孫月婷 劉 婷 盧海霞 陸為民

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

胃為六腑之一，與脾同稱后天之本，正如《諸病源候論》所云“胃受谷而脾磨之”，自古對胃的生理功能的論述主要著重于受納水谷。然而胃腑非此單一功能也，《靈樞·脹論》中“胃竅”這一概念的提出更加全面概括了胃腑的功能。另外，喻嘉言在《寓意草》中提出“胃分三部論”，對胃腑功能、特征進(jìn)行了更詳細(xì)的剖析。國醫(yī)大師徐景藩教授認(rèn)為“胃竅”“胃分三部論”的提出對胃的生理病理、臨床診療均有一定的參考意義，值得進(jìn)一步思考研究。

1 胃之五竅有多義，氣血生運(yùn)九竅聯(lián)

《靈樞·脹論》曰：“胃之五竅者，閭里門戶也?！蔽钢甯[何也？徐老提出鑒之解剖學(xué)結(jié)構(gòu)言，胃唯二竅是也：一者賁門，水谷經(jīng)其入胃腐熟；二者幽門，食糜經(jīng)此幽徑入小腸。何來五竅？《靈樞懸解》載：“胃之五竅，咽門、賁門、幽門、闌門、魄門也，是皆水谷出入之道，故曰胃之五竅?！毙炖险J(rèn)為此“五”非量詞五，并不是簡單地提出此五門為五竅，而為會集之意，是指一條由咽門、賁門、幽門、闌門、魄門承接的水谷受納腐熟化生氣血精微的通道。除了這層含義之外，徐老還提出“胃之五竅”可作為人體諸竅與外界相通的樞紐，能感知外界作用于人體的信息變化并對其作出應(yīng)答。

1.1 胃竅可作通路解，氣血生化承轉(zhuǎn)源 徐老言“竅，空也”，空者中空，可類比為一通道、路徑、孔道。張景岳在《類經(jīng)》中提出“胃之五竅為閭里門戶者，非言胃有五竅，正以上自胃脘，下至小腸大腸，皆屬于胃，故曰閭里門戶。如咽門、賁門、幽門、闌門、魄門，皆胃氣之所行也，故總屬胃之五竅”的獨(dú)特見解。徐老也認(rèn)為“胃之五竅”可以看作消化道的縮影，與解剖學(xué)相聯(lián)系，是指口咽、會厭、食管、胃、小腸、大腸、肛門等實(shí)體器官通過咽門、賁門、幽門、闌門、魄門開闔相續(xù)共同構(gòu)成的水谷出入通道[1]。胃腑素有“太倉”“水谷氣血之?！敝Q，《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣……水精四布，五經(jīng)并行?！薄鹅`樞·營衛(wèi)生會》云：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣?！彼热胛?，經(jīng)磨化腐熟，化生為水谷之氣，水谷之氣充，則五臟之氣足，化生氣血精微布散營養(yǎng)全身，內(nèi)至臟腑、血脈，外至經(jīng)絡(luò)、皮毛官竅、四肢百骸。綜上，徐老提出“胃之五竅”是指一條承載人體氣血源流的消化通道，胃氣經(jīng)行上下，化生氣血、轉(zhuǎn)輸精微，關(guān)系全身機(jī)體的營養(yǎng)來源。

1.2 胃竅亦可謂感官，九竅外聯(lián)之樞紐 徐老認(rèn)為“竅”還可作為感官而言，能感知外界環(huán)境信息，與天地相通?！案[，從穴、敫聲也”，“敫亦聲”意為從一點(diǎn)擴(kuò)散到廣大空間，可為聯(lián)系解，此處的聯(lián)系是指竅與天地相通之意?！伴偫镩T戶”意為事物之間的有機(jī)關(guān)聯(lián)，乃胃腑與諸臟器的關(guān)聯(lián)及所系路徑之意[2]。正如《四圣心源·五官開竅》所云：“官竅者，神氣之門戶也。”此句指出“竅”關(guān)系人體氣機(jī)的升降出入，然氣機(jī)升降出入又為人體與天地相通的形式，故可謂人體通過“竅”來感知外界作用于人體的信息變化從而完成精神、意識和思維[3]。因此，徐老指出“胃之五竅”是諸竅感知外界客觀信息并與內(nèi)在感覺變化產(chǎn)生聯(lián)系的樞紐，胃竅開闔有度，外部之清氣、水谷以及各種信息進(jìn)入體內(nèi)，感受并生發(fā)出五味、五情、五聲、五音、五液等，使人體諸竅能夠?qū)ν饨绛h(huán)境的變化作出反應(yīng)，并將體內(nèi)代謝的產(chǎn)物排出體外。諸竅之中又以九竅最有代表意義。

人之九竅包括目、舌、口、鼻、耳及前后二陰，《靈樞·脈度》云：“肺和則鼻能知香臭矣；心和則舌能知五味矣；肝和則目能辨五色矣；脾和則口能知五谷矣；腎和則耳能聞五音矣?！庇纱丝芍迮K主司九竅，五臟和九竅才能各司其職。另上文提到胃竅為五臟六腑氣血生化之源，諸臟腑之精皆由胃為之行其精液充養(yǎng)，故知胃竅乃九竅感知客觀世界的信息窗口。徐老指出葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出“九竅不和，皆屬胃病”的理論，也可反證這一說法。該理念在其醫(yī)案及論述中不勝枚舉，詳閱書中相關(guān)醫(yī)案可知，“九竅不和”多表現(xiàn)為納呆、嘔吐、痞脹等胃脘癥狀，葉氏常用降胃之法治之[4]。正如《臨證指南醫(yī)案》所云：“凡遇稟質(zhì)木火之體，患燥熱之癥，或病后熱傷肺胃津液，以致虛痞不食，舌絳咽干，煩渴不寐……便不通爽，此九竅不和，都屬胃病也，豈可以芪、術(shù)、升、柴治之乎？故先生必用降胃之法。”

2 三脘分之上中下，上納下降中磨化

胃為六腑之一，居中焦，長二尺六寸，大一尺五寸，徑五寸，在腹平鋪臥長，迂曲屈伸，橫屈受谷?！对⒁獠荨吩疲骸吧w人雖一胃，而有三脘之分。”徐老結(jié)合經(jīng)典及個(gè)人體會提出：胃部容量較大，按上下位置可分為上、中、下脘，其中上脘部位當(dāng)以胃底為主；上、下脘之間當(dāng)為中脘；下脘似指胃角以下，胃竇與幽門管處，包括十二指腸，與膽關(guān)系密切?！峨y經(jīng)·三十五難》云：“小腸為赤腸……胃者謂黃腸?！毙炖险J(rèn)為此句意指胃與小腸相連，且胃與小腸上段尚有部分功能相似，兩者共同完成“化物”之功能，十二指腸球部緊接胃腑，可以看成胃的下部，即胃下脘[5]7。另外徐老指出下脘與膽有密切聯(lián)系?！毒霸廊珪诽岢觥靶霸谀?，逆在胃”，《圓運(yùn)動的古中醫(yī)學(xué)》云：“膽逆者胃氣必逆”，均指出了膽與胃之關(guān)系密切。徐老認(rèn)為鑒于解剖學(xué)上膽總管開口于十二指腸，十二指腸總屬胃下脘，仔細(xì)追究，當(dāng)是胃之下脘與膽關(guān)系最為密切。

眾人皆知胃有受納磨谷化物之功，卻少有細(xì)分，徐老認(rèn)為胃之三脘因部位不同，功能特點(diǎn)也有所側(cè)重。張志聰言：“胃為水谷之海，有上脘、中脘、下脘之分。上主納，中主化?！薄峨y經(jīng)》指出：“中焦者，在胃中脘，主腐熟水谷?！惫士芍想渲骷{谷，中脘主磨谷化物。喻氏在《寓意草》中進(jìn)一步提出“上脘氣多，下脘血多，中脘氣血俱多”“上脘清陽居多”“下脘濁陰居多”等精辟之論，更詳細(xì)地剖析了三脘的特性。徐老提出胃中氣體輕清，上脘氣體自多，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中X線下胃泡氣體陰影及胃泡叩診鼓音區(qū)的存在可與喻氏提出的“上脘氣多”說相吻合[5]119。中脘主磨化，磨水谷而化物，為氣血生化之源，故曰“中脘氣血俱多”。喻氏又言“能升清降濁者，全賴中脘之運(yùn)用”，徐老認(rèn)為該觀點(diǎn)表明了中脘處理化物后產(chǎn)生精微及滓穢的功能，中脘氣旺，精微上升于肺，灌輸百脈，運(yùn)行至全身，滓穢下達(dá)于大小腸，通過二便排出體外。關(guān)于下脘，徐老認(rèn)為水谷及胃中津液存于下脘，即使食糜隨胃排空后，仍有胃酸、液質(zhì)貯于下脘，猶如“濁陰”，血亦屬“濁陰”范疇[5]7。另《針灸甲乙經(jīng)》云“清陽上天，濁陰歸地”，意指濁陰當(dāng)降，故可知下脘當(dāng)主降濁。

3 三脘有形別胃竅，中脘胃竅功能同

徐老認(rèn)為胃竅與胃之三脘之間既有區(qū)別又有聯(lián)系。由上知，雖言胃有五竅，但不能把胃竅等同于某個(gè)實(shí)體結(jié)構(gòu)，而是一種功能的體現(xiàn)，是一種無形的存在形式，是生傳氣血和感知外界的樞紐。而一胃分三脘，確是把胃當(dāng)作一實(shí)體器官，是一種有形即肉眼可看清其具體形態(tài)的存在，按照從上至下的順序分成三部分，其中每部分的功能側(cè)重不一。胃之五竅無形而胃之三脘有形，此為二者的區(qū)別。喻嘉言在《寓意草》中提出“中脘氣血俱多”，“升清降濁者全賴中脘之運(yùn)用”，故可知上中下三脘各司其職維持胃竅的正常生理功能，然三者中當(dāng)以中脘為重。中脘似于天地之紀(jì)，變地氣上騰為云，化天氣下降為雨，二氣和則萬物生，清濁分明則能食能化，氣血得生，故可知胃竅生化氣血的功能等同于中脘的功能。此為二者的聯(lián)系。

4 臨床運(yùn)用

4.1 四藥開泄降胃氣，九竅雜病從胃治 上文提到葉桂提出九竅不和，必用降胃之法，雖未明確指出九竅不和的病機(jī)，但“必用降胃之法”已經(jīng)明確表明了“九竅不和”大多因胃氣不降所致。詳閱《臨證指南醫(yī)案》一書中相關(guān)醫(yī)案可知葉桂多通過潤下通腑、滋陰養(yǎng)胃之法來和降胃氣，但此法適用于易感風(fēng)、暑、熱等陽邪的偏陽質(zhì)，該體質(zhì)感邪發(fā)病多見津液陰傷，故多以甘平之藥滋陰涼潤以降胃氣。徐老提出：人之體質(zhì)有殊異，除偏陽質(zhì)外，尚可見陰盛或濕盛體質(zhì)，即偏陰質(zhì)，外邪同氣相求，故此類體質(zhì)易感受陰邪，若濕邪滯胃，則會出現(xiàn)脘痞如塞而不知饑，飲食減少，食而無味，口干不渴，舌苔薄白等濕阻氣滯之證。基于此類病人，徐老認(rèn)為可采用“杏蔻橘桔開泄法”?！靶愚㈤俳邸钡奶岱ǔ鲎匀~天士的《溫?zé)峤?jīng)緯》，為葉氏治療外感溫?zé)岵≈Ｓ梅剿?。杏仁味苦辛微甘，入脾肺二?jīng)，《長沙藥解》云：“杏仁疏利開通，破壅降逆”；白蔻仁味辛溫，“清肺降胃，最驅(qū)膈上郁濁”（《玉楸藥解》）；橘皮辛苦溫，入脾肺胃經(jīng)，《本草匯言》云：“夫人以脾胃為主，而治病以調(diào)氣為先，如欲調(diào)氣健脾者，橘皮功居其首焉”；桔?？嘈疗剑敕挝附?jīng)，《本草經(jīng)疏》謂：“邪在中焦，則腹?jié)M腸鳴幽幽，辛散升發(fā)，苦泄甘和，則邪解而氣和，諸證自退矣?！彼乃幘敕纹⒔?jīng)，四藥相合則上中二焦兼顧。對于開泄法，徐老認(rèn)為“開”即宣暢氣機(jī)，“泄”即通降下泄，二法皆旨在恢復(fù)胃竅的正常功能。杏蔻橘桔開泄法，苦辛各半，微苦微辛，苦辛相合，借以宣暢氣機(jī)而達(dá)到通降之目的，且四藥的輕清之性，可達(dá)“清可去實(shí)”之功，俾宣通胃氣而不戕傷脾胃[5]299。

吳鞠通在葉天士“九竅不和，皆屬胃病”的理論基礎(chǔ)上，發(fā)前人之所未發(fā)，不僅將此理論用于脾胃疾病的治療，且擴(kuò)展至不寐、飲家陰吹等諸類九竅雜癥的治療，擴(kuò)展了該理論的臨床運(yùn)用[4]。陳聰?shù)萚6]結(jié)合“九竅不和，皆屬胃病”的理論，對中風(fēng)吞咽困難的患者運(yùn)用了從脾胃論治的新思路，提出補(bǔ)益中氣、祛痰利竅、益髓開竅、祛風(fēng)止痙等四法，補(bǔ)益脾胃以滋養(yǎng)先天，兼之化痰祛瘀通絡(luò)，在臨床獲得了一定療效。徐老提出胃竅與諸臟器之間聯(lián)系頗深，在生理狀態(tài)下，胃竅為臟腑、諸竅精微的供給之源，病理狀態(tài)下胃竅與疾病的轉(zhuǎn)移變化同樣有關(guān)，誠如《臨證指南醫(yī)案》所述“胃為傳病之所”。諸病勿忘降胃，臟腑、九竅之病均可考慮從胃竅入手進(jìn)行治療，可為消化系統(tǒng)疾病及九竅疑難雜病的治療提供新思路與方法。

4.2 三脘病機(jī)治法異，宣上和中順下脘 上脘之病，氣滯為先，受納不行，易及食管，治宜辛行宣通上脘。徐老主張氣機(jī)不暢則致氣痹不宣，臨床上多使用陳皮、半夏等辛行溫化之品宣通胃氣。另外，徐老指出，上脘氣滯，氣不下行反上逆，受納失常，常可表現(xiàn)為嘔吐。然食管與胃相連，胃中食物嘔出勢必經(jīng)過食管，因此徐老提出胃上脘與食管二者常相兼為病，胃中反流之食物、胃液隨胃氣郁滯，上逆可灼傷食管，癥見噯氣、食物反流、嘔吐、嘈雜吞酸、咽中如有炙臠不適，甚則可見胸骨后不適、隱痛等。徐老提出該病當(dāng)治以理氣化痰、升降相須之法，但需要考慮此病的根本病機(jī)在于胃上脘氣滯，因此需注重宣通之法的應(yīng)用，對此徐老在臨床上多選用鵝管石、母丁香、娑羅子、通草、急性子、威靈仙、王不留行等具有宣通作用的藥物相互配伍以增強(qiáng)療效[5]213。

中脘為病，升清降濁失常，治法宜和，升降共調(diào)以恢復(fù)中脘之序。徐老指出中脘之病，清陽不升，濁陰不降，致清濁相混，壅塞胃脘。清者不升則氣血無源，濁者不降則糟粕停滯，甚則上逆，故臨床癥狀繁多，或痞滿、食少、納呆，或便秘，或腹鳴、便溏，或噯氣、嘔吐。徐老臨床常在辨證的基礎(chǔ)上，判斷升降失和的主次，升降并用，升中有降，降中寓升，升降相配而為和。

胃之下脘“濁陰”長存，故下脘之病，徐老多考慮食滯、濕濁、血瘀為其主要病理因素，治宜通降以順下脘之性。徐老言能夠順應(yīng)下脘通降之性的治法均屬于降法的范疇，如消積、導(dǎo)滯、通腑等法。另外，與上中脘不同，下脘之病常兼膽病，下脘通降受阻，易致膽氣不舒，膽汁反流入胃，可見口苦脅脹等癥，當(dāng)膽胃同治，降膽降胃，相輔相成，徐老臨床多用青蒿、茵陳等利膽之品與柿蒂、刀豆殼等降胃之品相配以治之[5]238。下脘多血，胃絡(luò)受損出血常以胃之下脘多見。徐老認(rèn)為胃部出血之疾，氣血必虛，但離經(jīng)之血難以盡去，常伴不同程度的血瘀，血不行則氣愈滯，故徐老指出治療時(shí)應(yīng)注意止血之后行氣活血法的應(yīng)用，以防上消化道出血后出現(xiàn)胃痛不止的情況[5]168。

5 驗(yàn)案舉隅

李某，男，36歲。1988年4月10日初診。

主訴：胃脘痞脹如塞，甚則隱痛2年余。病史：患者2年余來出現(xiàn)胃脘痞脹如塞，甚則隱痛不適，伴胸悶覺阻，曾行兩次胃鏡檢查均提示慢性淺表性胃炎、急性活動，多次查心電圖無異常。曾屢用芩連、姜夏、柴胡疏肝飲、枳術(shù)丸、香砂六君湯等方藥，療效欠佳。目前上述癥狀加重，食欲欠佳，觀其舌脈：舌苔薄膩，黃白相兼，脈兩關(guān)稍弦。徐老擬用開泄之法，選用輕苦微辛之品。處方：

白杏仁12 g，白蔻仁3 g（后下），橘皮10 g，桔梗5 g，法半夏10 g，炒竹茹10 g，佛手10 g，麥冬10 g，石菖蒲6 g，茯苓15 g，炙甘草5 g，石見穿20 g。10劑。每日1劑，水煎分2次服。

4月20 日復(fù)診：癥狀已有改善，繼予原方再服15劑。

5月5 日三診：訴上述癥狀基本消失，飲食亦增，食欲改善。逾4月來函，謂已停藥，復(fù)查胃鏡示淺表性胃炎炎癥征象減輕，未見急性活動[5]299。

按：本案為已故國醫(yī)大師徐景藩診治?；颊呗晕秆撞∈?年余，以胃脘痞脹不知饑、胸悶為苦，思其病機(jī)確為氣滯，但投以大量疏肝理氣和胃之品后卻未見明顯療效。考慮其原因?yàn)閷Σ∥坏陌盐詹粔驕?zhǔn)確。徐老認(rèn)為其病位不僅在胃，并可細(xì)分至胃上脘，而且與肝、肺密切相關(guān)。一胃分上中下三脘，上脘氣多，氣滯多見于胃上脘。此外眾人皆知胃不和則寢難安，長期寐差勢必影響情緒，情緒欠暢，肝氣失疏，加重氣機(jī)不暢，從而波及于肺。上脘氣滯宜以宣通，并且胃得降則和，不降則病，胃脘之病，當(dāng)不忘降逆之法。故治以開泄之法，選用“杏蔻橘桔”，配用微苦之竹茹、石見穿，微辛之佛手、法半夏、石菖蒲。全方既能清宣肺胃，又能通降肝胃，故獲良效。