付秋月 王小平

（山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250300）

“腎生血”一詞出典于清代沈金鰲的《傷寒論綱目》，“腎血虛”一詞首見(jiàn)于清代嶺南名醫(yī)梁玉瑜的《醫(yī)學(xué)答問(wèn)》，現(xiàn)行中醫(yī)教材中少有記載。腎主水，主藏精生髓化血，乃生氣之源、陰陽(yáng)之根，為生血之始、行血之初、清血之根[1]，腎臟的生理機(jī)能與血液的功能發(fā)揮密切相關(guān)。腎臟病變可影響血的生成而導(dǎo)致血虛證，反之血液虧損又可因血不養(yǎng)腎而引起腎血虛證?；诖?，本文深入探究“腎生血”理論來(lái)源、生理基礎(chǔ)，系統(tǒng)闡述血虛從腎論治之法及腎血虛證的病變特點(diǎn)及其兼證，旨在豐富中醫(yī)治療血液病的臟腑辨治體系。

1 “腎生血”理論來(lái)源

《傷寒論綱目·熱入血室》曰：“肝藏血，腎生血，心主血，脾統(tǒng)血，而其源則匯于沖，沖起腎下，與腎貼近，血之由沖而出者，即如由腎而生，故曰腎生血……血必由源而出，不有源，則無(wú)根?！边@里的“沖”，即指沖脈，沖脈與少陰之大絡(luò)起于腎下。腎中元精元?dú)馔?，則沖脈血海滿溢。如《雜病源流犀燭·沖脈病源流》曰：“故沖則獨(dú)主血海，而其所以主血海，以其為先天精氣之主。”以上內(nèi)容指出，血由沖脈而出，源頭在腎，腎為生血之根源。

2 “腎生血”的生理基礎(chǔ)

2.1 腎藏精生髓，精化血，髓生血 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為氣血根源于腎中元精，腎精能直接化生血液。如《侶山堂類辯·痘論》曰：“腎為水臟，主藏精而化血，又為生氣之原。”血也能滋養(yǎng)腎精，故有“精血同源”之說(shuō)。中醫(yī)學(xué)于內(nèi)經(jīng)時(shí)代即認(rèn)識(shí)到骨髓與血液在生理病理上的密切聯(lián)系。《靈樞·經(jīng)脈》云：“精成而腦髓生……血?dú)饽诵?。”髓滿則血液充沛，反之腎虛髓虧則血枯?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦發(fā)現(xiàn)骨髓內(nèi)含造血干細(xì)胞?！端貑?wèn)·平人氣象論》曰：“腎藏骨髓之氣也?！蹦I貯藏髓液于骨內(nèi)以造血，闡明腎可通過(guò)影響骨髓的造血功能從而對(duì)血液的生成起到主宰作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦發(fā)現(xiàn)腎臟合成的促紅細(xì)胞生成素、腎上腺皮質(zhì)激素等具有刺激并調(diào)節(jié)骨髓生成紅細(xì)胞的功能[2]。

2.2 腎主水，津血互化以生血 《本草問(wèn)答》曰：“血者，腎中之津液?！比梭w水液進(jìn)入胞中化身為尿液，注入脈道化身為血液，營(yíng)養(yǎng)全身的臟腑肌腠，因此血液也是腎所主之水的一部分[3]?！读_氏會(huì)約醫(yī)鏡·論失血》云：“蓋血即水也，腎主水，水化為液、為痰、為唾、為血，皆屬陰也?！蹦I通過(guò)參與津液代謝過(guò)程，攝取其中的精微物質(zhì)，并為血液化生的原材料[4]?！吨T病源候論·膀胱病候》云：“五谷五味之津液悉歸于膀胱，氣化分入血脈。”津液出于中焦，歸于膀胱，經(jīng)腎陽(yáng)氣化分泌津中之清者滲入脈中，不斷化血并維持血量充沛?！鹅`樞·決氣》云：“谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸，泄?jié)裳a(bǔ)益腦髓，皮膚潤(rùn)澤，是謂液?！碧崾窘蛞鹤⑷牍莾?nèi)化為膏為髓，并在骨中化成血液[5]。若津液虧虛則將導(dǎo)致“腎臟燥涼，髓枯血少”（《校注醫(yī)醇賸義·秋燥》）。

2.3 腎乃生氣之源，氣能生血、行血 《醫(yī)學(xué)研悅·病機(jī)》曰：“腎屬水，乃生氣之原，若男女交接不時(shí)，施泄無(wú)度，則元?dú)鈧?，元?dú)庖粋瑒t根本枯槁矣。”腎為生氣之源，腎中元?dú)庥赡I精所化，主持諸氣，為“水火之根，氣血之母”（《馮氏錦囊秘錄》），總司全身氣機(jī)和氣化。腎臟也有助于肺部吸入清氣以保持吸氣深度?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)腎臟可通過(guò)促紅細(xì)胞生成素影響呼吸，從而影響到一身之氣的生成與運(yùn)行[6]?！夺t(yī)林改錯(cuò)》曰：“元?dú)饧忍摗軣o(wú)氣，必停留而瘀?！蹦I中元?dú)獾囊?guī)律施行保障一身血液的循環(huán)流動(dòng)。若元?dú)鉁仂恪⑼苿?dòng)功能下降，運(yùn)血無(wú)力則血液循環(huán)受阻，停滯成瘀并阻礙新血的生成。營(yíng)氣隸屬于氣，布散運(yùn)行根于下焦元?dú)?，行于脈中，乃血液化生之重要來(lái)源[7]?！额惤?jīng)·癰疽》注曰：“中焦出氣如露，營(yíng)氣也”，營(yíng)氣“上注溪谷而滲孫脈”，與津液一起化血。

2.4 腎為陰陽(yáng)之根，陰陽(yáng)調(diào)和以生血 血的生化以腎陽(yáng)為本?！董h(huán)溪草堂醫(yī)案》云：“此火足則氣旺，而后陰生血長(zhǎng)?！贝嘶馂檎婊?、腎陽(yáng)，腎陽(yáng)資助肝陽(yáng)，推動(dòng)肝木化生清血。腎精元陰“命門(mén)之真陰”是血液生成過(guò)程中“變化而赤”的最根本的物質(zhì)基礎(chǔ)[8]。楊時(shí)泰謂：“腎水之陰，即營(yíng)血之母。”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦認(rèn)為紅細(xì)胞中的血紅蛋白為血液中的染色劑。紅細(xì)胞來(lái)源于造血干細(xì)胞，由腎中陰精所化生，并適時(shí)施瀉于血脈之中，將脈中血液“化赤”呈紅色[9]。腎為木臟之母，肝藏陰血，有賴于腎水的資助?！端仂`微蘊(yùn)·吐血解》曰：“腎水溫升，則化肝血?！备侮幍媚I中真陰之氣資助方可正常發(fā)揮肝生血?dú)獾墓δ堋８侮?yáng)亦賴腎陽(yáng)的溫煦涵養(yǎng)，肝木得榮，可防肝脈寒滯無(wú)以化血?！端貑?wèn)懸解·養(yǎng)生》曰：“腎氣溫升，化生肝木”，木溫則血和。

3 血虛從腎論治之法

血屬陰，難成易虧。由前文可知腎精、腎氣、腎陽(yáng)、腎陰及津液在血液的生成中發(fā)揮重要作用，因此腎臟病變可影響血液的生成而導(dǎo)致血虛證。由腎系疾病造成的血虛證，臨床治療時(shí)應(yīng)以從腎論治為基本原則，并以益腎養(yǎng)血為治療大法。

3.1 填精益髓以資血 腎中精髓是化血的本源物質(zhì)，精髓受損將導(dǎo)致氣血虛衰，宜補(bǔ)益精髓以養(yǎng)血。然而在臨床實(shí)踐中，補(bǔ)益藥的分類中有補(bǔ)陰、補(bǔ)陽(yáng)、補(bǔ)氣、補(bǔ)血藥之分，卻沒(méi)有單獨(dú)列出補(bǔ)精藥；方劑學(xué)中也有補(bǔ)陰、補(bǔ)陽(yáng)、補(bǔ)氣、補(bǔ)血之方，但補(bǔ)精之方也不在掌握要求之中。事實(shí)上，補(bǔ)精藥雖無(wú)單列，卻分散在補(bǔ)陰、補(bǔ)陽(yáng)、補(bǔ)氣、補(bǔ)血藥中。補(bǔ)腎精的代表方為《景岳全書(shū)·新方八略》中的左歸丸，方中重用熟地黃益精填髓，山藥固精補(bǔ)脾，山萸肉澀精滋腎，龜鹿二膠峻補(bǔ)精髓，諸藥合菟絲子、川牛膝共奏填腎精益精髓之效。孫偉正團(tuán)隊(duì)用二十年臨床實(shí)踐證明基于左歸丸合右歸丸化裁而成的補(bǔ)腎生髓顆粒能夠改善再生障礙性貧血患者的中醫(yī)證候[10]。

3.2 補(bǔ)益腎氣以養(yǎng)血 氣與血皆源于后天水谷，可彼此轉(zhuǎn)化，血為氣母，氣能生血，當(dāng)腎氣不足時(shí)則無(wú)力激發(fā)各臟腑化血，引發(fā)血虛病變。吳昆云：“有形之血不能自生，生于無(wú)形之氣故也?！惫蕦?duì)于腎氣衰退而引起的血虛證可采用補(bǔ)益腎氣補(bǔ)血法，該法代表方有《金匱要略》中的腎氣丸。如柯琴所云：“血自……腎來(lái)者，腎氣丸主之。此補(bǔ)血之大法也。”值得強(qiáng)調(diào)的是，他臟氣虛，一般采用參芪、補(bǔ)中益氣湯等補(bǔ)氣方藥，然腎氣虛用一般補(bǔ)氣方藥療效欠佳。腎內(nèi)含元陰元陽(yáng)，腎氣虛伴隨陰陽(yáng)兩方面的不足，在治療上僅補(bǔ)陽(yáng)則耗陰，只補(bǔ)陰則傷陽(yáng)。正如《靈樞·終始》所曰：“少氣者……則陰陽(yáng)俱不足，補(bǔ)陽(yáng)則陰竭，瀉陰則陽(yáng)脫。”故應(yīng)于補(bǔ)陰藥中佐以補(bǔ)陽(yáng)藥為是，即如腎氣丸，納桂附于大堆滋陰劑之中，腎陰在腎陽(yáng)少火溫蒸之下，氤氳化為腎氣。

3.3 溫腎陽(yáng)、滋腎陰以生血 元陰、元陽(yáng)為氣血之根?！吨嗅t(yī)辭典》載：“若元陰元陽(yáng)虛損，則不能推動(dòng)、滋助氣血之生化，可致氣血不足，全身虛衰?！毖旱纳呻x不開(kāi)元陽(yáng)的激發(fā)、推動(dòng)，元陰的抑制、潤(rùn)養(yǎng)，由腎之陰陽(yáng)虧虛引起的血虛證宜采取滋腎陰、溫腎陽(yáng)補(bǔ)血法。《周慎齋遺書(shū)·陰陽(yáng)臟腑》曰：“大凡一身只陰陽(yáng)二氣，陽(yáng)氣生發(fā)，陰氣皆化為血，陽(yáng)氣不足，陰氣皆化為火。”陽(yáng)氣的溫煦蒸化作用是血液化生的動(dòng)力，陽(yáng)氣充足，陰氣才能正常化血。五臟化血的動(dòng)力根源于腎陽(yáng)，“陽(yáng)虛不能生血”，法當(dāng)補(bǔ)腎陽(yáng)以促生血，組方以明代張介賓的右歸丸、右歸飲為首選。臨床治療血虛證兼腎陽(yáng)虛患者，可在補(bǔ)血的基礎(chǔ)上加鹿茸粉、肉桂粉少量，意在火中生血，有促進(jìn)和鼓舞血液生成的作用，可提升療效[11]。

《醫(yī)門(mén)法律·先哲格言》記載了虞天民的論述：“血虛即陰虛，止可用四物，決不可用參芪之類，殊不知血脫益氣，古圣人之法也。……惟真陰虛者將為勞極，參芪固不可用，恐其不能抵當(dāng)，而反益其病耳，非血虛者之所忌也?！毖撚赡I中真陰虧損所致者，只可用四物湯類滋陰養(yǎng)血，不可再用參芪竭耗其陰?！夺t(yī)貫·陰虛發(fā)熱論》亦載：“蓋因陰字認(rèn)不真，誤以血為陰耳，當(dāng)作腎中之真陰，即先天也?！壁w獻(xiàn)可進(jìn)一步指出真陰不足所致的血虛與一般陰血虧損型血虛不同，簡(jiǎn)單補(bǔ)血是不充分的，唯有補(bǔ)益腎中先天元陰才能奏效。此類血虛證在臨床上常見(jiàn)的疾病有癌癥化療所見(jiàn)的白細(xì)胞低下、再生障礙性貧血等，屬傷及“命門(mén)之真陰”類血液疾病。治療此類血虛證代表方有宋代錢(qián)乙的六味地黃丸、明代張介賓的左歸丸及《醫(yī)便》中的二至丸等，通過(guò)滋補(bǔ)腎陰以促生血。

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)滋補(bǔ)腎陰與平補(bǔ)腎陽(yáng)藥物具有刺激骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育成熟的效應(yīng)，藥如熟地黃、山萸肉、女貞子、墨旱蓮、枸杞子、菟絲子、補(bǔ)骨脂、龜甲、阿膠、何首烏、巴戟天、仙茅、淫羊藿、紫河車(chē)等[12]。

4 腎血虛證的臨床表現(xiàn)及兼見(jiàn)的其他證候

4.1 腎血虛證的病變特點(diǎn) 中醫(yī)教材中對(duì)“腎血”概念鮮有記載?！吧普卟豢傻靡?jiàn)，惡者可見(jiàn)”（《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》）是中醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)，腎血的存在往往只在“惡”，即病態(tài)下容易體現(xiàn)出來(lái)。李中梓謂：“不嗽而血從絡(luò)出，此腎血也?！绷峙迩僬f(shuō)：“痰唾雜紅點(diǎn)紅絲者腎血?！?/p>

“腎血虛”一詞首見(jiàn)于清代嶺南名醫(yī)梁玉瑜的《醫(yī)學(xué)答問(wèn)》，“大便秘結(jié)二三日出一次者，多是實(shí)熱，間有腎血虛”，腎司二便，腎血虛失于濡養(yǎng)則見(jiàn)便秘?！端貑?wèn)經(jīng)注節(jié)解》中論述腎血虛則云“尺脈澀而不應(yīng)”?！夺t(yī)學(xué)心悟雜癥要義·尿血》云：“治腎血者，用枸杞子、地骨皮、沙菀子、五味核、淡菜、龜膠以柔養(yǎng)之。”《蘭臺(tái)軌范·通治方》記載明代邵應(yīng)節(jié)之方：“七寶美髯丹……此補(bǔ)腎血之方。”提示腎血虛證可以選用上述藥物與方劑治療。由上可見(jiàn)腎血虛證有其常見(jiàn)的證、脈、方、藥，有別于心血虛的心悸、失眠，肝血不足的眼睛干澀、視力下降。腎血虛的典型表現(xiàn)有白發(fā)或毛、發(fā)脫落，耳鳴或耳聾，月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)、痛經(jīng)，不孕（或）男子不育，腰膝酸軟無(wú)力，面色淡白或萎黃，唇舌色淡，脈澀細(xì)弱[13]。本證可因房勞過(guò)度而耗傷精血，或崩漏，或久病傷及營(yíng)血等引起；也可因脾失健運(yùn)，生血之源不足而導(dǎo)致。此證當(dāng)以補(bǔ)血益腎為治療原則，以四物湯、七寶美髯丹（《蘭臺(tái)軌范》）、左歸丸等為治療基礎(chǔ)方。

4.2 腎血虛證常合并有腎精虧虛 精血同根互化，皆屬于陰，腎精與腎血常相兼發(fā)病，彼此互相累及，因而腎血虛證常伴有腎精虧耗。如《傷寒雜病論》曰：“夫失精家……目眩，發(fā)落。”腎精不足引起氣血虛衰，血不養(yǎng)腎則腎血虛，毛發(fā)失于精血滋養(yǎng)則枯落。反之腎血不足又可因血不養(yǎng)精而引起腎精虧損。腎血與陰精相互資助，故腎血虛者常伴有腎精不足之證。腎血虛證病變特點(diǎn)除有面色淡白、舌淡脈細(xì)等一般血虛表現(xiàn)外，還常見(jiàn)腰膝酸軟、耳鳴耳聾、白發(fā)脫發(fā)、月經(jīng)病變及生殖機(jī)能減退或喪失等腎精衰減癥狀。

4.3 腎血虛證常伴隨腎陰虛 腎血、腎陰性質(zhì)屬陰，腎血虛證與腎陰虛證均含陰液不足，濡養(yǎng)功能下降的病理特征。腎陰為五臟陰氣之本，因強(qiáng)調(diào)腎陰的重要性，醫(yī)家大都只知腎陰虛而忽略腎血虛。腎血虛證與腎陰虛證的表現(xiàn)都包括耳鳴或耳聾，白發(fā)或毛、發(fā)脫落，腰膝酸軟無(wú)力等腎臟失于滋養(yǎng)的特征，兩者不同的是前者具有面白無(wú)華、月經(jīng)過(guò)少等典型的血虛癥狀，后者呈現(xiàn)骨蒸潮熱、脈細(xì)數(shù)等陰虛現(xiàn)象?？梢?jiàn)腎血虛與腎陰虛有別，前者屬血虛失榮失養(yǎng)而無(wú)熱象；后者為腎氣中屬陰的部分虛少，不能制陽(yáng)而出現(xiàn)典型的陰虛熱象。若腎血虛同時(shí)兼見(jiàn)熱象，應(yīng)為血虛既久損及陰分，陰虛內(nèi)熱，或血虛合并感邪所致也[14]。

4.4 腎血虛證常并存腎氣虛 “血為氣之守”，腎血虛證可伴隨腎氣虛損癥狀，即腎血虛證也可表現(xiàn)有腎氣不固或腎不納氣的病理特點(diǎn)。明代李梴曰：“腎有兩枚，納氣、收血、化精?！逼洹笆昭睂?shí)指腎之納氣在血液運(yùn)行中的固攝作用[15]。腎不收血可見(jiàn)血溢脈外，導(dǎo)致機(jī)體上部出血?！夺t(yī)貫·吐血論》曰：“吐血多起于咳嗽……余謂咳嗽咯唾皆出腎?！蹦I中元?dú)馓撍ヒ灾聼o(wú)權(quán)攝納，氣不歸腎，血隨氣逆則見(jiàn)吐血、咯血及唾血等病理表現(xiàn)，久而失血量多則形成腎血虛證?！吨苌鼾S遺書(shū)·血崩》云：“凡血崩……先少后多者腎虛?！鼻宕虈?guó)齡曰：“在溺前乃與溺俱出者也……其中有腎血焉。”腎氣虧于下不能固攝血液引起機(jī)體下部出血，日久不愈則發(fā)展為腎血虛證。以上所述腎血虛由腎不納氣及腎氣不固牽累而致，因此腎血虛證常合并有咯血唾血、崩漏及尿血等腎氣不足的病理表現(xiàn)。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，腎精、腎氣、腎陰、腎陽(yáng)及津液在血液的生成中發(fā)揮重要作用，因此腎臟病變可影響血的生成而導(dǎo)致血虛證，提示臨證治療血虛證時(shí)可從腎臟論治：填精益髓以資血，補(bǔ)益腎氣以養(yǎng)血，滋腎陰、溫腎陽(yáng)以生血。腎臟衰退可產(chǎn)生血虛證，反之血液虧損又可因血不養(yǎng)腎而引起腎血虛證，腎血虛證的病變特點(diǎn)在于骨、耳、發(fā)等失于濡養(yǎng)而導(dǎo)致的腰膝酸軟、耳鳴耳聾、白發(fā)脫發(fā)等，且與腎精虛、腎陰虛、腎氣虛等證并存?！澳I生血”理論豐富了腎臟系統(tǒng)的辨證論治體系，也拓展了血虛類病證的臟腑辨治思路?！澳I生血”及腎血虛證這個(gè)命題，具有鮮明的臨床應(yīng)用價(jià)值，有待進(jìn)一步深入探討。