范志勇 吳 山

（廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

嶺南林氏正骨推拿流派是嶺南中醫(yī)學(xué)及正骨推拿學(xué)重要學(xué)術(shù)分支，由林應(yīng)強(qiáng)教授所創(chuàng)，后經(jīng)流派傳承人吳山教授不斷發(fā)揚(yáng)光大，目前已經(jīng)傳承4代。該學(xué)術(shù)底蘊(yùn)深厚，技術(shù)方法獨(dú)特，尤其是運(yùn)用手法治療脊柱及脊柱相關(guān)疾病有獨(dú)到之處，現(xiàn)將流派對(duì)脊源性類(lèi)冠心病綜合征的診治經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 重視脊源性類(lèi)冠心病綜合征的中西醫(yī)發(fā)病機(jī)制

1.1 脊源性類(lèi)冠心病綜合征概述 冠心病心絞痛及心律失常癥狀在臨床常見(jiàn)，多因心臟本身病變導(dǎo)致，但有部分患者經(jīng)過(guò)檢查并非由心臟因素所致，而是由于頸椎及（或）上胸椎關(guān)節(jié)紊亂、椎間盤(pán)突出或者周?chē)浗M織病變對(duì)周?chē)股窠?jīng)、交感神經(jīng)、血管、脊髓的壓迫刺激，從而引起類(lèi)似冠心病的胸悶、胸痛、頸背痛、氣短、心悸，甚至心律失常等癥狀，有稱(chēng)為“頸源性心絞痛”，也有稱(chēng)“胸椎源性心悸或胸痛”等，一般統(tǒng)稱(chēng)為“脊源性類(lèi)冠心病綜合征”［1-4］。臨床上這一類(lèi)患者出現(xiàn)心絞痛或者心律失常癥狀，采用硝酸甘油或者抗心律失常藥物治療時(shí)往往療效欠佳，而采用手法糾正“骨錯(cuò)縫、筋出槽”往往獲得滿(mǎn)意療效。

1.2 以中醫(yī)筋骨理論為根 中醫(yī)學(xué)沒(méi)有脊源性類(lèi)冠心病綜合征這一概念，臨床出現(xiàn)胸悶、胸痛、頸背痛、氣短、心悸等癥狀，可將其歸屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心悸”等范疇，從發(fā)病機(jī)制看多因骨關(guān)節(jié)錯(cuò)縫、椎間盤(pán)病變、頸部及胸背部肌群及韌帶相關(guān)病變所致，可歸屬中醫(yī)學(xué)“骨錯(cuò)縫、筋出槽”范疇。中醫(yī)筋傷學(xué)將頸部及胸背部的椎間盤(pán)、髓核、肌肉韌帶等軟組織均歸屬于“筋”的范疇，將頸部及胸背部的骨關(guān)節(jié)歸屬于“骨”的范疇?！端貑?wèn)·痿證》曰“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”，《靈樞·經(jīng)脈》云“骨為干，脈為營(yíng)，筋為剛，肉為墻，皮膚堅(jiān)而毛發(fā)長(zhǎng)，谷入于胃，脈道以通，血?dú)饽诵小薄＿@里表明氣血保持通暢需要通過(guò)“骨為干”維持人體的主干穩(wěn)定，即靜力性穩(wěn)定，“筋為剛，肉為墻”即指出筋肉附著于骨起到動(dòng)力性穩(wěn)定的效果，筋骨一起維護(hù)脊柱的穩(wěn)定平衡，任何一方出現(xiàn)失穩(wěn)容易導(dǎo)致筋骨失衡而發(fā)病。由既往頸性心絞痛動(dòng)物模型的構(gòu)建可知［5］，一種是通過(guò)破壞頸部肌群等“筋”的因素來(lái)造模，一種通過(guò)破壞骨關(guān)節(jié)、韌帶等骨與筋的因素來(lái)造模，通過(guò)傷筋或者傷骨造成頸椎力學(xué)失衡誘發(fā)頸性心絞痛動(dòng)物模型。根據(jù)流派經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，本病的發(fā)病最終在于脊柱筋骨失衡，如頸椎椎間盤(pán)突出所致本病的患者，由于髓核這一筋的因素破壞了脊柱內(nèi)外平衡，觸診時(shí)可觸及頸椎棘突的偏歪、頸部?jī)蓚?cè)軟組織張力不一，影像學(xué)提示頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)錯(cuò)縫等，這提示筋出槽導(dǎo)致骨錯(cuò)縫；如出現(xiàn)胸椎小關(guān)節(jié)紊亂，由于小關(guān)節(jié)這一骨的因素破壞脊柱內(nèi)外平衡，觸診時(shí)同樣可以觸及胸椎棘突偏歪、肋橫突關(guān)節(jié)紊亂、胸背部?jī)蓚?cè)軟組織肌張力不一，這提示骨錯(cuò)縫導(dǎo)致筋出槽。這些錯(cuò)縫關(guān)節(jié)、腫脹軟組織會(huì)刺激鄰近交感神經(jīng)，形成類(lèi)冠心病綜合征。流派創(chuàng)始人林應(yīng)強(qiáng)教授認(rèn)為本病的發(fā)病機(jī)制一定要重視中醫(yī)筋骨理論，透過(guò)癥狀等現(xiàn)象來(lái)分析本質(zhì)，脊源性類(lèi)冠心病綜合征雖然出現(xiàn)胸悶、胸痛、頸背痛、氣短、心悸等癥狀，但究其發(fā)病因素還是由于筋骨失衡所致。這為手法的筋骨評(píng)估、診治、驗(yàn)證奠定研究基礎(chǔ)。

1.3 現(xiàn)代神經(jīng)解剖學(xué)為用 1）從支配心臟的交感神經(jīng)分析［2，6-8］。頸椎橫突附近的頸上、中、下交感神經(jīng)節(jié)內(nèi)換神經(jīng)元后發(fā)出節(jié)后神經(jīng)纖維，最后加入心叢。胸心神經(jīng)來(lái)自第一胸椎至第四胸椎兩側(cè)的交感神經(jīng)節(jié)，最后加入心深叢?？梢?jiàn)頸、胸椎交感神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)纖維和心臟密切相關(guān)，可有效調(diào)節(jié)對(duì)心臟冠狀動(dòng)脈的舒縮，當(dāng)這些交感神經(jīng)受刺激時(shí)可能出現(xiàn)一系列冠心病的癥狀。2）從椎動(dòng)脈受壓機(jī)制分析。當(dāng)出現(xiàn)筋骨失衡，椎動(dòng)脈受壓，引起椎動(dòng)脈附近的交感神經(jīng)叢受刺激，使冠脈痙攣和心律失常。3）從神經(jīng)受壓機(jī)制分析。膈神經(jīng)支配胸膜、胸骨、心包等組織，當(dāng)C3～5關(guān)節(jié)紊亂時(shí)將壓迫頸3～5神經(jīng)前支組成的膈神經(jīng)，出現(xiàn)胸前區(qū)痛、緊縮感等。4）從脊髓受壓機(jī)制分析。多因?yàn)楣谴?、椎間盤(pán)突出、后縱韌帶骨化壓迫脊椎脊髓或脊髓血管，出現(xiàn)側(cè)角內(nèi)交感神經(jīng)細(xì)胞功能障礙而導(dǎo)致冠脈痙攣、供血不足。從以上神經(jīng)解剖學(xué)看其發(fā)病機(jī)制：一是由于頸椎或者胸椎小關(guān)節(jié)紊亂、肋骨小頭關(guān)節(jié)紊亂、肋橫突關(guān)節(jié)紊亂或骨質(zhì)增生等骨的因素所致；二是由于椎間盤(pán)髓核突出、滑膜嵌頓、頸椎或胸椎周?chē)浗M織張力過(guò)高導(dǎo)致，兩種均可以刺激脊神經(jīng)、交感神經(jīng)、脊髓及椎管內(nèi)外血管引起心臟臨床癥狀。

2 臨床重視筋骨評(píng)估規(guī)范化

作為嶺南林氏正骨推拿流派的代表性傳承人，吳山教授把“準(zhǔn)”作為流派的一大特色及文化，流派診治提倡“看得準(zhǔn)、摸得準(zhǔn)、治療準(zhǔn)、驗(yàn)證準(zhǔn)”，以此作為林氏正骨推拿流派的核心筋傷診療評(píng)估要素。其中精準(zhǔn)推拿手法施治是流派的核心。精準(zhǔn)正骨推拿的概念：在中醫(yī)學(xué)辨證論治原則的指導(dǎo)下，在整體觀(guān)的框架下，通過(guò)望診三要素、觸診三要素、治療五要素、驗(yàn)證七要素等，以筋骨作為辨證論治目標(biāo)進(jìn)行手法操作及組方，因人、因時(shí)、因地靈活運(yùn)用手法診治。對(duì)每位患者，每次就診時(shí)的筋骨辨證和用藥，都是個(gè)體化的方案。

2.1 望診三要素 除出現(xiàn)一系列心臟癥狀，流派總結(jié)本病望診三要素：體現(xiàn)在望頸椎及胸椎形態(tài)及動(dòng)態(tài)（即關(guān)節(jié)功能運(yùn)動(dòng)狀態(tài)）、相關(guān)影像學(xué)等相關(guān)資料、舌象等3方面。1）如望頸、胸部形態(tài)及動(dòng)態(tài)：部分患者頸背部肌肉出現(xiàn)局限性腫脹或隆起，頸椎及胸椎伸屈、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)出現(xiàn)功能障礙并出現(xiàn)癥狀加重。2）望相關(guān)影像學(xué)：頸椎X線(xiàn)片提示頸曲變直或略有反張，鉤椎關(guān)節(jié)不對(duì)稱(chēng)，齒突不居中，寰齒間隙左右不對(duì)稱(chēng)、寰樞間溝不對(duì)稱(chēng)。胸椎X線(xiàn)片提示胸椎小關(guān)節(jié)或者肋橫突關(guān)節(jié)紊亂。心電圖檢查提示正常心電圖或提示輕度缺血性改變、竇性心動(dòng)過(guò)緩，竇性心動(dòng)過(guò)速，可伴有房性、室性早搏等。3）望舌象：心虛膽怯出現(xiàn)苔薄白；心脾兩虛出現(xiàn)舌淡紅；陰虛火旺出現(xiàn)舌紅少津，苔薄黃或少苔；心陽(yáng)不振出現(xiàn)舌淡苔白；氣滯血瘀出現(xiàn)舌質(zhì)暗或有瘀斑；痰火擾心出現(xiàn)舌紅苔黃膩。

2.2 觸診三要素 流派總結(jié)觸診三要素，主要體現(xiàn)在：筋骨觸摸、專(zhuān)科特殊檢查、切脈三方面。1）筋骨觸摸：有沒(méi)有出現(xiàn)“突、陷、板、軟、痛”。觸診可以在相應(yīng)病變節(jié)段，如頸椎、胸椎小關(guān)節(jié)、棘突、橫突等處觸及明顯壓痛，按壓這些壓痛點(diǎn)過(guò)程中往往誘發(fā)或加重癥狀，同時(shí)觸及單個(gè)椎體或者多個(gè)椎體前后、側(cè)向、旋轉(zhuǎn)錯(cuò)縫。頸椎、胸椎兩側(cè)肌肉張力，一側(cè)板結(jié)而一側(cè)松軟等?；紓?cè)常有斜方肌、胸鎖乳突肌、斜角肌、肩胛提肌、菱形肌、豎脊肌等處壓痛，在肌肉緊張?zhí)幙捎|及腫塊和條索狀的改變。2）專(zhuān)科特殊檢查：頸椎病變所導(dǎo)致類(lèi)冠心病綜合征往往出現(xiàn)旋頸試驗(yàn)、壓頂叩頂試驗(yàn)、臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)等陽(yáng)性。3）切脈：心虛膽怯出現(xiàn)脈細(xì)略數(shù)或細(xì)弦；心脾兩虛出現(xiàn)脈細(xì)弱；陰虛火旺出現(xiàn)脈細(xì)數(shù)；心陽(yáng)不振出現(xiàn)脈虛弱或沉細(xì)無(wú)力；氣滯血瘀出現(xiàn)脈弦澀或結(jié)或代；痰火擾心出現(xiàn)脈弦滑。

2.3 強(qiáng)調(diào)鑒別診斷 本病最關(guān)鍵是和冠心病心絞痛、心力衰竭、心肌病、病毒性心肌炎、心肌梗死相鑒別［2，6，9-11］。以冠心病心絞痛為例：疼痛部位先胸骨后，向左肩、臂放射，疼痛性質(zhì)多為絞痛、壓榨痛，運(yùn)動(dòng)后典型心絞痛癥狀，頸胸椎活動(dòng)對(duì)其無(wú)明顯影響，心電圖多提示明顯異常，硝酸甘油治療有明顯效果，手法等保守治療往往無(wú)效或微效。脊源性類(lèi)冠心病綜合征在診斷上尚無(wú)統(tǒng)一的臨床標(biāo)準(zhǔn)，往往由于頸椎或者胸椎病變所誘發(fā)，心電圖提示缺血性改變不明顯，或輕度心律失常。通過(guò)筋骨觸摸在頸背部按壓時(shí)會(huì)出現(xiàn)誘發(fā)或加重癥狀，使用抗心絞痛或者抗心律失常的藥物治療常無(wú)效或療效不佳，而用手法或者其他保守治療糾正錯(cuò)縫關(guān)節(jié)或者痙攣肌肉后可以迅速緩解胸痛、心悸等癥狀［12-13］。從中醫(yī)學(xué)角度看冠心病心絞痛屬于“胸痹”范疇，常見(jiàn)心血瘀阻型、寒凝心脈型、痰濁內(nèi)阻型、心氣虛弱型、心腎陰虛型、心腎陽(yáng)虛型等證型，但是臨床一旦看到心痛徹背、背痛徹心、舌白、脈沉遲等癥狀的寒凝胸痹患者，一般需要馬上急救，不屬于手法治療范疇。脊源性類(lèi)冠心病綜合征雖然也可出現(xiàn)心虛膽怯、心脾兩虛、陰虛火旺、心陽(yáng)不振、氣滯血瘀、痰火擾心等各種證型，但臨床還是以氣滯血瘀多見(jiàn)：胸脅脹痛或者刺痛，胸悶不舒，頸痛、急躁易怒，心悸，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈弦澀為主。流派的吳山教授指出在充分筋骨評(píng)估的基礎(chǔ)上以明確診斷及鑒別診斷，有利于下一步手法的安全、規(guī)范操作。

3 手法操作標(biāo)準(zhǔn)化

經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐和總結(jié)，我們發(fā)現(xiàn)流派手法治療本病療效明顯［1，14］，根據(jù)筋骨評(píng)估的結(jié)果確立手法治療流程五要素：1）首先確立手法治療的目標(biāo)節(jié)段；2）確立治療體位；3）確立正骨推拿手法治療目標(biāo)節(jié)段關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的解剖界限；4）確定何種手法進(jìn)行組合（一般采用兩步法——理筋和正骨）施治；5）確立所選手法的力學(xué)特征。以?xún)刹椒ㄖ委熂乖葱灶?lèi)冠心病綜合征（以C2/3、T4/5節(jié)段）為例。具體步驟如下。1）確立手法治療的目標(biāo)節(jié)段：根據(jù)頸背及胸背部動(dòng)態(tài)（關(guān)節(jié)功能障礙）和觸診選擇手法操作的目標(biāo)節(jié)段為C2/3、T4/5節(jié)段。2）確立治療體位：根據(jù)病情選擇坐位、俯臥體位。3）確立正骨推拿手法、治療目標(biāo)、節(jié)段關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的解剖界限。4）手法采用先理筋后正骨，即第一步理筋（按揉法及彈撥法兩種理筋手法）在頸夾脊穴、心俞、厥陰俞、內(nèi)關(guān)穴位操作，一般2～4 min內(nèi)完成，第二步正骨：如出現(xiàn)頸椎伸屈功能障礙采用頸椎徒手拔伸手法；如出現(xiàn)頸椎旋轉(zhuǎn)功能障礙，采用微屈位提拉旋轉(zhuǎn)扳頸法（針對(duì)上頸段紊亂），采用頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法（針對(duì)中頸段紊亂），采用前屈位提拉旋轉(zhuǎn)扳頸法（針對(duì)下頸段紊亂）；如出現(xiàn)胸椎旋轉(zhuǎn)功能障礙采用坐位定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)推頂法；如出現(xiàn)胸椎伸屈功能障礙采用墊枕俯臥疊掌按壓法。5）確立所選手法的力學(xué)特征［下沉力、爆發(fā)力、快扳（壓）、緩扳（壓）］：爆發(fā)力沖擊之前，患者處于俯臥體位或者坐位旋轉(zhuǎn)體位時(shí)給予一定的下沉力（足夠預(yù)備加載力）進(jìn)行加壓，使目標(biāo)節(jié)段處于被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的極限位，為下一步小振幅快扳及緩扳技術(shù)奠定安全基礎(chǔ)。整個(gè)治療流程在3～5 min內(nèi)完成，患者往往迅速緩解胸悶、心痛、心悸等癥狀。

由于正骨推拿尤其是頸椎旋轉(zhuǎn)扳法操作過(guò)程中有一定風(fēng)險(xiǎn)，為確保推拿醫(yī)療質(zhì)量安全，操作前需要把握好禁忌證：其中外傷所致寰樞關(guān)節(jié)半脫位急性期（尤其是肌肉水腫期，嚴(yán)禁強(qiáng)行扳動(dòng)，咽喉部有炎癥必須先消炎鎮(zhèn)痛），椎體的腫瘤、結(jié)核，骨髓炎、頸動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈夾層、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、頸椎術(shù)后內(nèi)固定、嚴(yán)重頸部斑塊形成屬于手法禁忌證。

此外還需注意的是：治療嚴(yán)重的頸椎管狹窄和急性期頸椎椎間盤(pán)突出慎用患者，手法操作前應(yīng)該叮囑患者口中不能有異物（如有口香糖必須先吐出）。林氏頸椎扳法時(shí)患者以坐位及低頭狀態(tài)下進(jìn)行。如果仰頭操作，椎動(dòng)脈溝間隙會(huì)變得狹窄，在旋轉(zhuǎn)過(guò)程中可能造成椎動(dòng)脈碾壓形成血栓，應(yīng)避免誘發(fā)出現(xiàn)腦梗死。

4 治后驗(yàn)證規(guī)范化

流派長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們，治療后驗(yàn)證也很關(guān)鍵，因此制定了驗(yàn)證的七大流程：1）心悸、胸悶、胸痛、頸肩及胸背痛等主要癥狀有無(wú)明顯減輕或者消失。2）治療后頸項(xiàng)、胸背部或者全身出現(xiàn)微熱感或者微出汗。3）通過(guò)望診觀(guān)察患者外形：頸背部腫脹有無(wú)改善，通過(guò)望診動(dòng)態(tài)判斷頸椎及胸椎前屈、后伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)功能的恢復(fù)情況，注意做到治療前后對(duì)比、健側(cè)和患側(cè)對(duì)比。4）通過(guò)觸診檢查“突、陷、板、軟、痛”，觀(guān)察頸椎及胸椎棘突、橫突、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)是否已恢復(fù)到正常位置及各壓痛點(diǎn)是否減輕或者消失。5）通過(guò)觸診觀(guān)察頸部、胸背部?jī)蓚?cè)肌張力是否恢復(fù)到正?；蚪谡埩Γ⒁馇昂髮?duì)比；兩側(cè)軟組織如斜方肌、胸鎖乳突肌、斜角肌、肩胛提肌、菱形肌、豎脊肌等因肌肉緊張而形成的索條及壓痛點(diǎn)有沒(méi)有消失或者減輕；注意做到治療前后對(duì)比、健側(cè)和患側(cè)對(duì)比。6）專(zhuān)科特殊檢查情況：如旋頸試驗(yàn)、壓頂叩頂試驗(yàn)、臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)有沒(méi)有轉(zhuǎn)為陰性。7）量表的檢查：條件允許情況下進(jìn)行相關(guān)量表檢查，如檢查疼痛的VAS評(píng)分有沒(méi)有改善。

5 結(jié) 語(yǔ)

雖然手法治療脊源性類(lèi)冠心病綜合征療效很好，但有部分患者反復(fù)發(fā)作，治療時(shí)療效好，治療一停則癥狀反復(fù)，究其原因在于沒(méi)有堅(jiān)持頸、胸背部的功能鍛煉和忽視筋骨失養(yǎng)這一要素。引起疼痛反復(fù)的因素一是不通則痛，二是不榮則痛，如《正體類(lèi)要》序“且肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和，豈可純?nèi)问址?，而不求之脈理，審其虛實(shí)，以施補(bǔ)瀉哉”。這里提示治療筋傷病不可單純運(yùn)用手法，需要做到內(nèi)外合治，以求全面［15］。流派創(chuàng)始人林應(yīng)強(qiáng)教授強(qiáng)調(diào)在手法治療基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)辨證的結(jié)果對(duì)心虛膽怯患者采用安神定志丸；心脾兩虛患者采用歸脾湯；陰虛火旺患者采用黃連阿膠湯；心陽(yáng)不振患者采用桂枝甘草龍骨牡蠣湯；氣滯血瘀患者采用柴胡疏肝散+血府逐瘀湯；痰火擾心患者采用黃連溫膽湯，手法配合中藥及功能鍛煉會(huì)明顯減少本病復(fù)發(fā)。

雖然本病目前還沒(méi)有明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，但隨著近年推拿醫(yī)療規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的發(fā)展，流派在吳山教授的帶領(lǐng)下與時(shí)俱進(jìn)，制定相對(duì)完善的診療方案［16］，同時(shí)取得較好的療效和影響力，流派的診療方案也得到省內(nèi)外同行的大力推廣，并在海南省中醫(yī)院、山西長(zhǎng)治中醫(yī)研究院附屬醫(yī)院、梅州市中醫(yī)院、揭陽(yáng)市中醫(yī)院、云浮市中醫(yī)院等多家二甲及三甲醫(yī)院成立了流派傳承工作室以推廣嶺南林氏正骨推拿流派診治筋傷病經(jīng)驗(yàn)。