韓變利 楊海娟 惠雪蓮 董鸝蕓

（西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710016）

指導(dǎo)：張曉峰

多囊卵巢綜合征（PCOS）據(jù)其臨床癥狀及特征，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇。張曉峰教授為陜西省名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床工作30余年。張教授在借鑒先賢和現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家對(duì)本病理論認(rèn)識(shí)和臨床治療經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的臨床實(shí)踐，認(rèn)為PCOS多具有虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜的特點(diǎn)，并提出溫清并用的治療原則。溫補(bǔ)脾腎之陽以治本，祛其痰、濕、熱邪以治標(biāo)，溫清并用，治療寒熱錯(cuò)雜之證?，F(xiàn)將其治療PCOS的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 多囊卵巢綜合征的病機(jī)特點(diǎn)

1.1 陽虛內(nèi)寒是病之本 PCOS常見月經(jīng)后期甚或閉經(jīng)，早在古代醫(yī)籍中即有關(guān)于陽虛致病的論述?！端貑枴す强照摗吩唬骸岸矫}者……此生病……其女子不孕?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》又云：“血?dú)庹撸矞囟鴲汉?，寒則澀而不能流，溫則消而去之?！泵鳌埦霸馈秼D人規(guī)》云：“凡血寒者，經(jīng)必后期而至。然血何以寒？亦惟陽氣不足，則寒從內(nèi)生，而生化失期，是即所謂寒也”；又云：“元陽者，即無形之火，以生以化，神機(jī)是也?！薄妒?jì)總錄·婦人無子》云：“所以無子者，沖任不足，腎氣虛寒故也?！薄陡登嘀髋啤芬嘣疲骸胺蚝?，不生草木；重陰之淵，不長(zhǎng)魚龍。今胞胎既寒，何能受孕?！ブ疀?，乃心腎二火之衰微也?！笨梢?，素體陽虛或寒傷陽氣導(dǎo)致腎陽虛弱、命門火衰，或火不暖土、生化失期，或心陽不振、血運(yùn)無力，均可導(dǎo)致胞宮失于溫煦，沖任氣血失于溫通，終致月經(jīng)后期甚或經(jīng)閉不行，以及不孕。由此可見，陽虛內(nèi)寒是PCOS病機(jī)之本。

1.2 痰濕阻滯為病之要 張教授認(rèn)為PCOS之所以不同于一般的排卵障礙性月經(jīng)失調(diào)和不孕，就在于其特殊的病理。其臨床表現(xiàn)除了陽虛內(nèi)寒外，痰濕阻滯的特點(diǎn)也十分突出，如：外在的肥胖、多毛、面部及頭發(fā)油膩；內(nèi)在的卵巢體積增大、卵泡增多以及卵巢表面平滑，白膜增厚且明顯膠原化，形成的膠原纖維素較正常粗，呈板層狀包繞卵巢等?！毒霸廊珪ぬ碉嫛访鞔_指出：“腎主水，水泛亦為痰……而痰之本無不在腎?！崩钪需鳌夺t(yī)宗必讀》則有言：“脾為生痰之源。”而元代朱丹溪?jiǎng)t云：“若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經(jīng)血不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮?！鼻濉な娉谶h(yuǎn)亦云：“濕痰者其腹?jié)u大，飲食喜惡不?！?，且“留飲（痰脂）窒塞，是以經(jīng)血不行，兼之腎陽不足，不能化氣而痰乃能占據(jù)胞胎”。可見痰濕之本雖在脾腎，而一旦形成，壅留于沖任、胞宮，阻滯氣機(jī)，阻遏氣化，從而阻隔不通。從先后因果關(guān)系來看，此為繼發(fā)病理，為病之漸，卻成為PCOS病機(jī)之要點(diǎn)。

1.3 濁瘀交結(jié)、沉伏胞絡(luò)為病之甚 痰濕蘊(yùn)積、日久不消，必然化濁，且濁為有形之邪，易阻滯氣機(jī)，氣不運(yùn)血?jiǎng)t致血瘀，而血瘀氣滯又阻礙水濕敷布、濕濁排泄，所謂“血不利則為水”“水不利則為血”。血水混合膠著、互為因果、惡性循環(huán)，沉伏于胞脈、胞絡(luò)之間，深痼難解，此為病之甚，臨床難以見效，難以根治。

1.4 濕熱蘊(yùn)蒸、寒熱錯(cuò)雜為病之變 PCOS其病之本為陽虛內(nèi)寒，故其所繼發(fā)之痰濕、濕濁、瘀血及其痰瘀互阻、濁瘀交結(jié)，本當(dāng)寒化，是為病之常。但因體質(zhì)因素或外在誘因，亦可日久化熱而導(dǎo)致濕熱蘊(yùn)蒸或瘀熱蘊(yùn)毒熏蒸上焦甚或全身，臨床不僅可見頭面油垢、上唇生髭、面部及胸背泛發(fā)痤瘡，還可見周身多毛或黑棘皮癥，更可見既有月經(jīng)錯(cuò)后、畏寒腹冷，又有面部痤瘡、口舌生瘡等寒熱錯(cuò)雜之證，此乃病之異變，正是本病病機(jī)復(fù)雜之所在。

2 溫清并用治療PCOS

張教授認(rèn)為陽虛內(nèi)寒、痰濕阻滯、濁瘀交結(jié)是PCOS之主要或核心病機(jī)，其所表現(xiàn)的證候?qū)儆诨咀C候，而在此基礎(chǔ)上呈現(xiàn)出的寒熱錯(cuò)雜證候則屬于派生證候。當(dāng)然不排除少數(shù)患者在發(fā)病之初就表現(xiàn)為火熱之證。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“治病必求于本”，又主張“有是證，用是藥”。對(duì)于未夾熱證的基本證候，自然要溫補(bǔ)脾腎之陽，化痰除濕，理氣行滯，泄?jié)犰铕觯盟幬锉囟ㄆ跍卦?；?duì)于單純火熱之證，必然要清熱瀉火、清利濕熱，或滋陰瀉火，所用藥物自然偏于寒涼。這是辨證施治的基本原則，所謂“寒者熱之”“熱者寒之”。而對(duì)于在PCOS患者中占有相當(dāng)比例的寒熱錯(cuò)雜之證，自然就得溫清并用。此類患者上焦熱象與下焦虛寒之象均明顯。單純服寒涼清熱之藥則寒象益甚，陽虛內(nèi)寒，不得溫煦，經(jīng)脈阻滯；同時(shí)寒涼藥物易冰遏氣血，難免雪上加霜，加重閉經(jīng)、不孕等；但過于溫?zé)岜囟ㄖ杽?dòng)火，難免火上澆油。要使溫、清兩法熔于一爐而相反相成，就必須分清主次，掌握好輕、重、緩、急。

在PCOS患者表現(xiàn)的寒熱錯(cuò)雜證中，熱證常以肺胃郁熱、心肝郁火、肝經(jīng)濕熱為多見，要根據(jù)不同臨床癥狀靈活施治。同時(shí)，溫陽除濕，不宜大辛大熱，過于香燥；清熱瀉火，不宜大苦大寒，滋陰瀉火不過于滋膩。張教授常以當(dāng)歸、白芍、丹參、雞血藤、生山楂養(yǎng)血活血、化瘀通絡(luò)；紫石英、淫羊藿、小茴香、葫蘆巴溫補(bǔ)腎陽、溫里散寒；法半夏、陳皮、茯苓、白術(shù)燥濕化痰、健脾益氣；連翹、牡丹皮、地骨皮、枇杷葉清熱瀉火；土茯苓、車前子、澤瀉、薏苡仁清利濕熱、泄?jié)?；香附、枳殼、柴胡理氣行滯；川牛膝活血通?jīng)、引血下行、引火歸元。張教授在治療PCOS時(shí)尤其重視溫補(bǔ)腎陽，但鮮有大辛大熱峻猛之品，常用紫石英、淫羊藿之屬。同時(shí)指出清熱藥大多味苦性寒，苦寒直折之品最易損傷人體陽氣，針對(duì)兼夾熱證者臨床選藥宜選用清透甘平之品，以防苦寒傷陽、苦燥耗陰之弊，并適當(dāng)輔以健脾和胃之品。在此基礎(chǔ)上，還根據(jù)寒熱孰輕孰重，是何種火熱，是否要生育以及月經(jīng)周期的不同階段，進(jìn)行相應(yīng)的化裁。

3 驗(yàn)案舉隅

劉某，女，29歲。2015年3月1日初診。

主訴：婚后2年不孕?；颊呋楹笮陨钫Ｎ幢茉?，形體適中，顏面痤瘡，毛發(fā)濃密，唇周多生短髭。晨起口苦，乳房脹痛，心情動(dòng)輒煩躁，不能自制，畏寒肢冷，腰膝酸軟，大便黏膩不利，夜尿多，帶下清稀。舌尖紅苔黃膩，脈弦細(xì)尺脈。在西安多家醫(yī)院求治，查子宮造影：雙側(cè)輸卵管通暢。查B超：雙側(cè)卵巢2～9 mm卵泡＞12個(gè)，黃體生成素/卵泡刺激素＞3。西醫(yī)診斷為多囊卵巢綜合征，原發(fā)性不孕?；颊卟辉附邮芪魉幹委?。月經(jīng)初潮后周期40～50 d，甚則2個(gè)月一潮，量偏少，色淡黯，經(jīng)行小腹冷痛，腰酸形寒。末次月經(jīng)為2月20日。中醫(yī)診斷：不孕癥；辨證：腎虛宮寒，心肝郁火。治以溫腎暖宮，清心疏肝，調(diào)經(jīng)育子。擬方溫腎清熱祛濁湯加減。處方：

紫石英20 g（先煎），淫羊藿15 g，葫蘆巴12 g，小茴香12 g，連翹15 g，淡竹葉6 g，牡丹皮9 g，柴胡9 g，當(dāng)歸12 g，炒白芍15 g，丹參15 g，雞血藤15 g，陳皮10 g，清半夏15 g，薏苡仁30 g，生山楂15 g。5劑。每日1劑，水煎，分2次服。

囑患者測(cè)基礎(chǔ)體溫，并結(jié)合B超監(jiān)測(cè)排卵。根據(jù)月經(jīng)四期分法，方藥適當(dāng)化裁：經(jīng)后期開始陰長(zhǎng)陽消，陰長(zhǎng)可以促進(jìn)卵子、血海的發(fā)育，可酌加枸杞子以滋陰養(yǎng)血；經(jīng)間排卵期，重陰轉(zhuǎn)陽，排出卵子，可酌加皂角刺、瓦楞子以增破血消癥之力并促排卵；經(jīng)前期，陽長(zhǎng)陰消，基礎(chǔ)體溫呈高溫相，陽長(zhǎng)可以溫煦子宮，為受孕或經(jīng)期做準(zhǔn)備，故可加巴戟天溫補(bǔ)腎陽；行經(jīng)期重陽轉(zhuǎn)陰，排出經(jīng)血，除舊迎新，可加重活血通經(jīng)之品如川牛膝、澤蘭之屬，以因勢(shì)利導(dǎo)，使胞宮泄血有時(shí)?；颊吖灿?jì)來診12次，堅(jiān)持服用溫腎清熱祛濁湯6個(gè)月，月經(jīng)周期轉(zhuǎn)常，基礎(chǔ)體溫（BBT）由單向轉(zhuǎn)為雙相，結(jié)合B超監(jiān)測(cè)有排卵。2016年3月10日來診時(shí)已停經(jīng)49 d，BBT高溫相20余日未降，即查尿人絨毛膜促性腺激素陽性，診為早孕。2017年1月10日患者告知足月順產(chǎn)1女嬰。

按：本案患者平素陽虛內(nèi)寒，助生痰濕，郁久化熱，外加情志不暢，氣滯日久化熱化火，出現(xiàn)心肝郁火等癥。陽虛溫化失司，血得溫則行，得寒則凝，陽虛經(jīng)不調(diào)，經(jīng)不調(diào)而無子嗣；陽虛日久，火不暖土，土虛不得運(yùn)化漸成濕濁，濕濁化熱而變生他證。故以溫補(bǔ)腎陽藥為君，腎陽足，血得溫，經(jīng)自調(diào)，以助消除有形之邪。熱邪、痰濁、脂膜壅塞胞宮、阻滯沖任可致肥胖、多毛、痤瘡及卵巢增大、小卵泡過多等癥，治宜清其熱、祛其濁，給邪以出路。邪氣壅盛，其本仍為腎虛，祛其熱邪、濕濁時(shí)不宜用大苦大寒大燥之品以防傷正，酌加甘淡平緩之品，使邪氣清，正氣復(fù)，正勝邪退；據(jù)寒熱癥狀偏頗，注意溫陽清熱藥物的量比，靈活化裁。溫腎清熱祛濁湯是張教授所擬的經(jīng)驗(yàn)方。方中淫羊藿、紫石英、葫蘆巴、小茴香共奏溫腎之功，正如“痰濕非溫不化”，溫陽藥亦可助濕邪的祛除；四物湯去熟地黃之滋膩，伍丹參活血祛瘀、雞血藤補(bǔ)血活血通絡(luò)，以增養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)之功；清半夏、陳皮、薏苡仁補(bǔ)氣健脾、燥濕化痰；生山楂散瘀導(dǎo)滯、消脂化濁。同時(shí)依據(jù)臟腑及衛(wèi)氣營血辨證加以清熱透營之清熱藥：熱郁肺胃加枇杷葉；肝火上炎、熱入營血加牡丹皮；邪熱擾心加淡竹葉之屬，使火熱得祛而正氣不損。諸藥同用，共奏溫補(bǔ)陽氣、清熱燥濕、祛濁導(dǎo)滯兼以活血之功。溫清并用，邪祛正存，胞宮得溫，經(jīng)調(diào)而成子嗣，濕得化，熱得清，肥胖、痤瘡自平。