關(guān)銀瑞 鐘藝鳴 毛美玲 焦海蕾 徐 冰

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000）

血管性癡呆（vascular dementia，VaD）是指由血管源因素導(dǎo)致腦區(qū)低灌注所致的認(rèn)知功能障礙綜合征，癥狀常緩慢發(fā)生，呈階梯式進展，臨床主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙和神經(jīng)功能障礙兩方面[1]。血管性癡呆早期病情相對穩(wěn)定，以善忘、反應(yīng)遲鈍等智能缺損為主，多無行為異常，日常生活尚可自理；后期智能損害嚴(yán)重，?？砂橛星橹井惓＃∏椴▌哟?，甚可危及生命。本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“呆病”“善忘”等范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為先天不足、后天失養(yǎng)、年老腎虛、久郁不解、中風(fēng)外傷均可導(dǎo)致人體臟腑功能失調(diào)，氣血津液代謝失常，腦絡(luò)痹阻，腦髓失養(yǎng)而發(fā)病。其中“瘀毒”是重要致病因素，二者積聚體內(nèi)，相互衍化，互為因果是本病病情加重、纏綿難愈的核心病因病機，且嚴(yán)重影響患者日常生活，表現(xiàn)為煩躁、嗜睡、妄聞妄見、舉止異常、昏不識人等癥，因此本文探討從瘀毒論治血管性癡呆。

1 瘀與癡呆

“瘀”包括瘀血、血瘀及機體組織的積聚。瘀血是對“瘀”的高度概括，有狹義和廣義之分，狹義的瘀血是指因血液運行不暢而產(chǎn)生的積血、蓄血等有形之瘀。廣義的瘀血不僅包含狹義的瘀血，更泛指由于食滯、痰濁、情志刺激等病理因素導(dǎo)致血液運行不暢的病理狀態(tài)，是一種無形之瘀，其性質(zhì)、組成可發(fā)生改變[2]。

中醫(yī)對瘀血與癡呆關(guān)系的認(rèn)識由來已久。早在東漢時期，人們已經(jīng)意識到瘀血與癡呆的關(guān)系。張仲景認(rèn)為蓄血能夠使人“善忘”，采用活血化瘀之代表方“下瘀血湯”“桃核承氣湯”“抵當(dāng)湯”來治療。唐容川在《血證論》中提出“血在上，則濁蔽不明矣”，王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中言“瘀血在上，令人健忘”，《類證治裁》又提出“若血瘀于內(nèi)，而喜忘如狂”。瘀血不去，則新血難生，留滯于腦絡(luò)，則阻塞玄府；腦絡(luò)不通，神機失用，可誘發(fā)或加重癡呆。

2 毒與癡呆

“毒”在中醫(yī)理論中具有豐富內(nèi)涵，既指藥物和藥性，又是對機體產(chǎn)生毒害作用的致病因素或病理產(chǎn)物的總稱?！岸尽钡闹虏×^強，易損傷臟腑，結(jié)滯絡(luò)脈，耗傷陰精，而使形體受損，或表現(xiàn)為筋肉枯萎，或表現(xiàn)為臟腑功能失調(diào)甚至衰減?！岸尽本哂薪櫺?、蔓延性，根據(jù)其侵犯的臟腑經(jīng)絡(luò)的不同，可出現(xiàn)各種病理變化與臨床表現(xiàn)，因而造成“毒”的另一個致病特點是變癥多端。

毒可分為外來之毒和內(nèi)生之毒。外毒指外邪侵襲人體，化而為毒者。內(nèi)毒多指機體臟腑功能失調(diào)、氣血津液運行失常，進而產(chǎn)生痰濁、瘀血等代謝產(chǎn)物，不能及時分解，蘊積體內(nèi)化為毒邪[3]?！督饏T要略心典》記載：“毒，邪氣蘊結(jié)不解之謂”，是從病因?qū)W角度闡釋毒的概念，說明邪氣不去，蘊久則可化生為毒，因而產(chǎn)生了“邪盛謂之毒”的觀點。

現(xiàn)代醫(yī)家更傾向于對內(nèi)毒的研究，認(rèn)為癡呆的發(fā)生與體內(nèi)痰濁瘀血等病理產(chǎn)物蘊積密切相關(guān)。人至老年，腎氣衰減，無以運脾，脾虛不能散精，導(dǎo)致清濁不分。清者匯聚成痰，濁者聚集為脂，阻礙氣血運行，痰瘀叢生，相互膠結(jié)，蒸郁化腐，合而為毒。毒邪積聚，導(dǎo)致氣機升降失常，可引發(fā)中風(fēng)，出現(xiàn)突然昏仆、口眼歪斜、不省人事，這是急性腦血管事件的主要病因和關(guān)鍵病理機轉(zhuǎn)。毒邪可傷津動血，耗損陰精，導(dǎo)致腦髓失養(yǎng)而轉(zhuǎn)化為癡呆。毒邪亦常常兼夾他邪，痰瘀毒互結(jié)，蝕肌傷肉，損傷腦絡(luò)，導(dǎo)致元神蒙蔽，神機失用，且易形成頑病痼疾，纏綿難愈。

3 瘀毒之間的關(guān)系

“瘀”“毒”關(guān)系密切，二者互為因果。由瘀到毒形成瘀毒，是一個由量變到質(zhì)變的過程。瘀為毒形成的物質(zhì)基礎(chǔ)，毒是瘀的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸[4]。瘀毒纏綿，導(dǎo)致疾病遷延難愈。

瘀能致毒。外感六淫、內(nèi)傷七情，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)；嗜食肥甘厚膩，損傷脾胃，導(dǎo)致脾氣瘀滯；久病氣血匱乏，氣血運行不暢，可積濕為痰，留滯為瘀。

毒可致瘀。毒邪煎熬陰液，陰傷血滯而成瘀，《醫(yī)林改錯》中提道：“蘊毒在內(nèi)，燒煉其血，血受燒煉，其血必凝。”毒邪可損傷脈絡(luò)，導(dǎo)致血溢脈外而成瘀。毒邪亦可損傷臟腑，導(dǎo)致血液循行受阻而致瘀。

4 瘀毒理論與血管性癡呆的現(xiàn)代研究

瘀血是腦卒中的直接危險因素，卒中后腦組織缺血壞死，腦代謝紊亂，可影響學(xué)習(xí)、記憶及認(rèn)知功能，其可能的作用機制如下[5]：其一，瘀血可調(diào)節(jié)血小板活化基因的表達，使血小板黏附聚集，增加血液黏稠度，從而形成血栓；其二，瘀血形成后易產(chǎn)生血栓，血栓脫落后隨血流阻塞腦部血管，導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生，是癡呆的重要因素；其三，瘀血可影響血管新生相關(guān)基因表達，使機體調(diào)節(jié)缺血性病理改變的能力下降。三者共同作用使腦部血液循環(huán)受阻，腦組織缺血壞死，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，損傷海馬、角回、丘腦等腦組織，誘發(fā)或加重癡呆。

有學(xué)者指出，中醫(yī)的毒邪包含現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的興奮性神經(jīng)毒、毒性氧自由基、炎性介質(zhì)等[6]。研究表明，興奮性氨基酸（EAA）是一種興奮性中樞神經(jīng)遞質(zhì)，其毒性作用是由EAA受體激活導(dǎo)致的神經(jīng)元細(xì)胞死亡。其中谷氨酸含量最多，作用最廣。當(dāng)腦部血流減少后，谷氨酸釋放增多，使鈣離子大量內(nèi)流，產(chǎn)生過多的氧自由基，引起一系列病理變化，如線粒體損傷、神經(jīng)元死亡等，導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙[7]。腦組織缺血?？梢鹨幌盗醒装Y反應(yīng)，當(dāng)炎性因子水平過高時，VaD的發(fā)生率也隨之升高[8]。炎性因子可激活體內(nèi)中性粒細(xì)胞，導(dǎo)致氧自由基和白三烯等有害物質(zhì)釋放，并激活其他炎性介質(zhì)，產(chǎn)生神經(jīng)毒性因子，引發(fā)血管性癡呆神經(jīng)功能損害[9]。

隨著分子生物學(xué)研究的日益深入，越來越多的學(xué)者開始重視炎癥機制在血管性癡呆中的作用。炎癥反應(yīng)主要表現(xiàn)為以血管系統(tǒng)為主的局部改變和全身功能障礙，這與中醫(yī)學(xué)瘀毒所致的全身氣血蘊結(jié)不通具有相似性。

5 基于瘀毒分型論治血管性癡呆

在血管性癡呆遷延不愈的過程中，瘀血多兼氣滯，毒邪煎熬陰津，形成氣血精津阻滯不通、毒邪蘊結(jié)不解之象。故治療方面，活血化瘀兼調(diào)氣機，清熱解毒兼護正氣，總以調(diào)和氣血、扶正祛邪為法。根據(jù)瘀毒輕重程度的不同，VaD可分為3型論治。

5.1 瘀重于毒 此型患者可表現(xiàn)為表情遲鈍、言語不利、善忘，神呆不慧，常伴有面色晦暗、肌膚甲錯，舌質(zhì)紫暗或有瘀點瘀斑，脈細(xì)澀。治療總以理氣活血、化瘀通絡(luò)為法，方選通竅活血湯加減。常用藥有：麝香、當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎、赤芍、丹參、蔥白、生姜，黃酒浸泡后煎服。久病氣血不足，加熟地黃、黃芪；兼氣滯者，加柴胡、枳殼；兼痰阻者，加枳實、膽南星；兼陰虛者，加熟地黃、制首烏；兼腎虛者，加補骨脂、益智仁。方中以麝香開竅醒神，川芎、赤芍行氣活血，桃仁、紅花化瘀通絡(luò)，蔥姜黃酒升散氣血、通利血脈。其中麝香最為關(guān)鍵，然而當(dāng)今麝香一味物稀價高，臨證常用水蛭、全蝎、地龍等蟲類藥物代替。一方面可借蟲類藥搜風(fēng)通絡(luò)之性，促使腦府痰瘀之邪消散?，F(xiàn)代藥理研究表明全蝎、地龍、水蛭等藥物具有較強的延緩血液凝結(jié)、溶解血栓、擴張血管作用[10]，可用于腦梗死后癡呆的治療。另一方面蟲類藥為血肉有情之品，有養(yǎng)精益髓的作用，符合腎虛髓虧的病機。而活血化瘀類中藥可改善血液流變學(xué)，抗血栓形成，擴張外周血管，改善微循環(huán)，從而促進血液流通，達到祛瘀生新、疏通腦絡(luò)、增加腦部供血、改善學(xué)習(xí)及記憶能力的目的。

5.2 毒重于瘀 此型患者病情較重，表現(xiàn)為昏不識人、神呆遺尿、煩躁不安、妄言妄行，或顫動，或痙癇，舌質(zhì)紅絳、舌苔黃膩或積腐，脈弦數(shù)。此為毒邪亢盛、元神被擾、邪正斗爭激烈之象。瘀毒之間相互轉(zhuǎn)化導(dǎo)致病機復(fù)雜，病程遷延難愈，毒邪較甚，治療應(yīng)以清熱解毒、開竅醒神為要，方選黃連解毒湯。黃連解毒湯由具有苦寒之性的黃芩、黃連、黃柏、梔子組成，能發(fā)揮瀉火解毒通絡(luò)作用，使毒邪去除，腦絡(luò)暢通，氣血充盈，腦髓、元神得養(yǎng)?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，該方治療血管性認(rèn)知障礙的機制可能與其能調(diào)節(jié)血壓、血糖、血脂等腦血管危險因素，抑制炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等病理改變及發(fā)揮腦神經(jīng)元保護作用有關(guān)[11]?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃連中的生物堿類之小檗堿能抗血小板聚集改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)血脂預(yù)防動脈硬化、調(diào)節(jié)神經(jīng)營養(yǎng)因子改善缺血再灌注損傷、抗炎清除氧自由基等[12]。而黃芩、梔子中的黃芩苷、異梔子苷、梔子酮苷等成分同樣具有抗動脈粥樣硬化、減少炎癥損傷、保護腦組織等作用[13]。

5.3 正虛毒戀 《靈樞·邪客》云：“補其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實，以通其道而去其邪。”瘀毒病機從邪實強調(diào)治療VaD過程中祛邪的重要性，但由于該病以腎精虧虛為本，病程遷延，病機復(fù)雜，氣血虧虛的一面亦不可忽視。精血同源，血液瘀積故精血互滋乏源，津液生成來源不足，瘀血阻絡(luò)又影響精津的正常輸布，加之瘀毒易化火傷陰，可使正常的精津耗損過多，二者皆可加重腎精虧虛的病理狀態(tài)。故臨床在調(diào)理氣血的同時，尤應(yīng)重視顧護腎精?！夺t(yī)學(xué)心悟》提出：“腎主智，腎虛則智不足。”此期虛實之證兼見，以虛證為主。患者可表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、善忘、興趣喪失，或動作笨拙，甚則腰脛酸軟，腦轉(zhuǎn)耳鳴，舌淡或瘦有瘀點，脈沉細(xì)。主方選七福飲加減治療。方中熟地黃補腎益精；人參、白術(shù)健脾益氣，補后天以養(yǎng)先天；遠志、酸棗仁化痰開竅、養(yǎng)心安神；當(dāng)歸、川芎活血祛瘀。諸藥合用，共同發(fā)揮補腎益髓、活血通絡(luò)、化痰開竅作用，使腎精充盛、氣血和暢、元神得養(yǎng)、神機得用。臨床研究表明七福飲能顯著減少水迷宮試驗大鼠的探索距離，增加穿越次數(shù)，改善認(rèn)知障礙[14]；還能減少大鼠海馬組織的Bax表達，增加Bcl-2表達，抑制海馬組織神經(jīng)元的凋亡，改善學(xué)習(xí)記憶功能。方中熟地黃具有改善記憶力、促進造血、抗疲勞、增強免疫力等作用[15]；人參可以增強學(xué)習(xí)記憶能力，改善心肌缺血，延緩機體衰老[16]。

6 驗案舉隅

張某，男，65歲。2020年5月21日初診。

主訴：記憶力減退2月余。既往有腦梗死病史1年，規(guī)律口服阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片；有高血壓病史3年，間斷口服硝苯地平緩釋片，近期血壓控制尚可。自訴近2個月來，記憶力減退明顯，近事遺忘較為突出，計算力、理解力減退，曾服用鹽酸多奈哌齊片，療效欠佳?？淘\：神情恍惚，目光呆滯，面色晦暗，思維遲鈍，言語不利，舌質(zhì)淡黯、有瘀斑、苔白膩微黃，脈細(xì)澀。智能檢查發(fā)現(xiàn)連續(xù)計算“100-7”時反應(yīng)遲鈍，只能正確回答1次；不能完全回想起昨日三餐，簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分14分，生活部分自理。西醫(yī)診斷：血管性癡呆；中醫(yī)診斷：癡呆（瘀重于毒）。向患者及家屬宣教，防跌倒，防走失。囑患者保持規(guī)律生活習(xí)慣，飲食宜清淡，避免情志刺激，適當(dāng)安排智能訓(xùn)練。治以通絡(luò)開竅、行氣活血。予以通竅活血湯加味。處方：

桃仁10 g，紅花10 g，當(dāng)歸15 g，赤芍10 g，川芎10 g，水蛭6 g，地龍10 g，香附10 g，炒神曲15 g，生姜3片，老蔥6段，黃酒250 g。7劑。黃酒浸泡1 h，后加水煎400 mL，每日1劑，分早晚2次溫服。

5月28日二診：家屬代訴服藥后仍神情恍惚，目光略呆滯，面色稍有改善，思維緩慢，在家人幫助下可正確回答家庭住址，計算“100-7”反應(yīng)仍較遲鈍，可連續(xù)3次計算正確，舌質(zhì)淡黯、有瘀點、苔白，脈細(xì)澀。簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分17分。效不更方，繼服14劑，服法同前。

6月10日三診：患者反應(yīng)速度較前明顯增快，能快速準(zhǔn)確計算“100-7”，記憶力較前明顯改善，能獨立回憶起近期發(fā)生的事情，面色稍紅潤。目光有神，MMSE評分21分，日常生活基本能夠自理。二診方去桃仁、紅花，加益智仁10 g、黃精10 g、熟地黃10 g、黨參10 g，14劑，服法同前。

1個月后隨訪，患者訴日常生活可自理，記憶力基本恢復(fù)，言語流利，計算準(zhǔn)確，未訴特殊不適。

按語：《吳鞠通醫(yī)案·中風(fēng)》云：“中風(fēng)神呆不語，前能語時，自云頭暈，左肢麻，口大歪?！被颊呃夏昴行裕兄酗L(fēng)病病史，中風(fēng)后血瘀氣滯，瘀阻腦絡(luò)，使腦氣與臟氣不相連接，而致癡呆；且瘀久化火，形成瘀毒，使火炎髓竭，元神漸昏，加重癡呆。其面色晦暗，思維遲鈍，言語不利，舌質(zhì)淡黯、有瘀斑、苔白膩微黃，脈細(xì)澀皆為腦絡(luò)瘀阻、元神受擾之象。故以地龍、水蛭逐瘀通絡(luò)，桃仁、紅花、赤芍、當(dāng)歸活血化瘀，川芎、香附增加理氣作用，達到“氣行則血行”的目的，加用神曲防止地龍、水蛭礙胃，輔以老蔥、生姜、黃酒升散氣血，通利血脈，使活血化瘀之藥力上達。全方共奏通絡(luò)開竅、行氣活血之功，氣血宣通則五臟安和，神機自用。二診效佳故守方繼服，三診患者瘀血之象明顯減輕，故去桃仁、紅花，但老年患者腎氣衰減，加之久病耗損，故加益智仁、黃精、熟地黃、黨參以補益人身之精氣血，臨床效果較為滿意。