濁等為主。心主血脈功能受損,則氣血運行失常,血行瘀滯,脈道凝澀,不通則痛;脾胃運化失司,濕聚不化則成痰,痰濁痹阻心脈;肝失疏泄,氣為血之帥,氣滯則血瘀,或氣郁而化火灼津為痰。因此,氣滯、血瘀、痰濁均可導(dǎo)致心脈不利,發(fā)為胸痹。此外,脾胃運化不足,氣血生成減少或胃氣不和、飲食不節(jié)均可導(dǎo)致宿食停滯,久郁化熱,煉津為痰,痰熱上擾,心神失養(yǎng)而發(fā)為不寐。肝體陰而用陽,營血不足則肝失濡養(yǎng),疏泄失常,升降無制,“陽入于陰則寐,陽出于陰則寤”,陰陽二氣不相順接會導(dǎo)致不寐的發(fā)生。由此可見,冠心病與失眠密切相關(guān),氣滯、血瘀、痰濁等病理因素既是臟腑功能降低的結(jié)果,也是導(dǎo)致疾病發(fā)生的直接原因。

2 診療特點

在冠心病合并失眠的臨床治療中,楊麗華教授堅持中醫(yī)整體觀念及辨證論治原則,并非“見心治心”,具體包括以下4個方面。

2.1 理氣、活血、化痰為法 楊麗華教授認為氣滯、瘀血、痰濁是導(dǎo)致并加重冠心病合并失眠的主要病理因素,治療當(dāng)以理氣、活血、化痰為主。臨證處方時,楊麗華教授常配伍丹參、川芎,丹參活血祛瘀,川芎活血化瘀、行氣止痛,二者共奏行氣活血、通絡(luò)止痛之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),川芎-丹參藥對具有抗炎、降脂、抗動脈粥樣硬化、保護缺血心肌等作用[4]。楊麗華教授注重通補兼施,多用當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血活血?！吧浦翁嫡?不治痰而治氣;氣順,則一身津液亦隨氣而順矣。”(?丹溪心法?)楊麗華教授常用瓜蔞、枳殼、薤白等寬胸理氣豁痰之品,暢達上焦氣機;用紅景天、香附、木香等益氣理氣之品,暢行中上焦氣機;輔以蒼術(shù)、麩炒白術(shù)、陳皮、紫蘇葉等燥濕化痰理氣之品,調(diào)理中焦脾胃,既治已成之痰,又除生痰之源。經(jīng)過長期臨床實踐,楊麗華教授創(chuàng)制經(jīng)驗方通絡(luò)化痰湯治療冠心病心絞痛,臨床療效顯著[5]。方中以紅花、瓜蔞為君,化瘀祛痰以通血脈;以川芎、石菖蒲為臣,川芎為“血中氣藥”,既可活血,又能調(diào)暢氣機,石菖蒲增強瓜蔞祛痰之力;佐以郁金、延胡索、絞股藍,加強君、臣藥之功。全方共奏化瘀祛痰、通絡(luò)止痛之功,使脈絡(luò)疏通,氣血舒暢。

2.2 治療始終顧護陰液 楊麗華教授認為現(xiàn)代人飲食無節(jié),情志失調(diào),起居失常,易內(nèi)生火熱之邪煎灼陰液,或陰液自損,造成心陰不足、肝陰虧虛、胃陰不足等,治療應(yīng)注重顧護陰液。心陰不足:臨床常見胸悶隱痛,時作時止,動則益甚,心煩不眠,心悸多夢,咽干,舌紅少苔,脈細數(shù)或結(jié)代,常用麥冬、五味子滋養(yǎng)心陰、寧心安神,百合養(yǎng)陰清心。肝陰虧虛:臨床常見心胸不適,不寐多夢,頭痛,眩暈,眼干,脅肋疼痛,舌紅少苔,脈弦細數(shù)等,常用白芍、當(dāng)歸養(yǎng)陰柔肝,熟地黃補陰養(yǎng)肝。胃陰不足:臨床常見胸悶胸痛,睡眠淺,口燥咽干,胃隱痛,上腹部嘈雜,大便干結(jié),舌紅苔薄少津,脈多細數(shù),常用北沙參、石斛、麥冬、玉竹滋養(yǎng)胃陰、生津止渴,知母、天花粉、白茅根清胃熱。

2.3 安神和中疏肝為要

(1)安神 楊麗華教授認為在把握病機的基礎(chǔ)上合理選用安神藥物,可起到事半功倍之功。常用藥物主要分為以下5類。①養(yǎng)心安神類:常用藥物有炒酸棗仁、柏子仁、當(dāng)歸、首烏藤等。②化痰安神類:常用藥物有石菖蒲、遠志、茯苓等?；狄蚤_心氣,進而寧心安神。③解郁安神類。常用柴胡、合歡皮、郁金等。④清心安神類。常用藥物有蓮子心、黃連、知母、黃柏等。知母、黃柏常相須為用,可滋陰降腎火,相火既定,心火自安。⑤鎮(zhèn)心安神類:常用藥物有珍珠母、龍骨、牡蠣等。本類藥物多屬礦石類、化石類,質(zhì)重沉降,故具有重鎮(zhèn)安神之功。

(2)和中 冠心病合并失眠患者常表現(xiàn)為納差、食欲不振、痞滿等癥狀,正所謂“胃不和則臥不安”(?素問·逆調(diào)論?),因此楊麗華教授創(chuàng)制經(jīng)驗方益胃解郁湯,方中黨參、白術(shù)、茯苓、黃芪、甘草健運脾氣,培補中焦,化生氣血;木香、延胡索疏肝行氣,和胃止痛;佐以黃連、黃芩、干姜辛開苦降,調(diào)理脾胃氣機。諸藥合用,寒熱并投,補中有行,升中有降,降中寓升,共奏健脾和胃、疏肝理氣、通暢氣機之功。若兼嘈雜、反酸者,加煅瓦楞子、海螵蛸;兼脘脹、噯腐酸臭者,加萊菔子、枳實;兼胃脘冷痛者,去黃芩,加高良姜、桂枝;兼痛久如針刺者,加桃仁、紅花;兼口干欲飲者,加石斛、麥冬、玉竹[6]。

(3)疏肝 肝藏魂,主疏泄,可調(diào)節(jié)全身氣血津液及精神情志。清·陳士鐸言:“肝旺則心旺?！?明醫(yī)雜著·醫(yī)論?曰:“肝氣通則心氣和,肝氣滯則心氣乏?！备问栊挂讚p及心,心脈受損則發(fā)為胸痹,神明失司則失眠,臨床表現(xiàn)為胸痛、心悸、失眠、脅肋疼痛、善太息、易怒、腹脹、舌淡苔薄白、脈弦等。楊麗華教授常采用柴胡疏肝散化裁治療,肝郁化火者,加梔子、黃芩清熱瀉火;氣郁重者,加延胡索、川楝子理氣止痛;痰濕內(nèi)盛者,加半夏、厚樸理氣化痰;痰熱重者,加黃芩、半夏清熱化痰,消痞散結(jié)。

2.4 予以患者心理疏導(dǎo) 楊麗華教授認為精神或心理因素是導(dǎo)致失眠的重要原因,故臨證時應(yīng)重視對患者進行心理疏導(dǎo),詳細了解患者病史,傾聽患者心理訴求,科普醫(yī)學(xué)知識,改變其不良認知。清·吳鞠通在?醫(yī)醫(yī)病書?中言:“詳告以病之所由來,使病人知之,而不敢再犯,又必細使變風(fēng)變雅,曲察勞人思婦之隱情,婉言以開導(dǎo)之,莊言以振驚之,危言以悚懼之,必使之心悅誠服,而后可以奏效如神,余一生得力于此?！?/p>

3 驗案舉隅

患者,男,61歲,2020年12月15日初診。主訴:陣發(fā)性胸悶、氣短、心慌5年,加重伴失眠7 d。既往高血壓病病史10年?？滔掳Y:陣發(fā)性胸悶、氣短、心慌,偶有心前區(qū)疼痛,寐差,納呆,倦怠乏力,二便尚可,舌質(zhì)暗紅,苔白,脈弦澀。門診查心肌酶常規(guī)(5項)及肌鈣蛋白未見明顯異常。心電圖示:竇性心律,不正常心電圖,心肌缺血性改變。心臟超聲示:三尖瓣及肺動脈瓣微量反流,左心室舒張功能降低。肺部CT示:雙上肺小結(jié)節(jié)影,左肺舌葉慢性炎癥,主動脈硬化。西醫(yī)診斷:冠心病,失眠,高血壓病。中醫(yī)診斷:胸痹,不寐。自擬處方:丹參10 g,川芎10 g,當(dāng)歸10 g,木香6 g,瓜蔞9 g,黨參片10 g,茯苓10 g,白術(shù)10 g,炒酸棗仁15 g,柏子仁10 g,合歡皮10 g,遠志10 g,桂枝10 g。7劑,每日1劑,水煎服,分兩次溫服。經(jīng)詢問得知,患者此次發(fā)病由家庭不和所致,遂引導(dǎo)患者調(diào)節(jié)情志,囑睡前勿過勞,飲食宜清淡。

2020年12月22日二診:患者自述胸悶、氣短、心慌較前好轉(zhuǎn),睡眠質(zhì)量改善,口干,舌脈同前,考慮胃陰受損,前方加麥冬、玉竹各10 g,以益胃生津。7劑,煎服法同前。

2020年12月29日三診:患者無明顯不適,處方同前。此后根據(jù)患者具體情況辨證加減用藥,患者自覺良好。

按語:該患者為老年男性,既往有高血壓病病史,近期有胸悶、氣短、心慌、眠差癥狀。心居胸中,胸陽不振則胸悶氣短、心慌,氣血流通不暢,血脈凝泣,故偶有心前區(qū)疼痛。心主神明,血脈瘀阻,心神失養(yǎng),則眠差。脾為后天之本,脾失健運,則見食欲不佳、納呆。故選用丹參、川芎、當(dāng)歸活血祛瘀,并少佐木香調(diào)暢氣機,氣行則血行,瓜蔞利氣開郁,桂枝助陽化氣,黨參、茯苓、白術(shù)健脾補氣,酸棗仁、柏子仁、遠志、合歡皮養(yǎng)心安神。諸藥合用,共奏活血化瘀、理氣健脾、養(yǎng)心安神之功。二診時患者口干,考慮胃陰受損,加麥冬、玉竹益胃生津,取得較好的臨床效果。

4 小結(jié)

楊麗華教授認為冠心病反復(fù)發(fā)作易給患者造成生理、心理雙重負擔(dān),導(dǎo)致患者出現(xiàn)失眠癥狀,失眠又會導(dǎo)致冠心病病情加重,使患者的生活質(zhì)量嚴重下降,臨證治療該合并病時,應(yīng)堅持中醫(yī)整體觀念及辨證論治原則,給予患者適當(dāng)?shù)男睦硪龑?dǎo),方能取得良好的臨床療效。