蘇夢瑤, 周智鵬

桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科(廣西桂林 541000)

為了進(jìn)一步觀察顱內(nèi)病灶的病變范圍、確定病灶性質(zhì)，臨床上通常采用釓對比增強(qiáng)(contrast-enhanced，CE)MRI掃描進(jìn)行診斷。目前國內(nèi)外大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用對比增強(qiáng)T1加權(quán)圖像(contrast-enhanced T1 Weighted Imaging，CE-T1WI)序列對顱腦進(jìn)行掃描，對病灶的診斷幫助很大，但仍存在局限性，如強(qiáng)化的血管會干擾病變的顯示、乏血供病變強(qiáng)化不明顯等[1]。T2加權(quán)液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(T2-weighted-Fluid-Attenuated Inversion Recovery，T2WI-FLAIR)是頭部MRI掃描最常用的序列之一，近年來，有一些學(xué)者將T2WI-FLAIR運(yùn)用于MRI增強(qiáng)掃描中。T2WI-FLAIR圖像是重T2加權(quán)圖像，同時T2WI-FLAIR增強(qiáng)(以下簡稱CE-FLAIR)由于長反轉(zhuǎn)時間(inversion time，TI)產(chǎn)生的輕微T1效應(yīng)，其信號也受到釓離子的影響，因此，CE-FLAIR序列既能顯示組織的T2信號又能表現(xiàn)CE-T1WI顯示出強(qiáng)化的病變。目前的不少研究發(fā)現(xiàn)，CE-FLAIR掃描對某些腦部病灶的診斷具有一定的優(yōu)勢，尤其是對預(yù)測腫瘤復(fù)發(fā)、腦轉(zhuǎn)移瘤、腦膜病變的診斷具有重要價值[2-5]。但是目前CE-FLAIR主要應(yīng)用于腦膜炎和多發(fā)腦轉(zhuǎn)移的診斷，其他方面的應(yīng)用并沒有引起重視?，F(xiàn)就CE-FLAIR序列在腦部病變中的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀和研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 CE-FLAIR序列對腦部腫瘤性疾病診斷的應(yīng)用

1.1 原發(fā)性腦部腫瘤 Essig等[6]在對腦膠質(zhì)瘤的研究中，通過觀察增強(qiáng)前后圖像差異，描繪出腫瘤大小和強(qiáng)化范圍，發(fā)現(xiàn)CE-FLAIR對病灶的顯示優(yōu)于CE-T1WI。結(jié)合病理結(jié)果發(fā)現(xiàn)：惡性膠質(zhì)瘤中強(qiáng)化區(qū)域通常等同于腫瘤中相對實性的部分，這些區(qū)域在很大程度上對應(yīng)于存活腫瘤的致密細(xì)胞、血管組織。確切了解腫瘤的邊界有利于患者治療方案的制定。對于膠質(zhì)瘤的治療，首選的方法是手術(shù)全面切除后，進(jìn)一步進(jìn)行放射治療。對于照射野的選擇，所有在CE-FLAIR序列上看到有強(qiáng)化的區(qū)域都需納入照射野。CE-FLAIR序列減少了來自血管和硬腦膜的干擾，從而更好地檢測瘤周水腫，使病變區(qū)域更加明顯的顯示。

同樣，有學(xué)者[7]研究了CE-FLAIR在腦膠質(zhì)瘤術(shù)后辨別殘留腫瘤的診斷效能，通過觀察腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者影像資料，發(fā)現(xiàn)CE-FLAIR在觀察術(shù)區(qū)邊緣殘余病變組織的異常信號方面優(yōu)于CE-T1WI，并且在觀察殘余病變組織強(qiáng)化程度方面與CE-T1WI成像相當(dāng)。由于術(shù)區(qū)蛋白質(zhì)等細(xì)胞成分及出血的影響，CE-FLAIR成像無法抑制部分患者的腦脊液，但當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)和血液分解后，該序列可以完全抑制腦脊液，并清楚地識別殘留或復(fù)發(fā)的腫瘤。

MRI增強(qiáng)掃描對腦膜病變非常敏感，在腦膜出現(xiàn)病變的情況下，靜脈注射對比劑會導(dǎo)致明顯的異常強(qiáng)化。腦膜瘤是最常見的腦膜原發(fā)腫瘤[8]，高光健[9]研究發(fā)現(xiàn)對腦膜瘤假包膜病灶顯示強(qiáng)化程度方面增強(qiáng)T2WI FLAIR CUBE明顯優(yōu)于增強(qiáng) T1WI BRAVO以及增強(qiáng) FSE T1WI。國外也有學(xué)者[10]做了類似的研究指出軟腦膜疾病患者CE-FLAIR在區(qū)分血管和軟腦膜病變方面優(yōu)于CE-T1WI。但是有些學(xué)者[11]研究發(fā)現(xiàn)CE-FLAIR序列在腦膜病變顯示方面并非總是優(yōu)于CE-T1WI序列。在“腦膜尾征”的顯示情況上發(fā)現(xiàn)雖然在檢出病灶陽性率方面CE-FLAIR優(yōu)于CE-T1WI，但在病變明顯性和對比度增強(qiáng)程度方面CE-FLAIR不如 CE-T1WI。周正榮等[12]比較104例顱內(nèi)腫瘤患者CE-FLAIR和CE-T1WI的影像表現(xiàn)后發(fā)現(xiàn)：從檢測增強(qiáng)病灶強(qiáng)度和增強(qiáng)病灶數(shù)量的角度來看，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。他們最終建議將CE-FLAIR序列加用作常規(guī)腦MRI檢查，因為這兩個序列在檢測顱內(nèi)腫瘤時可能相互補(bǔ)充。

Boxerman等[13]對復(fù)發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者資料進(jìn)行分析，用FLAIR平掃及CE-FLAIR分別評估患者客觀緩解率和無進(jìn)展生存期，發(fā)現(xiàn)FLAIR可以比CE-T1WI更早識別病情進(jìn)展，但預(yù)測的總生存期沒有明顯差異。他們對FLAIR異常信號無法進(jìn)行定性評估，因為除了有可能是進(jìn)展的腫瘤外，其他如放療后改變、水腫、缺血性損傷、感染、癲癇發(fā)作和術(shù)后神經(jīng)膠質(zhì)增生等都可以延長T2時間[14]。很遺憾的是，他們并沒有進(jìn)行CE-FLAIR與CE-T1WI的比較。

1.2 腦轉(zhuǎn)移瘤 腦轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤最常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一[15]。任何腫瘤都可以轉(zhuǎn)移到大腦，最常見的是肺癌、乳腺癌、黑色素瘤和胃腸道癌癥[16-17]。MRI在檢測和監(jiān)測腦轉(zhuǎn)移中起著重要作用，CE-FLAIR序列在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病方面的臨床應(yīng)用也日益顯著[18]。有學(xué)者[19]通過對顱內(nèi)轉(zhuǎn)移患者的觀察發(fā)現(xiàn)：腦脊液信號被抑制后可以增加相鄰腦脊液病變與鄰近白質(zhì)病變之間的對比，通過改善對比度，可能對CE-FLAIR掃描序列和CE-T1WI掃描序列的診斷敏感性產(chǎn)生影響。而CE-FLAIR對腦膜轉(zhuǎn)移的敏感性最高，特別是當(dāng)病灶無水腫或<10 mm時能顯示更多病灶。

2 CE-FLAIR序列在腦部感染性疾病的應(yīng)用

2.1 腦膜炎 腦膜炎的診斷主要是通過病史、體格檢查和實驗室評估來確診。但部分有臨床癥狀和體征的病例常顯示腦脊液分析正?；蛴醒荡┐探砂Y無法獲取腦脊液，因此，通過影像分析提高腦膜炎早期診斷率具有較高的臨床意義。

Azad等[20]通過比較CE-FLAIR、與使用脂肪抑制(FS)、磁化轉(zhuǎn)移(MT)技術(shù)的CE-T1WI序列對感染性腦膜炎的早期診斷，得出：CE-FLAIR序列對腦膜炎的早期診斷明顯優(yōu)于其他序列，與常規(guī)序列相比，CE-FLAIR增強(qiáng)掃描序列更適合對腦膜炎的臨床嚴(yán)重程度進(jìn)行描述。因此其可作為常規(guī)磁共振成像的一部分。

Lee等[21]學(xué)者通過回顧性分析43例腦膜炎患者的資料，探究CE-FLAIR成像能否通過腦膜強(qiáng)化評分(LE)和腦脊液信號強(qiáng)度(CSF-SI)來預(yù)測腦膜炎的臨床嚴(yán)重程度。研究結(jié)果表明：CE-FLAIR的LE評分和CSF-SI比值、實驗室檢查結(jié)果和格拉斯哥昏迷評分(GCS)初始評分均與腦膜炎預(yù)后顯著相關(guān)。我們可以通過在CE-FLAIR成像上使用LE評分和CSF-SI比率來預(yù)測腦膜炎的臨床嚴(yán)重程度。

Mamourian等[22]在水模研究中發(fā)現(xiàn)，CE-FLAIR 顯示增強(qiáng)效應(yīng)的最低對比劑濃度僅為T1WI的1/4，但隨著對比劑濃度的增高，CE-FLAIR的顯示效果反而不如CE-T1WI。另有Armeen等[23]學(xué)者通過研究也證實，CE-FLAIR增強(qiáng)后信號強(qiáng)度與對比劑濃度在一定程度內(nèi)成正比，在較低濃度的對比劑情況下，CE-FLAIR增強(qiáng)序列對組織T1時間的縮短比T1WI序列更敏感，在對比劑濃度較高的情況下，CE-FLAIR序列對組織T2時間縮短效應(yīng)敏感，表現(xiàn)出負(fù)性強(qiáng)化。腦膜炎早期病變區(qū)血管充血、擴(kuò)張相對較輕，只有少量對比劑漏出，CE-FLAIR對低對比劑濃度敏感，可顯示CE-T1WI上未出現(xiàn)強(qiáng)化的病灶。通過抑制腦脊液信號、消除血管偽影，有利于辨別血流空隙并充分顯示出細(xì)微的病變[24]。Zhang等[25]發(fā)現(xiàn)CE-FLAIR圖像結(jié)合腦脊液TNF-α對診斷新生兒化膿性腦膜炎比單獨(dú)利用腦脊液檢測或FLAIR增強(qiáng)掃描具有更高的靈敏度和特異度，有助于提高新生兒化膿性腦膜炎的臨床診斷率。使用CE-FLAIR不僅可以反映出腦膜病變的增強(qiáng)形式和特征，而且可以更好地反映病變的程度和進(jìn)展。明確診斷化膿性腦膜炎早期的小病變，可以更好、更及時地評估疾病。

2.2 腦膿腫 Mishra等[26]的研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)LAIR圖像上囊腔的信號強(qiáng)度與囊液的總蛋白濃度顯著相關(guān)，其中FLAIR信號強(qiáng)度顯示受蛋白質(zhì)濃度和有效TE的影響。目前診斷腦膿腫的主要MRI序列是常規(guī)平掃加增強(qiáng)掃描、擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)和磁共振波譜(magnetic resonance spectroscopy，MRS)等腦功能成像。結(jié)合使用DWI和MRS來區(qū)分膿腫與其他病理過程大大提高了敏感度和特異度[27-28]。

CE-FLAIR增強(qiáng)掃描能否在腦膿腫的鑒別診斷或病原菌確定方面提供更多的信息還需要更多的數(shù)據(jù)去發(fā)現(xiàn)并證明。

2.3 其他炎性疾病 Pino-Lopez等[29]通過前瞻性研究探索脂肪抑制的FLAIR對比增強(qiáng)圖像上的軟腦膜異常強(qiáng)化對視神經(jīng)炎患者的診斷價值，提出視神經(jīng)炎患者在出現(xiàn)臨床癥狀之前可能出現(xiàn)軟腦膜炎癥。早前在多發(fā)性硬化癥患者中已報道了在FLAIR圖像上的腦膜邊緣可見對比增強(qiáng)，并被解釋為炎癥的生物標(biāo)記[30]。視神經(jīng)周圍的軟腦膜強(qiáng)化是診斷視神經(jīng)炎的新征象，可能反映了確診之前或伴隨的軟腦膜炎癥過程。因此，對于疑似視神經(jīng)炎患者加掃對比增強(qiáng)的脂肪抑制FLAIR圖像有助于疾病診斷。

Susac綜合征(Susac syndrome)是一種罕見的血管內(nèi)皮疾病，可表現(xiàn)為頭痛、自主神經(jīng)功能紊亂、認(rèn)知功能障礙等，極容易誤診[31]。通過觀察常規(guī)序列以及FLAIR增強(qiáng)掃描序列上各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病中軟腦膜強(qiáng)化情況，發(fā)現(xiàn)Susac綜合征患者觀察到軟腦膜強(qiáng)化的頻率更高，而該疾病臨床復(fù)發(fā)與軟腦膜強(qiáng)化、腦實質(zhì)內(nèi)病灶強(qiáng)化程度之間存在顯著相關(guān)性，當(dāng)懷疑存在Susac綜合征時，應(yīng)加掃FLAIR增強(qiáng)序列，有助于診斷和預(yù)測臨床復(fù)發(fā)[32]。

Zivadinov等[33]觀察多發(fā)性硬化患者3D-FLAIR序列增強(qiáng)掃描前后圖像，并利用減影技術(shù)，評估腦膜邊緣對比增強(qiáng)的程度，研究并提出，3D-FLAIR增強(qiáng)掃描是檢測多發(fā)性硬化患者軟腦膜異常強(qiáng)化的一種靈敏的方法。使用減影成像技術(shù)有助于避免假陽性病例，減少閱讀時間，提高了腦膜腦強(qiáng)化灶的檢測準(zhǔn)確性。

3 CE-FLAIR掃描在研究中存在的局限

盡管過去10年中對CE-FLAIR掃描序列在腦膜瘤、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤診斷方面進(jìn)行了大量研究并發(fā)現(xiàn)該序列非常有前景。但大家的研究都各自有一定的局限性：(1)絕大多數(shù)研究都是小樣本的回顧性研究，部分研究病例缺乏病理反饋。(2)數(shù)據(jù)的采集的不規(guī)范，采集影像數(shù)據(jù)的設(shè)備機(jī)型眾多、掃描參數(shù)各異、質(zhì)量控制不同，研究參與人員的選擇偏倚對實驗結(jié)果產(chǎn)生影響。(3)CE-FLAIR掃描采用的多是釓對比劑。有學(xué)者[34]使用不同的對比劑(釓布醇或Gd-DTPA)試圖研究不同對比劑對圖像觀察的影響。也有學(xué)者使用雙倍劑量對比劑在CE-FLAIR序列上評估小腦轉(zhuǎn)移病灶，試圖探索雙倍劑量對比劑時，CE-FLAIR成像是否對腦轉(zhuǎn)移具有診斷價值[35]。

4 展望

T2WI-FLAIR增強(qiáng)掃描作為顱腦常規(guī)MR增強(qiáng)掃描的補(bǔ)充序列，在顯示腦膜病變及顱內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶有較高的敏感性，隨著設(shè)備及采集方法的發(fā)展，CE-FLAIR的成像時間及圖像質(zhì)量得到了較大改善，目前CE-FLAIR頭顱檢查中的應(yīng)用相對局限，在腦梗死、腦外傷、糖尿病、癲癇等方面的應(yīng)用值得深入探討。此外，關(guān)于CE-FLAIR的參數(shù)優(yōu)化、低劑量對比劑的CE-FLAIR能否替代CE-FLAIR、或者是在何種情況下能替代也是值得探討的問題。